Helsedirektoratet fikk i 2016 oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) å utarbeide Pakkeforløp for psykisk helse og rus. De tre første pakkeforløpene sendes nå ut på høring. Pakkeforløp innebærer å etablere nasjonale, normgivende forløp for utredning og behandling. Forløpene skal bygge på nasjonale og internasjonale faglige retningslinjer og veiledere der disse finnes, alternativt på best tilgjengelig kunnskap og faglig konsensus.
Generelle betraktninger
NFA ser på pakkeforløpene innen psykisk helse som en særlig fin mulighet til å lage nasjonale standarder for utredning og enhetlig forløpstider, selv om vi er mere skeptisk til standardisering av selve behandling. Siste tids medier-oppslag tyder på stor variasjon av det polikliniske tilbud innen psykisk spesialisthelsetjeneste - ikke minst når det gjelder fortolkning av inntakskriterier. Når mellom 30-60 % av fastlegers henvisninger avvises, er dette tegn på en systemsvikt. Det er også lange ventetider hos private avtalespesialister og NFA har et inntrykk av at turn-over av pasienter for noe av disse er (for) lav. Det er nå viktig å få til en helhetlig ordning som også inkluderer/ stiller krav til at de private avtalespesialister deltar i dette arbeidet.
Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser, barn og unge
Når det gjelder pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser hos barn og unge så er det også her trolig en fordel å få til en bedre standardisering av utredningen i den forstand at man er sikret lik vurdering av henvisning, utredning/behandlingsmulighet uavhengig av geografi. Samtidig kjenner NFA på en viss bekymring for om en slik standardisering vil klare å romme kompleksiteten i psykiske problemer hos barn og unge. Multi-faktorielle årsaksforklaringer og komplekse symptombilder er regelen heller enn unntaket når det gjelder psykiske helseplager i denne aldersgruppen, noe som kan bli utfordrende å møte i et pakkeforløp som i basis tar utgangspunkt i at «one size fits all». Særlig er bekymringen for at pakkeforløpene kan bli en «driver» av medikalisering av «livsproblemer» hos barn og unge – og at evt økt press på tjenesten kan gjøre at medikamentelle løsninger velges fremfor andre mere resurskrevende tiltak (bekymringsfylt eksemplifisert ved at medisinering av ADHD ha økt kraftig de senere årene og viser stor geografisk variasjon – en variasjon det neppe finnes faglig grunnlag for).
Kommentarer til noen spesifikke punkter
#Pakkeforløp for utredning av moderat til alvorlig psykiske lidelser hos barn og unge. Barn og unge med milde og moderate psykiske vansker/lidelser bør utredes og behandles av kommunal helsetjeneste eller annen kommunal instans.
Kommentar; NFA støtter denne ansvarsfordeling/prioriteringen men vil påpeke at det i mange tilfeller er vanskelig å vurdere alvorlighetsgraden av psykiske helseplager hos barn – og at særlig for barn med moderate plager er det viktig å lytte til henvisende (fast)leges vurdering og påpekning av evt manglende kompetanse i kommunen for å håndtere situasjonen. Barnets funksjon og (manglende) ressurser i familien og nærmiljøet, er også faktorer som er viktig å ta hensyn til da de kan forverre totalsituasjonen. Skolevegring er ikke vurdert som «rett til spesialisthelsetjeneste» hverken i prioriteringsveilederen eller pakkeforløp. Dette er bekymringsfullt, ettersom dette ofte er vanskelige situasjoner og som kan få store omkostninger for både barn, foreldre og samfunn; konsekvenser i form økt frafall i skolen og sykemelding av avmektige og overbelastede foreldre. Kompetansen i primærhelsetjenesten er omtrent «ikke-eksisterende» eller ikke prioritert område pga ressursmangel. Her er det viktig med tidlig intervensjon, da problemene har en tendens til å eskalere og feste seg over tid, vi finner det underlig at det ikke er spesifikt nevnt i listen over tilstander.
For å unngå unødig medikalisering av «hverdagsproblemer» kunne man med fordel også bruke betegnelsen psykiske vansker/ plager i veilederen – fremfor psykisk lidelse ved omtale av milde/ moderate plager.
#Kartlegging før henvisning
NFA synes at punktene som skal kartlegges fremstår rimelige og omfattende nok mtp på sykehistorien og beskrivelse av barnet i sitt psykososiale miljø. Det stilles ikke krav til klinisk undersøkelse, noe NFA mener burde inngå som hovedregel ved vurdering av alle helseplager av barn. Det er godt kjent fra tidligere at mange fastleger får henvendelser fra personer rundt barnet som ønsker henvisning uten at fastlegen selv har sett/snakket med barnet. NFA mener at som hovedregel bør barnet klinisk vurderes av henvisende lege, og at en slik vurdering bør inkluderer klinisk undersøkelse så langt det lar seg gjøre for å sikre en helhetlig vurdering av barnet. Den klinisk somatisk undersøkelse bør rette seg inn mot evt differensial diagnostiske muligheter (aldersadekvat utvikling, syn, hørsel, nevrologi), inkludert en vurdering om muligheten for at barnet kan være utsatt for omsorgssvikt eller vold/ overgrep. Inspeksjon av hud/ tenner og observasjon av samspill barn/ foreldre - bør inngå som standardelementer - i tillegg til orienterende somatisk undersøkelse. Klinisk undersøkelse kan avdekke mangelfullt tannstell, dårlig hygiene og gamle skader/ arr på huden. Barnevoldsutvalgets rapport fra 2017 peker på at en svikt i systemet er helsepersonells manglende forståelse og fortolkning av symptomer, atferdsuttrykk og andre symptomer som kan være avledet av omsorgssvikt. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2017-12/id2558211/
Det er viktig med bredere kartlegging som inkluderer muligheten for vold og traumer. Det er i mange tilfeller vanskelig for fastlegen å snakke med barna alene uten foreldrene – lettere med ungdommer. Derimot burde mulighetene for dette være større på BUP. Viktig å lage gode rutiner for alene-samtaler med barna. Fastlegen har også ofte mye og relevant informasjon om barnets omsorgspersoner som med fordel kan etterspørres.
#Dersom fastlegen ikke er henvisende instans, bør han/hun orienteres om henvisning, diagnostiske vurderinger og behandlingstiltak samt avslutningen av pakkeforløpet. Fastlegen bør også involveres i utredningen for å avklare somatiske forhold og oppfølging av levevaner.
Kommentar: NFA mener at så lenge ikke barnet eller foresatte motsetter seg – så ikke bare bør - men SKAL fastlegen orienteres.
#Ved poliklinisk behandling er behandlingsansvarlig i spesialisthelsetjenesten ansvarlig for at det er tydelig avklart hvem som følger opp pasienten somatisk, enten det er fastlegen eller lege i spesialisthelsetjenesten.
Kommentar: NFA støtter dette, viktig med klar ansvarsfordeling.
Basis Utredning:
#Det må vurderes om fastlege bør kontaktes for supplerende helseopplysninger/somatisk status når det foreligger henvisning fra psykolog eller fra lege som ikke er pasientens fastlege.
Kommentar: NFA foreslår at det som hovedregel innhentes opplysninger fra fastlegen her.
#Ut ifra henvisningen, pasientens symptomer og hvilke undersøkelser, inkludert blodprøver, som er gjort hos fastlege må det i spesialisthelsetjenesten tas stilling til om det er behov for supplerende undersøkelser. Spesialisthelsetjenesten må sørge for å innhente nødvendige opplysninger ved behov. Hvilke blodprøver som er aktuelle vil avhenge av symptombilde, alder, kjønn, tidligere sykdommer, genetikk, og etnisitet. Andre undersøkelser som MR caput, EEG, og EKG kan være aktuelle, samt nevropsykologiske tester.
Kommentar: NFA minner om at det er legen som tar beslutning om slik supplerende undersøkelser som selv må sørge for henvisning til/bestilling av undersøkelsen – og ikke overlate til fastlegen å gjøre dette. Dette bør gjøres tydeligere i teksten, det er en tendens til at en del slike undersøkelser bestilles fra fastlegen. Det skaper utydelig ansvarsforhold, unødig kompleks utredning og dobbeltarbeid
Beslutning om videre oppfølging
#Det bør avholdes et felles møte med henvisende instans, fastlege, pasient/foresatte og andre involverte instanser for oppsummering/tilbakemelding. Det bør også gis en skriftlig tilbakemelding til nevnte instanser som sikrer at pasientens/foresattes behov for oppfølging blir ivaretatt både av kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten. En tverrfaglig vurdering, med minst to faggrupper og spesialist (psykologspesialist eller psykiater) må foreligge.
Kommentar: NFA ønsker å realitets-orientere noe rundt fastlegers mulighet til å stille opp på slike møter. Ideelt sett er dette et godt forslag men dessverre i mange muligheter ikke mulig å gjennomføre. I noen tilfeller er det kanskje også mere hensiktsmessig at et evt møte holdes i barnets nærmiljø, særlig dersom de andre involverte også befinner seg der.
#Når det er tatt en beslutning, avsluttes pakkeforløpet. Før forløpet avsluttes må det være avklart hvem som eventuelt har ansvaret for den videre oppfølgingen. Dette skal fremkomme i journal. Fastlege og henvisende instans informeres om beslutningen og hvem som har ansvaret for den videre oppfølgingen
Kommentar: Dette støttes. Med en forløpstid på 6 uker vil dette mange steder betyr en betraktelig forbedring i forhold til informasjonsflyt. Noen steder i landet sendes det ikke rutinemessig informasjon om beslutninger, behandlingsvurderinger – før pasienten avsluttes.
Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser, voksne
Helsedirektoratet ber spesielt om innspill på om utkastene:
- Bidrar til å oppnå de fem overordnede målene
- Fremstår som nyttige for brukere/pasienter, pårørende og tjenestene - Bidrar til god forløpskoordinering
- Har målepunkter og forløpstider som er relevante og nyttige
Pakkeforløpet er inndelt i hovedkapitler:
1) Henvisning til pakkeforløp
2) Oppstart av pakkeforløp
3) Basis utredning
4) Utvidet utredning
5) Målepunkter og forløpstider
De overordnede målene for pakkeforløp er gode og vi vil forsøke å svare på om pakkeforløpet slik det er beskrevet kan nå disse målene.
For fastlegene er første kapittel: henvisning til pakkeforløp sentralt.
Her framkommer det at inngangen til spesialistbehandling er den samme som tidligere beskrevet i prioriteringsveilederen.
NFA støtter prioriteringene som beskrives, dvs at mild psykisk sykdom og livskriser skal håndteres av fastlege/kommunehelsetjeneste, mens moderat og alvorlig psykisk lidelse skal ha krav på spesialisttilbud.
Vi håper at etablering av pakkeforløp nå skal ta disse prioriteringene på alvor, det opplever vi ikke slik situasjonen er nå. Det framkommer for eksempel at alvorlig og moderat depresjon har krav på helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, og at det skal gi rett til pakkeforløp med mottak innen 8 uker. Dette er en stor pasientgruppe i en fastlegepraksis, det er mange med diagnosen depresjon som har ” funksjonsfall med vedvarende vansker med å være i arbeid, delta på skole eller i det sosiale liv” og som fyller kriteriene for moderat depresjon i henhold til et kartleggingsverktøy som MADRS der grensen går ved en verdi på 20.
Problemet slik det er i dag er at DPS ene i mange deler av landet ikke har kapasitet til å ta imot denne store pasientgruppen og at henvisninger av denne pasientgruppen blir ofte avvist. Dersom helsemyndighetene mener denne pasientgruppen har krav på spesialisthelsetjeneste må det følges opp med tilstrekkelige ressurser.
De fem overordnende målene for pakkeforløp er:
- Økt brukermedvirkning og brukertilfredshet
- Sammenhengende og koordinerte pasientforløp
- Unngå unødig ventetid for utredning, behandling og oppfølging
- Likeverdig tilbud til pasienter og pårørende uavhengig av hvor i landet de bor
- Bedre ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner
Svaret på 1., 3. og 4. spørsmål kan bli ja dersom DPS ene får kapasitet til å ta imot alle paseinter som trenger det. Ved mange DPS er ventetiden for denne pasientgruppen opptil 6 måneder eller henvisningen blir avvist. Oftest henvises ikke denne gruppen siden fastlegen vet det ikke nytter og forsøker å finne andre behandlingsalternativer, som oftest at fastlegen selv må følge pasienten tett eller anbefale privatpraktiserende psykolog.
NFA har ingen innvendinger mot forslag til kartlegging/utredning som bør gjøres før henvisning, dette er kjente måter å jobbe på for en fastlege.
I kapitlene om utredning i spesialisttjenesten framkommer det et krav om at spesialist i psykologi eller psykiatri skal delta i vurderingen om pasienten skal behandles i spesialisthelsetjenesten og hvilken behandling som skal gis. NFA støtter dette som en god faglig kvalitetssikring.
I høringsnotatet står det videre:
“Vurderingen skal dokumenteres i journalen på en måte som danner et godt grunnlag for den videre oppfølgingen. Beslutningen bør gis skriftlig til pasienten og eventuelt pårørende.”
NFA mener henvisende lege også bør få skriftlig tilbakemelding om kartlegging og vurdering av pasienten.
I kapitlet om målepunkter er det kun angitt målepunkt fra oppstart i pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten og til basisutredning starter, dette er satt til 6 uker, NFA har ingen kommentarer til dette. Det er ikke satt opp målepunkt fra henvisning til oppstart, det vises her til tidligere angivelser i prioriteringsveilederen.
Spørsmål 2; overordnet mål for pakkeforløp kan bli ja dersom innvendinger ovenfor blir tatt på alvor.
Spørsmål 5 kan man foreløpig ikke svare på.
Pakkeforløp for Tverrfaglig Spesialisert Rusbehandling (TSB)
Helsedirektoratet har sendt på høring pakkeforløp for TSB. Vi kommenterer ikke spesifikke detaljer rundt innhold etter oppstart behandling ved TSB. Vi vil først komme med noen generelle innvendinger før noen detaljer i høringsdokumentet kommenteres spesifikt.
Begrepet Pakkeforløp
NFA har i flere år ment at bruk av pakkeforløp for psykisk helse og rus er feil bruk av både begrep og tilnærming. NFA tror pakkeforløp er en god ide for de pasienter som har et standardisert behandlingsforløp, slik som kreftpasienter har. Vi har vansker med å se at dette er tilfelle for pasienter med psykiske lidelser og rus. Mennesker med psykiske lidelser er en så heterogen gruppe at selv pasienter med samme diagnose kan ha svært forskjellige behov. NFA har mer tro på en generelt kortere ventetid til diagnostikk og behandling samt en tydeliggjøring av behandlingsforløpet etter de første diagnostiske konsultasjoner.
Foreliggende høringsutkast bærer også preg av dette. Vi synes det er vanskelig å se på dette som et pakkeforløp. Det er i veldig liten grad standardisering av et behandlingsforløp. Det beskrives ganske fint hva som bør vurderes, hva som bør tas hensyn til og hva man bør huske på i behandlingsapparatet rundt ruspasienter, men det beskrives ikke noe pakkeforløp så langt vi kan se. Dette ser mer ut som en tradisjonell veileder.
Kommentarer til utvalgte punkter i høringsdokumentet
Høringsutkastet definerer ikke inngangskriterier til pakkeforløp annet enn «den som henvises til TSB for sine rus- eller avhengighetsproblemer». Det er ikke definert hvem som har henvisingsmulighet. Man har heller ikke angitt forløpstid for oppstart pakkeforløp. Vi mener dette er svakt da det ut fra våre vurderinger er en svært kritisk og ofte avgjørende faktor for å lykkes med ivaretagelsen av ruspasienter. Arbeidsgruppen burde som et minimum være så ambisiøs at man foreslo noe som høringsinstansene kunne kommentere på.
Når man nå skal innføre inntak uten prioritering vil ingen problem være for små. Så lenge man har et opplevd rus- eller avhengighetsproblem skal man ha samme universelle prioritet. Dette er ny tenkning. Vi synes at dette blir spennende å følge i tiden som kommer. Dersom dette blir så ressurskrevende som vi tror det vil bli, er det vanskelig å se at det er riktig bruk av knapt tilmålte helseressurser. Det finnes ingen andre steder hvor man ikke følger en prioriteringsforskrift i helsevesenet
I punkt 2.5 er det er beskrevet; «Ved poliklinisk behandling er behandlingsansvarlig i spesialisthelsetjenesten ansvarlig for at det er tydelig avklart hvem som følger opp pasienten somatisk, enten det er fastlegen eller lege i spesialisthelsetjenesten»
Som fastleger opplever vi i stadig økende grad en oppgaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten til fastleger. En vanlig oppgave er nettopp somatisk ivaretagelse av pasienter som følges til dels tett i spesialisthelsetjenesten. Det aktuelle punktet legger til rette for at behandlingsansvarlig i spesialisthelsetjenesten kan definere at dette skal gjøres av fastlege uten å konferere med fastlegen, så lenge pasienten ikke er innlagt. Et pakkeforløp må innebære at all oppfølging og behandling, også somatisk, skal gjøres av den institusjonen som har ansvaret for pasienten. Man må sørge for at helseforetakene bruker institusjoner som kan ha ansvar for hele pasientens helse. Det samme vil gjelde reseptforskrivninger og kontrollprøver/undersøkelser av ulikt slag.
I samme punkt er det lagt inn en hyperlenke til lovdata om fastlegeforskriften. Denne virker malplassert.
Med vennlig hilsen
Petter Brelin, leder
Torgeir Hoff Skavøy, nestleder
Bente Prytz Mjølstad, styremedlem
Sirin Johansen, styremedlem