Legeforeningen har fra Helse- og omsorgsdepartementet mottatt høringen program for vaksinering mot covid-19. Helse- og omsorgsdepartementet foreslår i dette høringsnotatet endringer i forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram for å gi kommunene ansvar for å tilby vaksinen som et frivillig tilbud til personer som bor eller oppholder seg i kommunen. Det foreslås også at helseforetakene skal sørge for å tilby vaksinen til inneliggende pasienter. Vaksine mot covid-19 skal tilbys etter retningslinjer fra Folkehelseinstituttet.
Departementet foreslår at covid-19-vaksinering organiseres som en del av Nasjonalt
vaksinasjonsprogram, og dermed baseres på de samme prinsippene som Barnevaksinasjons- og Influensavaksinasjonsprogrammet. Norsk forening for allmennmedisin (NFA) støtter dette.
Forskriftsendring
Forskrift om nasjonale vaksinasjonsprogram (FOR-2009-10-02-1229)
§ 6.Organisering av influensavaksinasjonsprogrammet
Kommunen skal organisere vaksinasjonene slik den finner det mest hensiktsmessig for å oppnå høyest mulig vaksinasjonsdekning.
Kommunen skal sørge for å etablere rutiner for samarbeid mellom de kommunale tjenestene som skal sørge for at oppgaver etter denne forskriften blir utført, og eventuelle private helsepersonellutøvere som kommunen har avtale med.
foreslås endret slik at § 6 også omhandler covid-19-vaksine.
Det vil bli svært viktig med god planlegging og samarbeid i forkant av vaksineringen. Å overlate organiseringen til kommunene vil stille høye krav til lokalt samarbeid, NFA tror dette er mulig gitt noen forutsetninger. Når vaksinen kommer vil det være behov for prioritering og noen må ha tydelig ansvar for at det blir gitt rett vaksine på riktig måte til hver enkelt. Vi vil kommentere dette nærmere her i vårt høringssvar.
Prioritering
Vaksinen skal gis etter retningslinjer fra Folkehelseinstituttet. Vi går ut fra at det vil være behov for streng prioritering av de første vaksinene. På individnivå vil det, forutenom alder, eventuelt institusjonsplass og yrke, stort sett kun være fastlegen som har fullstendig oversikt over hvem som er i hvilken risikogruppe. En riktig prioritering forutsetter derfor et tydelig og godt organisert samarbeid mellom kommunene som mottar vaksinene og fastlegene.
De fleste fastleger vil antagelig ha mulighet til å gjøre risikouttrekk på sin listepopulasjon gjennom ny EPJ-funksjonalitet, slik at det sikres at de som trenger vaksinen først prioriteres. Arbeidet med å fullføre dette må sikres snarest mulig.
De fleste fastleger har mulighet til å sende digital innkalling til pasientene, men for at dette skal være et alternativ er det behov for å involvere og samarbeide tett med fastlegene. Det vil være behov for tiltak som stimulerer til bedre og systematisk oversikt over risikopasienter og en trygg forenklet metode for innkalling av disse. Alle anbefalinger og regelverksendringer som gjøres må ta hensyn til dette.
Organisering
NFA støtter rask utarbeiding av en helhetlig nasjonal plan for distribusjon, oversikt, gjennomføring, overvåkning og kommunikasjon som snarest mulig må følges av konkrete anbefalinger til kommuner og fastleger for hvordan prioritering og vaksinering skal gjennomføres. Samarbeidet om planlegging må forutenom FHI, Helsedirektoratet, Helse- og omsorgsdepartemenet, Statens Legemiddelverk og E-helsedirektoratet også omfatte kommuner og fastleger. Målsettingen om å være klare til å kunne vaksinere idet godkjente vaksiner kommer krever forberedelser, plan for gjennomføring og en konkret plan for hvordan effekt og eventuelle bivirkninger skal overvåkes.
Departementet legger vekt på at fylkesmenn og kommuner har rapportert stor grad av tilfredshet med hvordan vaksinasjon ble organisert i forbindelse med svineinfluensaen i 2009 og foreslår at vaksinasjon mot covid-19 tar utgangspunkt i tilsvarende organisering. Det er imidlertid flere grunner til at svineinfluensavaksinering ikke er direkte sammenlignbart med covid-19-vaksinering:
· Ved svineinfluensavaksineringen var det ikke mangel på vaksiner, mens vi nå har både nye prioriteringsutfordringer og distribusjonsutfordringer.
· Vi vil nå ha et helt annet behov for fortsatt å ivareta godt smittevern ved vaksinering og i observasjonstiden.
· Antagelig skal det settes flere doser med et gitt tidsintervall og vi vet enda ikke sikkert hvilken type vaksine som kommer (levende, inaktivert, subenhetsvaksiner, DNA/mRNA-vaksiner e.a.) og antagelig blir det ikke samme type vaksine for alle.
Anbefalingene må være praktiske og konkrete. Det vil antagelig være ulike organisatoriske krav til de ulike vaksinene som kommer, både i forhold til transport (noen vil antagelig være svært varmesensitive), hvordan vaksinene skal settes (de fleste vaksinene blir antagelig IM, men kan også komme per orale, nasale eller SC vaksiner), hvilke pasienter som skal ha de ulike vaksinene, pasientgrupper med kontraindikasjoner for noen av vaksinene eller om vaksineringen skal gjentas innen en gitt tid eller trenger oppfriskningsdoser.
En kommunikasjonsstrategi må inneholde konkrete planer for hvordan kommunene og fastlegene skal informeres, og ikke kun være en kommunikasjonsstrategi for hvordan innbyggerne skal informeres.
NFA har, i samarbeid med TrinnVis og Senter for kvalitet i legekontor (SKIL), laget råd for organisering av influensavaksinering på fastlegekontor (tips om hvordan legekontorene kunne organisere det slik at det ikke blir en opphopning av pasienter på venterommet, mulighet for elektronisk timebestilling, hvordan håndtere 20 minutters observasjonstid med mer). Vi har også laget en kalkulator for hjelp til planlegging av effektiv vaksinering. Dette er praktiske råd som kan brukes som modeller også ved covid-19-vaksinering. Rådene kan finnes her: Trygg influensavaksinering under koronapandemien.
Det må også foreligge konkrete og tydelige planer for hvordan beboere på sykehjem og helsepersonell i alle ledd skal vaksineres.
Det må være tydelig hvem som har ansvaret og fragmentert ansvar må unngås. Kommunene vil ha behov for oversikt over hvor mange doser de trenger for å kunne vaksinere de til enhver tid prioriterte gruppene jamfør FHI anbefalinger. Vi antar at det vil være behov for å sende ut vaksiner i puljer, og det er avgjørende at distribusjonen av vaksinene blir effektiv, rettferdig og korrekt.
Den som er ansvarlig for den individuelle vaksineringen må ha god mulighet til å holde oversikten over hvem som har fått vaksine når. Det er essensielt å organisere et godt system for å sikre riktig tidsintervall mellom dosene.
Tilgang på sykehistorie og journalopplysninger er avgjørende for sikker og trygg vaksinering. Selv om anafylaktiske vaksinereaksjoner antagelig også for covid-19-vaksinen vil være sjeldne, vil de inntreffe.
Ved å inkludere covid-19-vaksiner i influensavaksinasjonsprogrammet går vi ut fra at det ikke følges med en forskriftsendring eller en retningslinje fra Helsedirektoratet som gir farmasøyter selvstendig rett til rekvirering av covid-19-vaksiner i «Forskriften om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek» (FOR-1998-04-27-455) § 2-4 Farmasøyters rett til rekvirering. Årets influensavaksinering viser at denne endringen var svært uheldig. Apotekene har ingen mulighet til å prioritere hvilke pasienter som skal få vaksinen først og heller ingen mulighet til forsvarlig journalføring eller sikker oppdatert melding i SYSVAK eller til fastlege. Dette vanskeliggjør vaksinearbeidet i svært stor grad.
Helt tydelige avklaringer omkring hvordan kommuner og fastleger skal honoreres ved covid-19-vaksinering må avklares i god tid. Dette er avgjørende å få tidlige avklaring av dette, slik at vaksinatørene kan starte forberedelser selv om ingen vaksiner enda er godkjente.
Bivirkninger
Det vil bli viktig å ha et godt system for observasjon, håndtering og melding av bivirkninger. Fastleger er godt vant til å melde bivirkninger gjennom melde.no, men ytterligere informasjon om dette må gis. Noen pasienter vil kunne få langtidsbivirkninger, dette må håndteres, ivaretas og registreres av noen som har oversikt over hvilke vaksinedoser som er gitt når.
Behovet for å gi riktig vaksine til riktig pasient vil antagelig medføre at vaksinatøren må ha god kunnskap om legemidler i bruk (kontraindikasjoner f.eks for intramuskulære injeksjoner ved bruk av Marevan? eller om pasienten bruker legemidler som gir dårligere immunrespons på noen av vaksinene).
Vaksinering på sykehus
§ 4a i vaksinasjonsforskriften er opphevet og det foreslås nytt punkt §4a: «vaksinasjonsprogram mot covid-19: Vaksine mot covid-19 skal tilbys etter retningslinjer fra FHI. Kommunen kan ikke ta betalt for vaksinasjoner. De regionale helseforetakene og private ideelle sykehus med driftsavtale med et regionalt helseforetak skal sørge for tilbud om vaksine mot covid-19 til inneliggende pasienter.»
NFA støtter forskriftsfesting av spesialisthelsetjenestens plikt til å tilby vaksine, men vil bemerke at det da er svært viktig at SYSVAK registering og melding om vaksiner snarest er på plass for alle delene av spesialisthelsetjenesten. Det må sikres at melding om satte vaksiner gis til de som skal holde oversikten, eller man kan anbefale at den som setter første dose også får ansvar for å følge opp den videre vaksineringen slik at riktige doser av riktig vaksine blir gitt til riktig tid.
NFA mener at ingen bør kunne vaksinere hvis de ikke kan registrere vaksinen elektronisk i SYSVAK. Journalføringsplikt og personvern må også ivaretas.
Gratis vaksine
NFA støtter vedtaket om gratis covid-19-vaksinene for alle. Gratis vaksine og gratis vaksinering er dokumentert effektivt for å øke vaksineoppslutningen og vil bidra til mindre ulikheter. I tillegg er gratis vaksine et tydelig signal fra myndighetene om at covid-19-vaksinering er viktig og prioritert. For å oppnå høy vaksinasjonsdekning som kan beskytte hele samfunnet er også gratis vaksine et viktig virkemiddel.
Departementet skriver at kommuner og Helseforetak vil få dekket sine kostnader til gjennomføring av vaksinasjon, og som tidligere påpekt må dette konkretiseres også for hvordan fastleger skal honoreres.
Hvordan oppnå høy vaksinasjonsdekning?
Fastlegene har en unik mulighet til å individuelt motivere befolkningen til vaksinasjon, til å gjennomføre vaksineringen av risikogruppene, samt å gi både kommunen og nasjonal smittevernmyndighet oversikt over hele risikopopulasjonens sammensetning og størrelse – og den totale vaksinasjonsdekningen umiddelbart.
Flere undersøkelser, både nasjonalt og internasjonalt har vist at den viktigste faktoren for at personer tar influensavaksiner, er at den blir anbefalt av fastlegen. Vi mener at dette er kunnskap som er direkte overførbart til hvordan vi skal oppnå høy vaksinasjonsdekning også mot covid-19. Fastlegene har god kjennskap til sine listepasienter, og har mulighet til målrettet dialog.
Vi er bekymret for at manglende informasjon og endringer alt for nært opp til planlagt vaksinering under årets influensavaksinering har bidratt til å redusere ansvarsfølelse for vaksinering hos fastleger. Vi har behov for et tett og nært samarbeid med mye og tidlig informasjon for å lykkes med covid-19-vaksineringen.
Med vennlig hilsen
Marte Kvittum Tangen
leder NFA