Helsedirektoratet har sendt på høring utkast til rundskriv om en såkalt «kompetansebasert modell i psykisk helsevern» basert på forslagene i Proposisjon 147 L (2015-16) om å endre lov om psykisk helsevern. I denne proposisjonen foreslås det at pasienter som har samtykkekompetanse får rett til å nekte behandling i det psykiske helsevernet. Hensikten er å styrke pasientens selvbestemmelsesrett.
Norsk forening for allmennmedisin (NFA) støtter intensjonen som fremkommer i rundskrivet om å styrke pasientenes rett til selvbestemmelse og redusere bruken av tvang. Vi ønsker velkomment, rslaget i Proposisjon 147 L (2015-16).
NFA vil først anføre et par overordnede merknader til rundskrivet og fremstillingen av den «kompetansebaserte modellen» og deretter kommentere mer konkret noen forhold i rundskrivets ulike kapitler. Vi finner rundskrivet nyttig, det gir verdifull informasjon om blant annet bakgrunnen og hensikten med den foreslåtte lovendringen, utformingen av de foreslåtte bestemmelsene, og forklaringer på hvordan bestemmelsene tenkes anvendt.
Vi reagerer på bruken av begrepet «Samtykkekompetanse». Det er ikke en generell kompetanse som en person enten har eller ikke har. Det uttrykket «samtykkekompetanse» sikter mot – og det som er avgjørende ved vurderinger om bruk av tvang i psykisk helsevern – er om pasienten selv, i en helt konkret situasjon, er i stand til å ta stilling til om han eller hun ønsker den observasjonen, vernet eller behandlingen innen psykisk helsevern som helsepersonell har foreslått eller iverksatt. Spørsmålet blir da om pasientens tilstand tilsier at hun eller han evner å ivareta egne interesser i en konkret situasjon. Svaret på dette spørsmålet kan endre seg etter hvert som både pasientens tilstand og situasjonen for øvrig endrer seg.
«Samtykkekompetanse» sikter altså om noe som i virkeligheten er dynamisk (endrer seg over tid) og partikulært (angår en konkret situasjon). NFA mener at rundskrivet og ordlyden «det er et vilkår at pasienten mangler samtykkekompetanse» i de foreslåtte bestemmelsene er utformet på en måte som underkommuniserer dette. Uttrykket «mangler samtykkekompetanse» bør rett og slett ikke brukes uten nærmere kvalifisering.
Vi ser riktignok at det på et par steder i rundskrivet understrekes at når det oppstår behov for å vurdere en pasients samtykkekompetanse må slike vurderinger gjøres gjentatte ganger, og at det som vurderes alltid må være kompetansen til å ta en konkret og aktuell avgjørelse angående behandling i det psykiske helsevernet. Men selv om dette presiseres, er språkbruken som gjennomsyrer rundskrivet i all hovedsak statisk (i motsetning til dynamisk) og generell (i motsetning til partikulær):
Gang på gang anføres det at spørsmålet er om «pasienten mangler samtykkekompetanse» uten noen presisering.
Så selv om NFA fullt ut styrker intensjonen om å styrke pasientenes selvbestemmelsesrett, mener vi at den foreslåtte begrepsbruken er problematisk. Slik «samtykkekompetanse» brukes i rundskrivet gis det et feilaktig inntrykk. Enten må man ta bryet med hver gang å presisere at man snakker om konkrete vurderinger av noe som er både dynamisk og partikulært, eller så må man skifte ut uttrykket med et annet begrep som i seg selv formidler disse to forholdene som er helt grunnleggende for å unngå at tvang i psykisk helsevern blir til urettmessige overgrep.
Kommentarer til enkelt kapitlene.
I kapittel 2.1 starter med en nyttig presisering av unntakene fra vilkåret om manglende samtykkekompetanse. Men den delen som omhandler dagens praksis ved tvangsvedtak og betraktningene angående henholdsvis «behandlingsvilkåret» og «farevilkåret» er skrevet på en innforstått måte og er delvis noe vanskelig å følge.
Kapittel 2.1.1 handler om at det ikke gjøres unntak for vilkåret om manglende samtykkekompetanse selv om det er alvorlig fare for pasientens egen helse. Dette er helt sentralt og en vesentlig avgrensning mot unntakene ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse. NFA mener at avgrensningen som omtales i kapittel 2.1.1 er så vesentlig at den bør fremheves tydeligere i rundskrivets utforming. Denne avgrensningen bør ikke fremstilles som underordnet unntakene i 2.1. Den bør sannsynligvis «løftes» til et høyere nivå i rundskrivets kapittelinndeling.
Kapittel 3 inneholder mye konkret og nyttig informasjon. De to første avsnittene som følger etter overskriften «Oppsummering:» på side 11 er gode. Men det er en svakhet ved fremstillingen at de etterfølgende avsnittene ikke utgjør en naturlig del av en oppsummering av underkapittelets innhold – selv om også disse avsnittene inneholder nyttig informasjon.
Kapittel 4 er helt uforståelig. NFA synes det er kritikkverdig at utkastet til rundskriv sendes ut med en såkalt «brukerstemme» som mangler bearbeidelse og innpassing i teksten for øvrig. Dette gir inntrykk av at «brukerstemme» er noe man tar med fordi man er forpliktet til å gjøre det, uten at man forsøker å ta inn over seg og videreformidle innsikter fra denne «stemmen».
Kapittel 5 virker irrelevant for rundskrivets formål. NFA foreslår at dette kapittelet strykes i sin helhet.
Kapittel 6 gir en grei, men noe ustrukturert fremstilling av saksgangen ved overprøving og klage.
Med vennlig hilsen
Petter Brelin
Leder
Stefan Hjørleifsson
Styremedlem