Høring – nye nasjonale kvalitetsindikatorer (NKI) for fastlegeordningen 26.5.20

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Helsedirektoratet i oppdrag å utrede mulige nye nasjonale kvalitetsindikatorer (NKI) for fastlegeordningen.  
 
NFA vil først berømme prosjekt allmennlegedata for å ha funnet frem til nyttige og gode statistikkdata for fastlegetjenesten. Dataene viser nyttig informasjon om aktivitet på utvalgte områder på nasjonalt- og fylkesnivå (samt fra noen kommuner). Dette er data som vil være nyttig også i det videre arbeidet med oppfølging av Handlingsplanen. Norsk forening for allmennmedisin (NFA) har mange innspill til nye data det vil være nyttig å ha kunnskap om i tiden som kommer, f.eks hvor mange av fastlegelistene er betjent av vikarer, hvor lenge har fastlegen hatt samme pasientliste osv. Statistikken i allmennlegedata angis å ikke være kvalitative, men vi vet også at f.eks. kontinuitet er nært knyttet til kvalitet.  Det planlegges videre lansering av data som viser pasientforløp på tvers av primær- og spesialisthelsetjenesten. NFA mener at disse dataene kan inkluderes om ledd i Nasjonale Kvalitetsindikatorer. Dette er betydelig mer nyttige data enn de foreslåtte to nye kvalitetsindikatorer (NKI).  
 
NFA er godt kjent med arbeidet som har vært gjort og fortsatt gjøres i NKI. Både vi og Helsedirektoratet er klar over de begrensningene som ligger i registrene som foreligger for allmennlegetjenesten i Norge. Publisering av de to indikatorene som er fremsatt nå vil vise en aktivitet begrenset med en rekke vesentlige faktorer. Begrensningene er så store at tallmaterialet som fremkommer i realiteten vil være ubrukelige. 
Den ene indikatoren fordrer bruk av et digitalt verktøy som de fleste fastleger ikke vil bruke,  
fordi det er dårlig,  
ikke integrert,  
lager problemer for eget datasystem,  
er tungvint,  
ikke er kompatibelt med skyløsninger eller webbaserte EPJ-program 
krever egen database og backupløsning 
fører til at man ikke installerer det eller avinstallerer  
Det er vanskelig for oss å forstå at et så godt system som NKI er villig til å overse slike vesentlige element i sin iver etter å kunne publisere indikatorer.  
 
De to første NKI skal etter planen publiseres 25.juni og skal måle fastlegers oppfølging av pasienter med diabetes type 2 sett opp mot Nasjonale retningslinjer for diabetes. Helsedirektoratet ønsker i første omgang innspill til på disse to nye indikatorene.  
 
Vi vil igjen gjøre oppmerksom på problemet med personvern og identifikasjon, dersom det publiseres data ned på kommunenivå. Denne innvendingen antas godt kjent.  
 
NFA mener at de foreslåtte indikatorene ikke viser noe om kvalitet, men om prosess.  
 
Pasientene har selv ansvar for egen helse, det er ikke fastlegens ansvar å oppsøke eller innkalle disse dersom de selv ikke ønsker oppfølging. Pasientene skal ha mulighet til å gjøre et informert valg om egen oppfølging. Fastlegen har heller ikke mulighet til å kontrollere noen mot deres vilje. Hvis kvalitet skal måles ut fra antall diabetes-skjema innsendt betinger det at pasienten møter til kontroll. Vi vil i tillegg til alle våre andre betenkeligheter med disse indikatorene bemerke at hvis det fastlegens kvalitet på arbeidet som skal måles med dette må nevneren være de pasienter som ønsker oppfølging og som møter til oppsatte timer.  
 
 
 
 
DIABETES 2 – ÅRSKONTROLL HOS FASTLEGE 
 
NFA har hatt mange innspill til denne indikatoren tidligere. Vi er fortsatt sterkt uenig i at dette er en god indikator for å måle kvalitet på diabetesbehandling. Indikatoren tar mål av seg å angi hvor mange diabetes type 2 pasienter som har hatt årskontroll hos fastlege ved å måle hvor mange innsendte NOKLUS-årskontroll diabetesskjema som er sendt inn. Dette har mange feilkilder:  
 
For at NOKLUS skjema skal kunne sendes inn må pasienten samtykke. Det blir utført tilsvarende kontroller uten at NOKLUS skjema sendes inn og registres.  
Antallet innsendte skjema regnes ut fra bruk av takst 109 a eller b. Når det er lav bruk av taksten kan det også skyldes at noen leger ikke bruker taksen selv om de sender inn skjema eller gjennomfører tilsvarende kontroll.  
 
Vi tror ikke den fylkesvise store forskjellen sier noe om kvaliteten på ivaretagelse av diabetespasienter, men er et uttrykk for hvor implementert bruken av NOKLUS skjema er.  
 
Andelen diabetes type 2 pasienter hentes ut fra KPR data og alle pasienter som har fått registrert en T90 diagnose vil dermed være inkludert. Mange pasienter har en svært velregulert diabetes og en god andel pasienter oppnår også så god blodsukkerkontroll ved intervensjon (kost og mosjon) at de ikke lenger vil kvalifisere til diagnosen. Dette betyr at det vil være en falsk høy andel diabetespasienter. Legen vil alltid gjøre en nytteverdi av om det er hensiktsmessig å gjennomføre en årskontroll. Nevneren i antall med DM II er svært høy, 206 889 pasienter angis å ha diabetes (kan være korrekt dersom man antar at det ikke finnes noen uoppdagede) 
Journalsystemene er i varierende grad tilrettelagt for integrert bruk av NOKLUS-skjema. Inntil dette er integrert i alle journalløsninger bør ikke denne indikatoren benyttes som mål på kvalitet av diabetesoppfølging.  
 
I den Nasjonale faglige retningslinjen for diabetes (https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes) anbefales det at fastlegen gjennomfører en utvidet årlig kontroll. Det anbefales «bruk av strukturert elektronisk diabetesskjema eller journalmal (vår uthevning) for å sikre at alle elementene som skal inngå i den årlige kontrollen blir gjennomført. NOKLUS diabetesskjema er eksempel på et slik skjema (vår uthevning)». Det kan derfor ikke måles annet enn hvor mange som benytter NOKLUS skjema ved å utgi dette som en NKI, det sier ikke noe reelt om kvaliteten.  
 
Til pkt 15 «andre måltall» vil dette kun vise hvor mange som starter å sende inn NOKLUS skjema, og ikke vise noe om antall nye pasienter på en liste.  
 
Den foreslåtte indikatoren har alt for mange feilkilder til å kunne angi noe om sprik mellom retningslinjer og praksis slik den tar mål av seg å gjøre.  
 
Det er mange gode grunner til å implementere bruk av NOKLUS diabetesskjema, men vi anbefaler ikke at man benytter en nasjonal kvalitetsindikator for å oppnå dette. Det må informeres på andre måter.  
 
 
 
NFA mener fortsatt at denne indikatoren ikke kan brukes til å si noe om hvor godt pasienter med diabetes type 2 følges opp av fastlegen.  
 
 
 
 
DIABETES 2 – FASTLEGENS KONTROLL AV NYREFUNKSJON  
(måling av U-AKR) 
 
Indikatoren skal angi hvor stor andel av hjemmeboende pasienter over 18 år med diabetes 2 som har fått målt urin-kreatinin-ratio (U-AKR) ved urinundersøkelse hos fastlegen i løpet av ett år. Dette er også en indikator hvor man tar mål av seg å si noe om kvalitet ut fra takstbruk. NFA mener fortsatt at denne har så store feilkilder at den ikke er nyttig som en kvalitetsindikator:  
 
Høringsnotatet problematiserer ulik praksis ved måling av U-AKR. Der hvor legen sender prøven videre til analyse på et laboratorium blir det ikke satt takst. Hvor mange dette gjelder er ukjent. NFA tror dette er en stor andel av prøvene.  
Det er også her en betydelig feilkilde i at fastlegene ikke takster for målingen selv om den er utført. Dataene burde ta vært hentet ut fra pasientjournalen og ikke ut fra takstbruk.  
Hvis dette skal være en kvalitetsindikator må den reelt angi hvor mange pasienter som får målt U-AKR. Hvorvidt det takstes for det eller ikke, er ikke en kvalitetsindikator. Det er ikke angitt som et kvalitetsmål at disse analysene skal utføres på legekontoret.  
 
Mange diabetespasienter har kontroller på diabetespoliklinikker i spesialisthelsetjenesten, dette er også anbefalt i de Nasjonale faglige retningslinjene for diabetes for pasienter med dårlig regulert diabetes: «Selv om oppfølging og behandling av pasienter med diabetes type 2 foregår som hovedregel hos fastlegen, er det viktig med god samhandling med spesialisthelsetjenesten for diabetes type 2-pasienter med dårlig blodglukosekontroll eller kompliserende tilleggs-sykdom. Disse bør henvises til det tverrfaglige kompetanseteamet (ofte referert til som 'diabetesteam') i spesialisthelsetjenesten, jf. Prioriteringsveilederen i Endokrinologi og endokrinkirurgi.» 
Det vil da f.eks ved normal U-AKR ved poliklinisk konsultasjon ikke være et kvalitetsmål at fastlegen skal gjenta denne undersøkelsen. Andelen diabetespasienter som får utført U-AKR-måling bør finnes på andre måter enn ved å telle antall ganger taksten er brukt.  
Andelen diabetes type 2 pasienter hentes ut fra KPR data og alle pasienter som har fått registrert en T90 diagnose vil dermed være inkludert. Mange pasienter har en svært velregulert diabetes og en god andel pasienter oppnår også så god blodsukkerkontroll ved intervensjon (kost og mosjon) at de ikke lenger vil kvalifisere til diagnosen. Dette betyr at det vil være en falsk høy andel og legen vil alltid gjøre en nytteverdi av om det er hensiktsmessig å gjennomføre en årskontroll. Nevneren i antall med DM II er svært høy, 206 889 pasienter angis å ha diabetes.  
 
Handlingsplanen for allmennlegetjenesten omtaler kvalitetsindikatorer under tiltak 12: «Det må utarbeides relevante og valide nasjonale kvalitetsindikatorer. Dette skal Helsedirektoratet gjøre i samarbeid med kommunene, fagmiljøene og praksis. Tiltaket må også ses i sammenheng med allerede pågående arbeid med utvikling av indikatorer basert på allmennlegedata.» Vi mener at disse to forslagene ikke er relevante eller valide.  
 
  
 
Med vennlig hilsen  
Marte Kvittum Tangen  
leder NFA