Uttalelse fra Norsk Forening for Allmennmedisin (NFA) om:
1. Høring - anbefalinger fra ekspertgruppe om helsetilbudet ved kjønnsdysfori
2. Høring - forslag til lov om endring av juridisk kjønn
Følgende utredning ligger til grunn for begge høringene:
"Rett til rett kjønn - helse til alle kjønn. Utredning av vilkår for endring av juridisk kjønn og organisering av helsetjenester for personer som opplever kjønnsinkongruens og kjønnsdysfori."
NFA vil berømme utvalget for arbeidet som er lagt ned i utredningen, og støtter mange av de overordnede tiltakene som utvalget foreslår. NFA har vektlagt følgende momenter i vårt høringssvar:
- NFA støtter endringene i loven som gir voksne rett til å endre kjønn uten krav om diagnose eller medisinske tiltak.
- NFA registrer at ekspertgruppen er delt i sin innstilling særlig når det gjelder behandling av barn med kjønnsdysfori
- NFA anser barn med kjønnsdysfori som en særlig sårbar og utsatt gruppe - hvor føre-var prinsippet om å ikke gjøre skade bør stå sterkt
- NFA ser et økt behov for mer forskning på seksuell orientering, kjønnsidentitet
- NFA anbefaler at behandling av barn beholdes om en «tredje-linje»- tjeneste
- NFA ønsker en debatt om behovet for juridisk kjønn
Behandling av barn som «tredje-linje» tjeneste; delt fagmiljø
NFA registrer at ekspertgruppen er delt i sine anbefalinger som handler om desentralisering av helsetilbud til barn med kjønnsdysfori (anbefaling nr 23). Slik NFA ser det vil det her være hensiktsmessige å sammenligne eksisterende helsetilbud for andre pasientgrupper av lignende volum – vurdert med behovet for særskilt kompetanse. På bakgrunn av begrenset pasientvolum og kompetanse i dagens helsetjeneste mener NFA at et helsetilbud til barn med kjønnsdysfori bør være på «tredje-linje»-nivå og støtter derved mindretallet som ønsker å beholde og styrke tilbudet ved NBTS, fremfor desentralisering.
Fastlegens rolle
Ekspertgruppa ønsker at fastlegene og annet helsepersonell i kommunehelsetjenesten skal få en tydeligere rolle i helsehjelpen til personer med opplevd kjønnsdysfori (anbefaling nr 16). NFA er enig i dette, men vil påpeke at fastleger pr i dag mangler både tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag og retningslinjer for å iverksette og/eller følge opp behandling instituert at spesialister på området, også for voksne pasienter. Før dette er på plass forventes det at spesialistmiljø som har erfaring med denne type behandling selv tar ansvar for og følger opp for eksempel omfattende hormonbehandling.
Sårbare grupper av barn og ungdom
Barn og unge som faller utenfor samfunnets «normalitetsbegrepet» - f eks pga seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk - er en særlig utsatt og sårbar gruppe som det er viktig å jobbe inkluderende i forhold til. Dette er tidligere omtalt i vår høringsuttalelse om NOU 2015:2 ”Å høre til – virkemidler for et trygt psykososialt skolemiljø”.
https://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-forening-for-allmennmedisin/Horingsuttalelser/NOU-20152-A-hore-til--virkemidler-for-et-trygt-psykososialt-skolemiljo/
Som fastleger anerkjenner vi at spørsmål om opplevd kjønnsidentitet kan være et reelt tema allerede tidlig i barneårene. På den annen side er «opplevd kjønn» i utgangspunktet en lite presis kategori – som bestemmes og defineres både av medisinske (biologiske), sosial og individuelle faktorer. Mange små barn kan i løpet av barndommen fremvise tegn på det som kan defineres å være innenfor «kjønnsdysfori-begrepet» - mens antallet reduseres til et mindretall i ungdoms – og voksenalder. Forskning på kjønnsdysfori som fenomen (årsaker/forståelse) – og potensiell effekt av helsehjelp er fragmentert og sparsom, noe ekspertutvalget selv reflekterer over:
«Det foreligger lite evidensbasert kunnskap når det gjelder effekt av helsehjelp til personer
som har plager og ubehag ved kjønnsdysfori».
Som fastleger har vi dessverre også praksiserfaringer med foreldre som synes å trumfe igjennom tvilsom behandling for sine barn/ungdommer basert på egne ideer om kjønnsidentitet på vegne av sine barn. Med andre ord; dette er et utfordrende klinisk landskap å bevege seg i og hvor det er lite kunnskapsbasert empiri å støtte seg på. Desto yngre barn det er snakk om – desto større er den potensielle skadevirkningen av evt tiltak som iverksettes. Fra et allmennmedisinsk perspektiv er vi opptatt av å beskytte mot prosesser som kan gi økt medikalisering i samfunnet f eks gjennom uheldig medisinske inngripen. Det er ikke uten grunn at et av de fremste medisinske bud er «å ikke gjøre skade». NFA er derfor opptatt av en «føre-var» tilnærming til de yngste barna som fremviser tegn på usikker kjønnsidentitet, og mener at man her må kunne tillate seg å avvente og observere utviklingen over tid uten å ty til kategorisering/ diagnostisering av barn, og iverksette medisinske tiltak. Dette står ikke i motsetning til samtidig å jobbe for en mer aksepterende og inkluderende holdning overfor grupper som bryter med «normalitetsbegrepet» i samfunnet (mer konkret f eks å gi råd til familien/ barnehage/ skolesammenheng).
På bakgrunn av en slik argumentasjonsrekke stiller vi også spørsmål ved begrunnelsen for å sette den nedre aldersgrense så lavt som 7 år for når barn selv kan søke om endring av juridisk kjønn (selv om det er tatt høyde for at begge foreldre må søke sammen med barnet)( § 4). Aldersspennet fra 7-16 år er i denne sammenhengen svært stort.
Hva trenger vi juridisk kjønn for?
NFA registrerer at arbeidet i gruppen er fundert på en kjønnsdikotomi, der alle skal definere seg som enten mann eller kvinne. Utredningen benytter begrepet kjønnsinkongruens, som defineres som "en tilstand hvor en person opplever at det ikke er samsvar mellom egen kjønnsidentitet eller kjønnsuttrykk og det kjønnet vedkommende ble tillagt ved fødselen." Videre skriver de at "dette kan ofte lede til kjønnsdysfori, dvs psykisk smerte, dypt ubehag eller plager ved det manglende samsvaret (inkongruensen) mellom kjønnsidentitet/kjønnsuttrykk og det kjønnet som ble tillagt ved fødselen."
Vi er kjente med at endel mennesker ikke opplever seg som enten mann eller kvinne, og at noen markerer dette ved å ta dobbeltnavn som f.eks. Per-Merete. Fra et medisinsk ståsted vet vi at det forekommer variasjoner når det kommer til kroppslig kjønn som er større enn det vår binære kjønnskategorisering representerer. Dette reiser et interessant spørsmål ved i hvilken grad man har behov for et system som deler befolkningen i enten menn eller kvinner. Ekspertgruppen anbefaler at spørsmålet om innføring av en tredje kjønnskategori utredes nærmere. Slik vi ser det er det norske samfunnet ikke ennå modent for å avskaffe inndelingen i mann og kvinne. I midlertid nevner utredningen at det i Danmark er mulig å få «nøytral» kjønnsangivelsen – som f eks ”X” - i passet. Dette vil trolig passe bedre for mennesker som ikke opplever seg som enten mann eller kvinne og noe man kan vurdere å utrede nærmere.
13.10.2015
Petter Brelin Bente Prytz Mjølstad, Mari Bjørkman,
Leder NFA Styremedlem NFA Leder, referansegruppe for lesbisk og homofil helse