NFA synes det er positivt at Helsemyndighetene har fokus på å øke kvaliteten i behandling av psykisk sykdom, men har vært usikker på om pakkeforløp er en hensiktsmessig strategi. De overordnede målene for pakkeforløp er gode og vi vil forsøke å svare på om pakkeforløpet slik det er beskrevet kan nå disse målene.
De fem overordnende målene for pakkeforløp er:
1.Økt brukermedvirkning og brukertilfredshet
2.Sammenhengende og koordinerte pasientforløp
3.Unngå unødig ventetid for utredning, behandling og oppfølging
4.Likeverdig tilbud til pasienter og pårørende uavhengig av hvor i landet de bor
5.Bedre ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner
Svaret på 1., 3. og 4. spørsmål kan bli ja dersom DPS ene får kapasitet til å ta imot alle som har rett til pakkeforløp. Ved mange DPS er ventetiden for disse pasientgruppene opptil 6 måneder, vi opplever også at henvisningene ofte blir avvist. Oftest henvises ikke denne gruppen siden fastlegen vet det ikke nytter og forsøker å finne andre behandlingsalternativer, som oftest at fastlegen selv må følge pasienten tett eller anbefale privatpraktiserende psykolog.
Svaret på målsetning 2 kan bli ja dersom DPS er fleksible på hvor og hvordan samhandling med fastlegen skal foregå.
Spørsmål 5 kan kun besvares med ja dersom man faktisk lykkes i å få større fokus på levevaner og somatisk helse. Dette kan man arbeide med på flere måter og vil ikke være avhengig av pakkeforløp.
Vi ønsker å kommentere nærmere på de enkelte pakkeforløpene:
Pakkeforløp for behandling av psykiske lidelser, voksne
Helsedirektoratet hadde i 2017 ute på høring: Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser, voksne. NFA er usikker på om disse to pakkeforløpene skal samordnes til ett pakkeforløp, dersom det ikke skal samordnes opplever vi at inndelingen er forvirrende og kan lett føre til misforståelser.Pakkeforløpet for behandling er inndelt i hovedkapitler
1) Henvisning og start
2) Behandling og oppfølgning
3) Avslutning og videre oppfølgning
4) Forløpstider og registrering
Titlene på disse kapitlene overlapper tidels hovedkapitler i pakkeforløp for utredning som var:
- Henvisning til pakkeforløp
- Oppstart av pakkeforløp
- Basis utredning
- Utvidet utredning
- Målepunkter og forløpstider.
Dersom behandlings pakkeforløpet erstatter tidligere utredning pakkeforløpet vil NFA påpeke at en viktig kvalitetssikring av utredningen vil falle bort, dvs krav om at spesialist i psykologi eller psykiatri skal delta i vurderingen om pasienten skal behandles i spesialisthelsetjenesten og hvilken behandling som skal gis.
Det framkommer i høringen at inngangen til pakkeforløp er den samme som gir rett til helsehjelp i prioriteringsveilederen. Dette er i og for seg greit nok, men for oss fremstår ikke dette som pakkeforløp slik som vi kjenner det fra kreftpakkeforløpene der et funn og en eller flere filterundersøkelser ga rett til pakkforløp. I psykisk helsevern fremstår det mer som en strukturering og beskrivelse av ordinære henvisninger til psykiatrien.
NFA støtter prioriteringene som beskrives, dvs at mild psykisk sykdom, livskriser o.l. skal håndteres av fastlege/kommunehelsetjeneste, mens pasienter med moderat og alvorlig psykisk lidelse har krav på spesialisttilbud.
Det framkommer at f.eks. alvorlig og moderat depresjon har krav på helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Dette er en stor pasientgruppe i en fastlegepraksis. Det er mange med diagnosen depresjon som har "funksjonsfall med vedvarende vansker med å være i arbeid, delta på skole eller i det sosiale liv" eller ved kartleggingsverktøy, f.eks. som MADRS>20, fyller kriteriene for moderat depresjon. Problemet slik det er i dag er at DPS ene i mange deler av landet ikke har kapasitet til å ta imot denne store pasientgruppen og at henvisninger av denne pasientgruppen blir ofte avvist.
Dersom helsemyndighetene mener denne pasientgruppen virkelig har krav på spesialisthelsetjeneste må det følges opp med tilstrekkelige ressurser.
I kapitel to framkommer det at det skal lages en behandlingsplan og at denne skal evalueres etter fastsatte intervaller. Dette mener NFA er positivt, men vil legge til at kopi av planen og evalueringen av denne bør sendes fastlegen som ofte følger opp pasienten parallelt, feks med sykemeldinger.
I kapitel tre framkommer det at det ved behandlingsslutt bør utarbeides en plan for videre behandling, dersom indisert skal det også utarbeides en kriseplan eller individuell plan. Det foreslåes også at behandler, ofte fastlegen, skal innkalles til møte for å utarbeide denne planen. NFA mener dette kan kvalitetssikre gode pasientforløp, men gjør oppmerksom på fastlegens kapasitetsbegrensninger. Videomøter kan eventuelt være en løsning, eller møtet kan avholdes på fastlegekontoret.
Pakkeforløp for behandling av barn og unge i psykisk helsevern
Også i dette pakkeforløpet er det en usikkerhet om relasjonen mellom dette forløpet for behandling og det tidligere publiserte forløpet for utredning.
Ellers er det er hovedinntrykk at beskrivelsen av pakkeforløpet for barn og unge fremstår solid, tydelig og godt beskrevet.
NFA har følgende kommentarer til noen spesifikke punkter:
NFA støtter en tydelig plassering av ansvar ved poliklinisk behandling; Det er behandlende lege i spesialisthelsetjenesten som skal avklare hvem som følger opp barnet somatisk – fastlege eller lege i spesialisthelsetjenesten. NFA mener at det samme bør gjelde medisinering; det er behandlende lege som har ansvar for å foreskrive og følge opp medikamentell behandling. Somatisk undersøkelse bør inngå som et naturlig og fast element ved henvisning til pakkeforløp og ivaretas best av fastlege, særlig dersom han/hun er henviser.
NFA mener det er viktig at fastlegen bør være orientert om status for behandling gjennom hele forløpet. Dette gjelder også behandlingsplaner. Når det gjelder samarbeidsmøter så er vi enig i at dette er et viktig og godt prinsipp, men minner om at det kan være vanskelig for fastleger å delta på dette på kort varsel. Det er prisverdig at man ønsker å innføre elektroniske møter, men vi minner om at dette er en funksjonalitet som ikke er tilgjengelig i helsetjenesten i dag. Videomøter krever at det etableres en infrastruktur i helsenettet der man har videomøter som er sikre og der alle aktører forventes å bruke de samme tekniske løsningene.
Vedrørende bruk av standardiserte måleverktøy (scoring) så mener NFA at dette bør holdes på et minimum – og at spesialisthelsetjenesten bør være klar over faren for at barn og foreldre kan oppleve de første møtene med BUP som en eneste lang «test». Standardisering slik det er lagt opp til i pakkeforløpene kan ha fordeler – men man bør også være ekstra oppmerksom på potensielle farer for bl.a. objektivisering – særlig i starten av utredningen der man er avhengig av å bygge relasjon til foreldre og barn.
NFA ser dessuten behov for en revisjon av prioriteringsveilederen. Vi har i tidligere høringssvar påpekt at det i mange tilfeller er vanskelig å vurdere alvorlighetsgraden av psykiske helseplager hos barn – og at særlig for barn med moderate plager er det viktig å lytte til henvisende (fast)leges vurdering og påpekning av evt manglende kompetanse i kommunen for å håndtere situasjonen. Barnets funksjon og (manglende) ressurser i familien og nærmiljøet, er også faktorer som er viktig å ta hensyn til da de kan forverre totalsituasjonen.
Prioriteringsveilederen fokuserer i tillegg til alvorlighetsgraden av tilstanden – i stor grad på om helsehjelpen anses å være nyttig og/eller å være kostnadseffektiv. NFA mener at dette er kriterier som ikke alltid er rimelige eller anvendbare. Særlig fordi det hos barn ikke alltid er lett å se den umiddelbare nytten ved bruk av spesialisthelsetjenesten (f eks utfra evidence-based medicine- tankegangen i forhold til hva som virker av behandling) men at nytte-effekten kan se annerledes ut fra primærhelsetjenestens ståsted. Ikke minst kan det oppleves nyttig å få hjelp til å vurdere hvor alvorlig tilstanden er – og/eller at det kommer inn kvalifiserte fagfolk med kompetanse som ikke finnes i kommunen. Som et eksempel vil vi trekke frem at «skolevegring» ikke vurderes som «rett til spesialisthelsetjeneste» hverken i prioriteringsveilederen eller pakkeforløp. Dette er bekymringsfullt, ettersom dette ofte er komplekse og vanskelige situasjoner som kan få store omkostninger for både barn, foreldre og samfunn hvis man ikke kommer raskt på banen; konsekvenser i form økt frafall i skolen og sykemelding av avmektige og overbelastede foreldre. Kompetanse på slike problemstillinger i primærhelsetjenesten er omtrent «ikke-eksisterende». Her er det viktig med tidlig intervensjon, da problemene har en tendens til å eskalere over tid. Denne og liknende problemstillinger med alvorlig sykdom der man har liten effekt av behandling, men stort behov for spesialisthelsetjenestens kompetanse gis nå etter vår mening feil prioritet i prioriteringsveilederen. Det er derfor på høy tid med en revisjon av veilederen.
Pakkeforløp for utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) hos barn, unge og voksne
Det generelle inntrykket er at dette høringsutkastet er godt laget – og at det er brukervennlig i sin utforming på nett, hvor pakkeforløpets ulike faser er beskrevet skjematisk, ryddig og detaljert. Fra et fastlegeperspektiv oppfattes informasjon om de ulike fasene stort sett relevant og presis. Det er gledelig å se at fastlegen er blitt en integrert del av alle fasene – og at ansvaret for de ulike delene av forløpet stort sett er tydelig plassert.
Det som ikke er godt nok presisert er hvem som har ansvaret for en eventuell medisinering av pasienter med OCD. NFA mener det er behandlende lege som har ansvar for å foreskrive og følge opp medikamentell behandling og ber om at veilederen bør være tydelig på dette.
Som en generell kommentar mener NFA at standardiserte måleverktøy (scoring) bør holdes på et minimum – og at spesialisthelsetjenesten bør være klar over faren for at barn og voksne kan oppleve de første møtene med psykisk helsevern som en eneste lang «test». Standardisering slik det er lagt opp til i pakkeforløpene kan ha fordeler – men man bør også være ekstra oppmerksom på potensielle farer for bl.a. objektivisering.
Pakkeforløp for spiseforstyrrelser
NFA synes pakkeforløpet for spiseforstyrrelser hos barn og unge er fornuftig. Vi synes det er bra at kartlegging før henvisning bør skje hos fastlegen, og at det linkes til retningslinjer for spiseforstyrrelser. Oversikten over hva som bør undersøkes er oversiktlig og kan fungere fint å bruke i en allmennmedisinsk hverdag.
Med vennlig hilsen
Petter Brelin, Bente Prytz Mjølstad, Sirin Johansen, Andreas Pahle, Nina wiggen