En arbeidsgruppe i Legeforeningen har på oppdrag fra sentralstyret skrevet et rapportutkast som tar for seg temaene over- og underdiagnostikk, over- og underbehandling og variasjon i helsetjenesten.
NFA hilser rapporten velkommen. Temaet er meget aktuelt og sentralstyret fortjener ros for å ta det opp. Det har stor betydning at Legeforeningen på dette området tar en ledende rolle i å forvalte faget på en måte som er til befolkningens og samfunnets beste, også når det medfører at man må revurdere hevdvunne antakelser om at mer av det samme er et ubetinget gode. Rapporten er gjennomgående grundig, dyptpløyende, balansert og nøktern. NFA ønsker seg likevel ytterligere utdypning av følgende områder:
Sammenheng mellom overdrivelsesfeil og unnlatelsesfeil
Helsetjenester som er unødvendige eller direkte skadelige for noen grupper i samfunnet kan være gjensidig betinget av at andre grupper får mangelfulle helsetjenester (jfr lederartikkelen The Paradox of Mental Health: Over-Treatment and Under-Recognition, PLOS 2013). Dette kan være med på å opprettholde og forsterke sosial urettferdighet.
Forskning, kunnskapsgrunnlag og retningslinjer
Rapporten virker for det meste å ta for gitt at forskningen er god (eventuelt nøytral) i sitt vesen, og at utfordringene først oppstår når vi skal bruke kunnskapen som forskningen frembringer. Forskningen fremstår slik sett som hevet over diskusjon. Dette er selvsagt meget problematisk. Dagens forskning er en sterk drivkraft mot overdiagnostikk og overbehandling.
Grunnen til dette er at en svært stor del av den biomedisinske forskningen, og dermed vårt kunnskapsgrunnlag, er reduksjonistisk og tar ikke hensyn til bærekraft i helsetjenesten. Kroppen splittes opp i stadig mindre elementer og stadig flere risikofaktorer identifiseres, og mulighetene for sykeliggjøring og overdiagnostikk kan dermed i prinsippet økes i det uendelige. Vi savner økt oppmerksomhet om hvordan helse påvirkes av sosiale forhold og eksistensielle problemer knyttet til mening (meningstap), relasjoner, personlig historie og sosiokulturell kontekst. Forskningsaktiviteten må erkjenne at samfunn og erfaringer setter spor i kroppen – helse, sykdom og kroppens funksjoner er sammenvevd med levd liv. (Jfr Kirkengen et al, Medicine’s perception of reality – a split picture: critical reflections on apparent anomalies within the biomedical theory of science, Journal of Evaluation in Clinical Practice 2015, doi:10.1111/jep.12369.)
Så lenge kunnskapsgrunnlaget på denne måten er preget av en systematisk «blindhet» for sammenhengen mellom mening og helse, og mellom kunnskap og verdier, vil kliniske retningslinjer fortsette å være mangelfulle og uhensiktsmessige. Retningslinjer for primærhelsetjenesten bør dessuten ikke være utformet med utgangspunkt i enkeltsykdommer. Dagens kliniske retningslinjer som er basert på «silotilnærming» til enkeltsykdommer lar seg ikke implementere i allmennpraksis.
Kommersiell medisin
Etter NFAs oppfatning er kommersialisering av medisinen en sterk driver i retning av overdiagnostikk og overbehandling. Fortjenestedrevet overdiagnostikk bygger ofte på kommersielt påvirket forskning, som for eksempel unødvendige utredninger ved selvbegrensende symptomer som følge av private helseforsikringer, og apotekenes screeningkampanjer for å finne «risikoutsatte» individer. Sykdomsmakeri er en variant av fortjenestedrevet overdiagnostikk og betegner helse- og legemiddelindustriens tendens til å overdrive alvor eller utbredelse av mindre plager og normale livsprosesser. Det er også stor fare for at kommersialisering bidrar til uønsket og kostnadsdrivende variasjon i helsetjenestene.
Utvidelsen av psykiatriske diagnoser
Psykiatriske diagnoser omfatter nå tilstander som før ble ansett for å være normal variasjon av den menneskelige natur. De problematiske aspektene ved dette og legemiddelindustriens rolle som pådriver for denne medikaliseringen, er bare summarisk omtalt i rapporten. Temaet fortjener etter vår mening et eget kapittel.
Forslag til tiltak
Etter vår oppfatning er alle forslagene som skisseres i kapittel 7 interessante. Det er bra at de fagmedisinske foreningene og medisinsk kvalitetsarbeid nevnes. Men omtalen av forslagene i kapittel 7 er til dels lite forpliktende og lite konkret. Vi savner klarere tale og flere tiltak særlig på disse områdene:
Økt oppmerksomhet omkring forskning og kunnskapsgrunnlag for helsetjenesten. Legeforeningen og fagforeningene bør ta initiativ overfor norske forskningsmiljøer og andre aktører for å problematisere systematiske «blindheter» i forskningen.
Helsemyndigheter og tilsynsmyndigheter må ta et oppgjør med myten om at tidlig diagnostikk og behandling er et udelt gode. De bør erkjenne at bestrebelser på å unngå alle tilfeller av falske negative funn fører til at forekomsten av falske positive funn øker.
All helseopplysning og informasjon om helsetjenestene bør ta høyde for at livet er et usikkert prosjekt og for at alle medisinske tiltak har bivirkninger og begrensninger. All sykdom kan ikke forebygges eller oppdages umiddelbart, selv der helsetjenestene er meget gode.
Legers faglige kunnskap og autoritet til å unngå utredninger og behandling utover det som er faglig indisert må styrkes. Dette må ivaretas både gjennom tilsynsmyndighetenes aktivitet og myndighetenes informasjon til befolkning og helsevesenet. Legers språkbruk om risiko og forebygging må være nøktern.
Retningslinjer bør utformes slik at man forsøker å begrense skade ved diagnostikk og behandling, både ved å unngå at enkeltpasienter utsettes for skadelig overaktivitet og ved at omfanget av helsetjenestene holdes på et bærekraftig og etisk forsvarlig nivå (et aktuelt eksempel på et dokument hvor disse perspektivene bør gjøres gjeldende er Helsedirektoratets utkast til retningslinje for diabetes som på tross av sine 250 sider ikke er underbygget med refleksjoner om hvorvidt nivået man legger seg på angående risiko-oppsporing er bærekraftig og helsebringende).
Kommersialisering av helsetjenestene bør unngås og avvikles. Legeforeningen bør påpeke viktigheten av lik tilgang til helsetjenester hvor pasientens og befolkningens beste og ikke profitt er målsettingen.
Med vennlig hilsen
Petter Brelin
Leder
Stefan Hjørleifsson
Styremedlem