Norsk Forening for Allmennmedisin (NFA) mener at Arianson-utvalgets rapport «Med åpne kort» er et viktig initiativ i arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet i helsetjenesten. Utvalget som er bredt sammensatt har gjort grundig arbeid. NFA støtter i hovedsak anbefalingene fra utvalget, og vil i det videre komme med noen utdypende kommentarer.
Forekomst av uønskede hendelser i kommunale helse- og omsorgstjenester
Mens uønskede hendelser i helsetjenesten rammer en av ti pasienter i norske sykehus, er forekomsten i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ikke kjent. Utvalget legger til grunn at det skjer uønskede hendelser av ulik alvorlighetsgrad også der. NFA mener utvalget tegner et riktig bilde av situasjonen. Bakgrunnen for lite kunnskap på dette feltet skyldes trolig for dårlige meldings- og varslingsrutiner i den kommunale helse- og omsorgstjenesten samt en nesten fraværende oppmerksomhet på dette i det kommunale systemet. God styring og ledelse er viktig i pasientsikkerhetsarbeidet, NFA støtter derfor anbefalingen om å fokusere sterkere på å utdanne kvalifiserte ledere både i de kommunale helse- og omsorgstjenestene og helseforetakene. NFA støtter også forslaget om at plikten til å melde i fra om uønskede hendelser og varsle om alvorlige hendelser også skal gjelde for kommuner og ikke bare for spesialisthelsetjenesten. Dette fordrer imidlertid klare kriterier og systemer for melding. Melding av ‘unaturlig dødsfall’ er i dag et eksempel på et meldesystem som ikke fungerer godt i kommunene– både på grunn av uklarheter rundt hva som faller inn under kategorien «unaturlig» og fordi hensikten med å melde hendelsene utover avklaring om det er kriminell handling som kan ligge bak er uklar.
Senter for Kvalitet i Legekontor (SKIL)
Pasientsikkerhetsarbeid hører naturlig innunder andre kvalitetshevende tiltak. Det nyopprettede Senter for Kvalitet I Legekontor (SKIL) kan bli en viktig aktør når det gjelder kvalitetshevende tiltak på legekontorene i primærhelsetjenesten – og være med og sette standarder for helsetjenesten. Dette fordrer videre finansiering.
Fokus på de mest alvorlige hendelsene
For fagfolk er det en erkjennelse at det ikke er mulig å unngå absolutt alle uønskede hendelser. Det er viktig å kommunisere dette ærlig og tydelig til offentligheten. Vi mener at det er viktig at også pasientombudene bør ha god innsikt i hvor i det medisinske landskapet komplikasjoner er vanlige. Etablering av en sanksjonsfri meldeordning i tillegg til varslingsordningen til Helsetilsynet, fremstår i hovedsak som et godt initiativ og vil trolig fremme en mer aktiv meldingskultur. Meldeordningen angir at pasientskader som kan regnes innenfor ‘normal påregnelig risiko’ ikke skal meldes - med unntak av sjeldne komplikasjoner. Hvilke hendelser som er utslag for ‘påregnelig risiko’ kan i noen tilfeller være svært vanskelig å vurdere. NFA er av den oppfatning av både meldeordningen og tilsynet bør ha fokus på de mest alvorlige uønskede hendelsene inkludert ‘nesten-ulykker’.
Oppfølging av helsepersonell – behov for kulturendring
I løpet av en lang yrkeskarriere vil alle leger oppleve uønskede hendelser av mer eller mindre alvorlig grad. Likevel er det mange leger som begår fatale feil som sliter med skyldfølelse og skam i lang tid etterpå. Dette er noe det snakkes lite om – her er det behov for en kulturendring. Det er viktig å stimulere til pasientsikkerhetsarbeid internt i sykehusavdelingene, dette skjer best gjennom etablering av gode og trygge læringsmiljø. Åpenhet og dialog rundt uønskede hendelser er viktig for å etablere en god avviks og meldingskultur. Defensiv medisin og mindre åpenhet om egne feil kan bli resultatet hvis sanksjoner vektlegges i for stor grad. Som ledd i dette arbeidet bør det også etableres gode systemer for rutinemessig oppfølging av helsepersonell i situasjoner der de er involvert i uønskede hendelser. Dette bør også i større grad bli et tema i profesjonsutdannelsene hvis man ønsker å endre holdninger/kultur i profesjonene. Dette er i stor grad et ledelsesansvar.
Utvalget understreker betydningen av å si «jeg beklager» til pasienter som opplever uønskede hendelser. Det er i denne sammenheng viktig å understreke at for en del uønskede hendelser der legen ikke har gjort påviselig feil (for eksempel ved påregnelig komplikasjon med alvorlig utfall) kan dette oppleves som å ta på seg skylden for noe som man ikke kunne gjort annerledes. Pasienter og pårørende kan ofte likevel ha behov for ‘å plassere skyld’, her er det viktig med åpen og ærlig kommunikasjon der man uttrykker tilstrekkelig empati og støtte, men uten å støtte opp om en urimelig ‘skyldfordeling’. NFA er enig i utvalgets konklusjon om at en god håndtering i første fase der man stiller med ‘åpne kort’ er bra for alle, gjør hendelsen lettere og bære, og trolig mindre ressurskrevende for alle – samlet sett. NFA støtter derfor forslaget om å lovfeste at virksomheter i helse- og omsorgstjenesten skal tilby pasienter/ brukere/pårørende møter når det har skjedd alvorlige hendelser. NFA anser det som viktig at samtalen gjennomføres så raskt som mulig, men ønsker å påpeke at i uklare tilfeller kan ta lenger tid enn 1 døgn å få tilstrekkelig oversikt.
I hvilken grad pasienter/brukere/pårørende på egen hånd bør få rett til å melde fra om uønskede hendelser og varsle om alvorlige hendelser til det samme meldingssystemet, er vi mer usikker på om er en god løsning. Det bør i så fall være forbeholdt de aller mest alvorlige hendelsene. Kanskje er det viktigere å arbeide for at eksisterende ordninger som klage til helsetilsynet og pasient- og brukerombudsordningen gjøres bedre kjent.
«Havari kommisjon» – ikke ønskelig
Helseministeren har tidligere uttalt at en ny undersøkelseskommisjon skulle opprettes uavhengig av utvalgets arbeid. Dette var bakgrunnen for at Syse, den første lederen i utvalget trakk seg fra oppgaven. NFA registrer at flertallet i nåværende utvalg med leder Arianson nå råder Høie til å satse på å videreutvikle de eksisterende ordningene, fremfor å opprette et nytt permanent organisasjonsledd. Slik vi ser det er dette en anbefaling som er verdt å lytte til. NFA støtter en regionalisering av tilsynsenhetene.
Med vennlig hilsen
Petter Brelin Bente Prytz Mjølstad
Leder Styremedlem