Høring - Organisering og drift av tverrfaglige smerteklinikker

Helsedirektoratet har på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet vurdert behovet for å utarbeide nasjonale faglige retningslinjer for behandling og oppfølging av kroniske smertepasienter. Dette er senere gjentatt ved at direktoratet har fått i oppdrag å «vurdere tiltak for å styrke utredning og behandling av pasienter med langvarig smerte». Helsedirektoratet har vurdert at det ikke er aktuelt for myndighetene å utgi faglige retningslinjer for behandling av kroniske smertetilstander, men konsentrere utredningen om organisatoriske forhold og generelle prinsipper for drift av tverrfaglige smerteklinikker.

Langvarige smerter er et utbredt helseproblem som rammer en stor del av befolkningen. Behandling og oppfølging av langvarige og sammensatte smertetilstander er en stor utfordring i allmennpraksis. Som arbeidsgruppen påpeker, håndteres det aller meste av denne problematikken i primærhelsetjenesten, og 30 % av konsultasjonene i norsk allmennpraksis er smerte-relatert.

Fastlegen har kompetanse til å håndtere de fleste pasienter, mens noen må henvises videre til spesialisthelsetjenesten for utredning og behandling. Allmennmedisin bygger på en biopsykososial tilnærmingsmodell, også i forhold til smertepasientene. Det har vært en utfordring å få sammensatte smertetilstander fornuftig evaluert og behandlet i den organspesifikke spesialisthelsetjenesten. Det har vært et paradoks at denne gruppen lidelser, kroniske non-maligne smertetilstander, som for staten utgjør den største enkeltutgift på sykemeldings og trygdebudsjetter, fram til nå har vært tildelt så få ressurser for 2- linje evaluering og behandling i helseforetakene. De regionale smertesentre har for liten kapasitet og lav turnover. De lokale smerteklinikker har varierende faglig standarder og preferanser. Generelt har disse spesialistene vært lite tilgjengelig for primærhelsetjenesten. 

Helsedirektoratets ønske om en satsing og utbygging av tverrfaglige smerteklinikker i alle helseforetak, og som skal ha, lik allmennmedisin, en biopsykososial tilnærming, er således  helt i tråd med ønsker og behov hos  allmennlegene. Satsingen ønskes ubetinget velkommen, og dokumentet arbeidsgruppen representerer tiltredes i hovedsak.

Norsk forening for allmennmedisin (NFA) ønsker dog å påpeke enkelte punkter i dokumentet som Helsedirektoratet bør vurdere:

Vedrørende kapittel 4: HVILKE PASIENTER BØR UTREDES OG BEHANDLES VED EN TVERRFAGLIG SMERTEKLINIKK?

Disse kriteriene er nødvendige, men ikke fyllestgjørende. Hos en del kroniske smertepasienter vil i realiteten punkt 1-3 ikke være oppfylt, men det er like fullt behov fra fastlegens side for evaluering og støtte fra spesialisthelsetjenesten for videre håndtering av pasienten. Behovet for støtte til avslutning av videre organspesifikk utredning, og reorientering mot aksept og tilpasning bør i seg selv kvalifisere for prioritert helsehjelp, og er erfaringsmessig ofte helt nødvendig.

Det er videre nevnt spesifikt to hovedgrupper henviste pasienter som ikke kan gis rett til prioritert helsehjelp, hvor vi stiller spørsmålstegn ved egnetheten til kulepunktet; -Pasienter som har uttalte negative individuelle prognostiske faktorer som gjør det lite sannsynlig at smerteklinikkene kan oppnå noe mer enn det primærhelsetjenesten kan tilby. Det vil i mange tilfeller være vanskelig for fastlege og pasient å vurdere de individuelle prognostiske faktorene forut for en grundig utredning ved en smerteklinikk.

NFA mener formuleringen «må ha vist nødvendig ansvar» er uheldig. Fastleger viser normalt sett nødvendig ansvar. Fastlegen har per definisjon langsiktig ansvar. Fastlegen har gjennom forskrift ansvar for pasienten før – for så vidt også under - og etter utredningen i spesialisthelsetjenesten. Formuleringen er uheldig og insinuerer at korpset ikke gjør jobben sin. Formuleringen bør strykes.

Likeledes er formuleringen» Pasientene må være tilstrekkelig utredet, annen tilgjengelig og hensiktsmessig behandling må ha vært forsøkt» uheldig. Dette indikerer at fastlegen skal besitte det samme kompetansenivået som den spesialistinstansen den ønsker å henvise til, noe som umulig kan være intensjonen. 

Vi erkjenner at forståelsen av den biopsykososiale kontekst hos smertepasientene gjør behovet for en brei skisse av pasienten tidligere behandlingsforløp og psykososiale parametre ønskelig for vurderingen av retten til prioritert helsehjelp. Det må dog påpekes at dette også bør være en del av anamneseopptaket og utredningen ved den tverrfaglige smerteklinikken, og det må ikke være et avvisningskriterium at alle de ønskede momenter i en idealhenvisning er oppfylt.   

Dette er en del av en bredere diskusjon; Den enkelte spesialistenhet, med sitt avgrensede arbeidsområde, vil alltid ønske en utvidet, skreddersydd henvisning for sin spesialitet. Helsedirektoratets pågående arbeidet med ny nasjonal prioritetsveileder-Prio 2, har 33 spesialiteter involvert, og alle ønsker en skreddersydd henvisning.  Det er ikke realistisk å kreve at fastlegen skal håndtere 33 forskjellige spesialitet-henvisningskrav. Det er helt nødvendig at henvisningskriteriene er universelle, dvs. at de tverrfaglige smerteklinikkenes henvisningsspesifikasjoner kan strømlinjeformes med andre spesialiteter, spesielt i digital versjon. Helsedirektoratet arbeider da også med en ny nasjonal henvisningsveileder. Det er et absolutt krav fra fastlegene at det må være EN henvisningsmal. Så kan de enkelte spesialiteter, inklusive de tverrfaglige smerteklinikkene, ha hver sin rulletekstmeny på 3-6 punkter som den enkelte spesialitet ønsker spesielt belyst.   

Vedrørende kapittel 5: SAMHANDLING MED PRIMÆRHELSETJENESTEN

NFA ser med glede at avsnittet har lagt stor vekt på samhandling med fastleger og gitt en god beskrivelse av hvordan involvering av fastleger bør optimalt være i et behandlingsforløp. Det ligger imidlertid store utfordringer i dette som krever samtidighet både mellom en travel fastlegehverdag og et tverrfaglig team med mange fagpersoner involvert. Erfaringsmessig er uklarheter i forhold til ansvarslinjer for den enkelte pasient et problem for vår kommunikasjon med enheter i helseforetak. Vi mener tverrfaglige smerteklinikker som prinsipp skal oppnevne en reelt pasientansvarlig lege for alle utrednings-/behandlingsforløp.                                                                                 Kontaktinformasjon/telefonnumre for denne legen bør fremgå i første epikrise/konsultasjonsnotat til fastlege. Der hvor primæransvarlig er annen faggruppe bør det allikevel i hovedsak være pasientansvarlig lege som er primærkontakt for fastlegen.  

Avsnitt 8.2 En stor smerteklinikk eller flere små enheter

NFA er noe usikker på den kategoriske utelukkelse av små smerteklinikker som smerteenheter i veilederen. Vi ser betydningen av å samle kompetanse, framfor å ha mange små enheter. Samtidig har vi et langstrakt land. Noen steder kan fordelen med nærhet til både pasienter og primærhelsetjenesten skape en god lokal arena for samarbeidet mellom spesialisttjenester og fastleger. 

Med vennlig hilsen

Marit Hermansen           Fuk-Tai Sundvor                              Holgeir Skeie