NFA mener at utvalgets utredning gir en god beskrivelse av akuttberedskapen utenfor sykehus og at tiltakene som presenteres i hovedsak er i tråd med Legeforeningens synspunkter. NFA synes det er svært positivt at utvalget fokuserer på økt kvalitet i legevaktstjenesten. Vi vil i dette høringssvaret begrense oss til å kommentere den delen av helsetjenesten som vi er en del av og vil derfor komme med noen kommentarer til innholdet i kapittel 10.
10 Øyeblikkelig-hjelp tilbudet i kommunene
10.1 Dagens organisering, ledelse og styring
NFA er enig i at primærhelsetjenesten er preget av organisatorisk fragmentering. Tjenestene er ofte organisert i små og fysisk adskilte selvstendige enheter uten felles faglig ledelse, dette er spesielt et problem i større kommuner. NFA mener at dette kan avhjelpes ved styrking av fastlegekontorene, etablering av større fastlegekontorer og samlokalisering med andre tjenester i samme sektor.
10.2 Portvaktfunksjon og betydning for samlet ressursbruk
Utvalget viser til en undersøkelse som kan tyde på at KAD og økt akuttpoliklinisk tilbud i sykehus kan føre til færre sykehusinnleggelser.
NFA mener det både trenges mer data/forskning på dette området og at dagens KAD tilbud er for forskjellig med stor variasjon i hva tilbudet inneholder til at man kan trekke noen endelige slutninger. NFA mener det fortsatt er uavklart hvilke pasientgrupper som har nytte av KAD enhet, og viser til Riksrevisjonens rapport som sier at KAD tilbudet ikke brukes på en måte og i et omfang som er i tråd med opprinnelige intensjoner. KAD tilbudet må utvikles før det kan bli et reelt tilbud.
10.3 Større helhet og interkommunalt samarbeid
Utvalget skriver: ”Flere kommuner utvikler nye løsninger ved at flere tjenester organiseres sammen med felles personellressurser. I mange kommunale ø-hjelp døgntilbud (ØHD) brukes legevaktlege som felles legeressurs, og planlagt legevisitt organiseres i tillegg til at legevaktlege tilkalles ved behov.”
NFA mener organisering av kommunens tjenester må tilpasses lokale forhold. NFA vil påpeke at legevakten ikke bør brukes til planlagt oppfølgning av pasienter som er innlagt i KAD dersom stabilitet og kompetanse ikke er sikret, vi (viser til NFAs rapport: Medisinsk veileder for kommunale døgnplasser (KAD)
10.4 Øhj og fastlegens rolle i det akuttmedisinske arbeidet
Utvalget påpeker:
”For den enkelte allmennlege vil hyppigheten av alvorlige tilstander ofte være for liten til å kunne håndtere de mest kritiske situasjonene forsvarlig”
NFA er enig i at allmennlegen ikke kan forventes å håndtere de mest kritiske situasjoner like tilfredsstillende som spesialutdannet anestesi/traumelege, men det er vist i flere sammenhenger at allmennlegen er en viktig ressurs sammen med ambulansepersonell eller annet helsepersonell spesielt der det er lang transportvei til sykehus.
10.5 Fastlegene i akuttmedisinsk arbeid på dagtid
NFA er enig i at fastlegene på dagtid er en viktig ressurs i håndtering av øyeblikk hjelp håndtering. For lav tilgjengelighet på dagtid vil føre til at flere pasienter oppsøker legevakt, dette fører til uheldig press på legevakt og sannsynligvis føre til dårligere medisinsk oppfølgning av den enkelte pasient. Lege/legekontor som kjenner pasienten og familien har i mange tilfeller bedre forutsetninger for å gi riktig behandling, f.eks. mer helhetlig tilnærming og mer mulighet til å følge sykdom tett/ta tilbake på kontroll (noe som bidrar til blant annet lavere antibiotika forskrivning). NFA er enig med utvalget i at kveldsåpne fastlegekontor sannsynligvis vil føre til en uønsket forskyvning av pasientsøkning fra dag til ettermiddag og fraråder at man bruker dette virkemiddelet for å forsøke å avlaste legevakt.
10.6 Legevakttjenesten
«Den kommunale legevaktordningen er en allmennmedisinsk virksomhet som skal sikre at alle som oppholder seg i kommunen, kan få nødvendig helsehjelp. Ordningen skal hele døgnet vurdere henvendelser om øyeblikkelig hjelp og foreta nødvendig oppfølging. Ordningen er et tillegg til fastlegens tilbud om øyeblikkelig hjelp til innbyggerne på sin liste innenfor fastlegekontorets åpningstid. Legevakt er ikke en utvidelse av fastlegens virksomhet til kveldstid”
NFA er enig i at Norge totalt sett har et godt organisert døgnbasert ØH-tilbud, men at legevakten i for stor grad brukes til helseproblemer som bedre kunne vært løst hos fastlege på dagtid.
10.6.3 Prioritering i legevakt
NFA er enig i at det er viktig at legevakten har gode rutiner for riktig prioritering. For å få dette til er det viktig med god ledelse av legevakten og god kompetanse både hos legevaktslegene og hos andre som prioriterer pasientene.
10.6.4 Rekruttering og bemanning
NFA deler utvalgets bekymring for at andel fastleger som deltar i legevakt er synkende.
NFA mener at årsakene til dette må håndteres for at andelen skal øke. NFA mener hovedårsakene er dårlige rammevilkår, mangelfull organisering/kvalitet og ledelse, mangelfull medisinsk informasjon om pasientene slik at beslutninger må gjøres på svakt grunnlag, og at fastlegene har stor totalarbeidsbelasting også uten legevakt.
10.6.5 Ledelse, kvalitet og kompetanse
NFA er enig i at faglig ledelse, fagutvikling og kompetanse på legevakt på styrkes. Vi vil særlig peke på behovet for systematisk læring av praksis for alle medarbeiderne i legevakten. Forbedringsarbeid basert på målte resultater må bli en del av driften og en del av legevaktsoverlegens ansvarsområde. Dette krever avsatt tid og ekstra ressurser. Legeforeningen har i rapporten "En legevakt for alle, men ikke for alt" 2015 gitt konkrete forslag til temaer, kvalitetsindikatorer og metoder.
10.6.7 Pasienterfaringer
NFA mener det er positivt at Norge kommer godt ut i Commonwealth Funds årlige internasjonale undersøkelser av helsesystemer. Samtidig er det et faktum at det mangler systematisk innsamling av pasienterfaringer i legevaktene.
10.10 Utvalgets forslag
10.10.1 En mer helhetlig akuttmedisinsk tjeneste i kommunene
NFA er enig i at det er behov økt samarbeid innad i kommunen mellom fastlege og hjemmetjenesten. NFA er enig i at hjemmesykepleien oftere burde fungere som fastlegen og legevaktens forlengede arm. Det krever at sykepleiekompetansen i tjenesten styrkes. Det fordrer også at kommunene ser legetjenesten og pleie og omsorgstjenesten samlet og ikke som to ulike ”siloer”. NFA er enig i at hjemmesykepleie og lege bør kobles nærmere sammen, og at tettere kobling mellom fastlegen og hjemmesykepleien er like viktig som kobling mellom hjemmesykepleien og legevaktslegen. NFA mener dessuten at nytten av fast organiserte tverrfaglige ØH-team ikke er sannsynliggjort. Ad-hoc samarbeid mellom hjelpepersonell på legevakt, evt hjemmesykepleie og henholdsvis legevaktslege eller fastlege når øh-behov oppstår er en bedre og mer effektiv organisering. Faste ø.h team ansees ikke hensiktsmessig. Utvikling av samarbeidsrutiner mellom legevakt, fastlegekontor, og hjemmesykepleie, KAD, krisesentra, barnevernvakt osv. vurderes av NFA som nødvendig og sentralt.
10.10.2 Styring og ledelse
NFA mener kommunelegens rolle må klarere defineres og styrkes. I tillegg til samfunnsmedisinske oppgaver må kommuneoverlegen delta i planlegging og ledelse av legetjenesten i kommunen. Kommunene bør ha et planverk for legetjenestene der legevakt og beredskap er en viktig del.
10.10.3 Vurdering av legevakttjenesten
Nasjonalt krav til maksimal reisetid for innbyggerne
NFA deler utvalgets bekymring for at økt reisetid reduserer alle typer kontakt med legevakten, også rød respons. NFA er positiv til reisekrav for majoriteten av befolkningen, men er bekymret for at absolutte reisekrav kan svekke kvaliteten på legetjenesten i distriktskommuner og mener lokale tilpasninger må være mulig.
NFA gjør oppmerksom på at kravene om reisetid må ses i sammenheng med kompetansekravene for leger i legevakt i Akuttmedisinforskriften som trådte i kraft i 2015. Kompetansekravene i Akuttmedisinforskriften er allerede utfordrende for en del småkommuner og distriktskommuner. Hvis de innføres, vil reisetidskravene føre til at en del kommuner vil måtte tre ut av interkommunalt legevaktsamarbeid fordi disse kommunenes beliggenhet medfører for lang reisetid til sentraliserte legevakter. For noen av disse kommunene kan det bli umulig å oppfylle kompetansekravene uten vesentlig styrking av legetjenesten. En slik styrking med kun vaktberedskap som motivasjon vil gi lite attraktive stillinger med lite oppgaver på dagtid, det er neppe realistisk at man vil kunne besette slike stillinger med vaktkompetente leger. NFA mener derfor at det må utredes om reisetidskravet skal kunne fravikes i unntakstilfeller eller om små kommuner som må tre ut av legevaktsamarbeid på grunn av reisetidskravet, kan ha behov for egne tilskudd for å sikre en stabil fastlegetjeneste på grunn av den økte vaktbelastningen dette vil medføre.
Krav om mindre legevaktsdistrikt vil øke vaktbelastning på den enkelte fastlege i distriktene, noe man vet hemmer rekruttering og stabilisering av fastlegetjenesten og vil føre til økt vikarbruk. Stabile fastleger med spesialistutdanning i allmennmedisin er den viktigste ressursen for god helsetjeneste i kommunen. Kontinuitet og høyt faglig nivå i oppfølgningen av pasienter med sammensatte og kroniske lidelser medfører færre akutte forverringer med behov for rød respons for denne pasientgruppen som er relativt stor og står for en betydelig andel av henvendelsene til legevakt. Ved lang reisetid burde som ovenfor forslått hjemmetjenesten fungere som legevaktslegens forlengede arm, en kompetent sykepleier i hjemmetjenesten foretar et hjemmebesøk og gir legevaktslegen nødvendig medisinsk informasjon pr telefon slik at legevaktslegen bedre kan avgjøre om pas skal sendes til legevakten eller få time hos fastlegen neste dag.
Økt tilgjengelighet hos fastlege
NFA er enig i at god tilgjengelighet hos fastlegen er svært viktig for pasientene skal få best mulig helsetjener og for at legevaktstjenesten skal være bærekraftig. NFA er enig i at det burde være mulig for legevakten å bestille time hos fastlegen neste dag når helseproblemet ikke haster. NFA anbefaler at fastlegekontorene årlig får tilbakemelding fra kommunen om hvor mange konsultasjoner kontorets listepasienter har hatt på legevakten på hverdager (konsultasjoner per 1000 pas hver måned) og at tilgjengelighet er et tema på AU og SU.
Fast lønn
Utvalgets syn er at fastlønn kan stimulere til at legevakttjenesten i større grad prioriterer pasientene med størst behov og at fastlønn på lengre sikt må bli hovedavlønning på legevakt.
NFA er enig i dette.
Krav til sykebesøk og utrykninger fra legevakt
NFA er enig i at høy kompetanse i akutte situasjoner sannsynligvis vil medføre mindre samlet ressursbruk for samfunnet. NFA mener det også er viktig å fokusere på AMK - leddet før legen. Riktig kompetanse på AMK er avgjørende for at legen skal få god nok informasjon til å avgjøre om legen skal rykke ut på rød respons.
Med vennlig hilsen
Petter Brelin
Leder