Innspill – ny KUPP kampanje menopausal hormonterapi 26.5.20

Norsk forening for allmennmedisin (NFA) takker for muligheten til å komme med innspill til ny brosjyre fra KUPP om menopausal hormonterapi (MHT).  
Menopausal hormonterapi er et aktuelt og viktig tema og brosjyren inneholder nyttig informasjon. Det er tydelig blant fastlegene at det er å få ryddig informasjon rundt denne behandlingen er ønsket. 
Det er ofte spørsmål om alternativer til medikamentell hormonbehandling, kampanjen er begrenset til kun å informere om hormonell terapi. Tittelen kunne gjerne vært «Medikamentell terapi ved menopause», og inkludert informasjon om alternativer til hormonell behandling.  
Det ønskes at dere definerer hva dere mener med menopausal hormonterapi. Det er kun lagt vekt på østrogenene og hetetokter, men vi tenker det er viktig å få frem tidlig i brosjyren at også gestagener kan brukes i behandlingen ved kraftige blødninger. Under hovedbudskap kunne det gjerne vært med ett punkt 5: Gestagener er for blødningsforstyrrelser og østrogen for behandling av hetetokter.  
Selve brosjyren har svært liten tekst, noe som gjorde at flere av våre styremedlemmer slet med å lese innholdet. Fargede ruter gjør også at kontrasten blir dårlig. Vi kan gjerne bistå til redigering av lesbarhet om dere ønsker. Vi forstår at det er tenkt som en brettbar folder, og det er mulig lesbarheten blir bedre når det ikke er digital. Det bør uansett være en informasjon som er lesbar også digitalt.  
Det er fint med en kort historisk oversikt og en god oppsummering med klare råd på s 1.  
Vurderingspunktene for brystkreftrisiko og hjerte-kar risiko gir for liten informasjon for den som er ikke er kjent med verktøyene fra før, og gir ikke mulighet til å konkludere uten å gå inn på selve skjemaene som det linkes til. Lenke til risikovurderingsverktøy fungerer ikke i en papirversjon av brosjyren.  
Det bør tydeliggjøres hvordan utfallet av risikovurderingene skal vektes, når er det absolutt kontraindikasjon? Informasjonen bør gi grunnlag for god beslutningsstøtte, og vi mener dette mangler. Risikofaktorer som ikke skal tillegges vekt bør ikke listes opp.  
Vi savner informasjon om behandlingsalternativ for kvinner over 45 år som er i overgangsalder før selve menopausen (dvs før 12 mnd uten blødning). Vi ønsker også råd om Mirena som er eldre enn 5 år er god nok gestagensubsitusjon og/eller om det kan kombineres med kombinasjonspreparater. Konkret veiledning på når Mirena bør skiftes og hvor lenge den gir nok gestagen ønskes. Mange gynekologer anbefaler at den kan sitte langt over 5 år.  
Alternativet med sykliske gestagener burde vært omtalt grundigere.  
Vi savner også informasjon om prevensjonsbehov. Kvinnen bør gjøres oppmerksom på dette behovet inntil 1 år etter siste menstruasjon. 
Avsnittet om avslutning av behandling har mange gode momenter, men kunne vært enda tydeligere på når MHT bør seponeres. Under punktet om nedtrapping kan det være et godt råd at kvinnen bør informeres om at det er vanlig med tilbakefall ca 2 uker etter seponering og at symptomene bør ses an i 2-4 uker før en avgjørelse om å starte på igjen med behandling tas. For disse kvinnene er nedtrapping et aktuelt alternativ.  
Brystkreftrisikoen øker først etter 5 års bruk av østrogener, dette fremkommer ikke tydelig.  
 
På bakgrunn av kunnskap fra "Womens Heath Intitiative 2002» og HERS studien 1998 med ny oppsummering i 2017 er følgende viktig å formidle til fastlegene:  
 
-HRT (MHT) har effekt på:  
hetetokter, svettebyger, dårlig nattesøvn, urogenital atrofi. 
Redusert risiko for osteoporosefraktur. 
Redusert risiko for kolorektalcancer.  
 
-Kvinner med og uten HRT har samme mortalitet.  
 
-HRT gir økt risiko for: 
•Tromboser, risiko økt 2-4 ganger, mest første året.  
•Brystkreft ved > 5 års behandling 
•Iskemisk hjertesykdom, ved oppstart i høy alder >60 år 
•galleblæresykdom 
 
 
Ett hovedbudskap bør være: «Lavest mulig effektive dose og kortest mulig behandlingstid» med individuell tilpasning.   
 
Det er sett at dermal hormonbehandling er bedre enn per oral for å unngå first pass effekt i leveren, vi savner informasjon om dette i brosjyren. Det er nyttig med helt konkret informasjon vedrørende valg av administrasjonsform.  
 
Vi bidrar gjerne med flere innspill til denne kampanjen før den lanseres.  
 
Med vennlig hilsen  
Marte Kvittum Tangen     Marianne Natvik                        Elisabeth Stura  
leder NFA                         leder i NFA faggruppe gynekologi  styremedlem NFA