Kunnskapsdepartementet har sendt denne utredningen på høring og Norsk Forening for Allmennmedisin (NFA) vil med dette berømme utvalget for arbeidet som er lagt ned i utredningen, og støtter i hovedsak de overordnede tiltakene som utvalget foreslår;
- Å lovfeste konkret hva som er skolens plikt i mobbesaker, med dertil påfølgende sanksjoner hvis tiltak ikke følges opp
- Kompetansehevingstiltak for de ansatte i hvordan forebygge og håndtere mobbing
- Barneombudet som klageinstans i stedet for Fylkesmannen
- Opprettelse av nye stillinger i skolehelsetjenesten
I tillegg ønsker NFA å peke på følgende momenter som vi har vektlagt i vårt høringssvar;
- I et helseperspektiv er det viktig å se barns oppvekstsvilkår som en helhet
- Kompetansehevende tiltak må derfor fokusere på hvordan skoleansatte kan fange opp barn med psykososial risiko uavhengig av hvor problemene har sitt opphav (hjem/skole)
- Skolehelsetjenesten lider under dårlig fagutvikling og manglende ressurser
- Fastlegens rolle som ansvarlig for den medisinske koordineringen må synliggjøres og styrkes
- Nødvendig IKT må på plass for å sikre samhandling mellom kommunale aktører som er i kontakt med barn/familier
- Skolehelsetjenesten er ikke et reelt lavterskeltilbud så lenge kapasiteten er for dårlig; bemanningsnorm er derfor nødvendig
- Fri egenandel hos fastlege opptil 18 år er viktig for å sikre et godt nok lavterskel tilbud
Generelt om forebygging av mobbing
Elevundersøkelsen 2014 viser at fire prosent av elevene, det vil si 17 000 elever, opplever å bli mobbet. I tillegg opplever 15 prosent av elevene å bli krenket. Dette er alvorlig.Utvalget fremhever samfunnets og skolens normer som mulig forklaring på mobbing mv. basert på diskrimineringsgrunnlagene. Det understrekes at det i det forebyggende arbeidet må jobbes særskilt med skolekultur og verdier, holdninger og normer som kommer til uttrykk der. NOU 2015:2 peker på betydningen av normer for sosial tilhørighet og utfordringer i skolen knyttet til elever som faller utenfor det rådende ”normalitetsbegrepet”. Videre tilrådes det at en normkritisk tilnærming må innarbeides i lærerutdanningene, rektorutdanningene og etter- og videre utdanningen av lærere, i relevante læreplaner for fag, samt at det må utarbeides undervisningsopplegg for elever.
Slik NFA ser det, har dette også betydning for kvalitet og pasientsikkerhet i helsetjenesten: Ingen pasienter (eller potensielle pasienter) skal utsettes for krenkelser (stigmatisering, diskriminering osv) og/eller påføres skyld, skam og/eller utenforskap når de oppsøker hjelp, eller selv blir oppsøkt av helsevesenet. Forebygging av mobbing, krenkelser, trakassering og diskriminering er viktig. Institusjoner der allmennleger arbeider (helsestasjon, skolehelsetjenester mm) bør ansette allmennleger som er oppdaterte på denne typen kunnskap. Det betyr at en normkritisk tilnærming må innarbeides også i legeutdanningen og i etter- og videre utdanningen av leger, og i spesialisering og resertifisering av spesialister i allmennmedisin.
Fokus på sårbare grupper
Uttalelsen tar opp og beskriver ulike sårbare elevgrupper som særlig er utsatt for mobbing, krenkelser, trakassering og diskriminering i den norske skolen. Det kan handle om så forskjellig ting som etnisitet, nedsatt funksjonsevne, fattigdom, og seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk. Det tydeliggjøres i NOU 2015:2 at den forskningen som i dag foreligger viser at for eksempel homofile ungdommer alt for ofte rapporterer å bli mobbet og trakassert i norsk skole, noe som kan få alvorlig konsekvenser for den enkelte elevs liv og helse. NFA ønsker å påpeke viktigheten av å legge til rette for et trygt psykososialt skolemiljø for både denne og andre sårbare grupper av elever. Vi støtter derfor utvalget i å tydeliggjøre hvilke strukturer som ligger til grunn for at utstøtingsmekanismer i møte med minoriteter finner sted i skolemiljøet, og viktigheten av å adressere diskrimineringsgrunnlaget i dette arbeidet. Når det fremkommer at enkelte grupper av elevene i større grad opplever mobbing og trakassering, kreves det en særlig innsats for å møte akkurat disse gruppenes behov. Både barnekonvensjonen og diskrimineringslovgivningen gir støtte for at dette er viktig.
Vi støtter også utvalget i fremhevingen av behovet for mer forskning på seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk som diskrimineringsgrunnlag. Vi ser et særlig behov for mer forskning på mobbing, krenkelser, trakassering og diskriminering basert på brudd på normene for kjønnsidentitet, herunder transpersoner i skolen. Den første norske levekårsundersøkelsen på transpersoners levekår, Alskens folk, ble publisert i 2013. Rapporten viser til skandinavisk og internasjonal forskning som påpeker at dette er en meget sårbar ungdomsgruppe, samt at skolehverdagen oppleves som den mest traumatiske delen av disse ungdommenes oppvekst. Mange får varige men som følge av omgivelsenes reaksjoner på at de skiller seg ut i kjønnsuttrykk, blant annet i form av posttraumatisk stressyndrom, depresjon og selvmordsforsøk.
Skolehelsetjenesten
Utvalget ser skolehelsetjenesten som helt sentral i det forebyggende arbeidet for å sikre et godt psykososialt skolemiljø for alle elever – et syn NFA støtter. Senere års forskning har vist hvordan barns helhetlige oppvekstsvilkår har betydning for utvikling av senere helseproblemer. NOU15:2 fokuserer i stor grad på betydningen av et godt psykososialt skolemiljø, men vi ønsker å minne om at for mange barn er det like store utfordringer knyttet til «oppvekstmiljøet» hjemme og i familien. De vanligste årsakene til bekymringsmeldinger til Barnevernet i 2013 handlet om foreldres «manglende foreldreferdigheter» (25 %), høy grad av konflikter hjemme (17 %), foreldre med psykiske problemer (13%) og/eller rus, vold i nære relasjoner (10%).
Skolen og skolehelsetjenesten er i en unik posisjon for å kunne identifisere og hjelpe også disse barna. Foruten politiet (15 %) er det barnevernstjenesten selv (14 %) og skolene (13 %) som står bak de fleste bekymringsmeldinger. Foreldre selv tar kontakt i 9 % av tilfellene, mens barnehagene og lege/sjukehus/tannleger ligger lavt på skalaen med hhv rundt 5 % hver.
(http://ssb.no/sosiale-forhold-og-kriminalitet/statistikker/barneverng/aar/2014-12-15).
NFA er derfor glad for at utvalget nevner behovet for økt kompetanse hos skoleansatte vedrørende psykiske helseplager og psykososial risikofaktorer. I denne sammenheng er det viktig å se barnet i sin fulle kontekst. Både vanskelige hjemmeforhold og mobbing kan gi seg utslag som kroppslige plager hos barnet (hodepine, magesmerter etc) og utfordrende atferd på skolen eller hjemme. Det er viktig at skoleansatte har kunnskap om slike sammenhenger. God dialog/ samarbeid mellom skolen og foreldre er svært viktig. Regelmessige møteplasser og rutiner for innkalling til foreldresamtaler er nødvendig. Etablering av et forum der bekymrede foreldre og skoleansatte som ønsker det kan drøfte barn de er bekymret over sammen med helsepersonell/ PPt/barnevern – bør vurderes.
Det er viktig å tilby barnefamilier helsetjenester som er tilpasset de behov som til enhver tid er gjeldende – og av god faglig kvalitet. Skolehelsetjenesten er bemannet av dedikerte fagfolk, men i liten grad preget av systematisk fag- og kompetanseutvikling. Tjenestens potensiale er ikke utnyttet fullt ut. Det er god rekruttering av helsesøstre – men manglende stillinger. Det er dårlig rekruttering av leger, sannsynligvis pga lav status grunnet manglende fagutvikling/ utviklingsarbeid i tjenesten. Legens rolle i skolehelsetjenesten har blitt mer vag og uklar etter innføringen av fastlegeordningen, og stillinger har blitt redusert i omfang. Legens samfunnsmedisinske rolle har også blitt svekket i mange kommuner. Med bakgrunn i denne virkelighetsbeskrivelsen – ønsker vi å peke på følgende momenter for fremtidens skolehelsetjeneste – slik at vi best mulig kan bli i stand til å hjelpe barn med vanskelige oppvekstsvilkår:
- Skolehelsetjenesten – som et gratis tilbud – har potensiale for sosial utjevning av helseforskjeller i samfunnet. Dessverre er det ikke et reelt lavterskeltilbud i dag pga manglende ressurser (jmf Barneombudets uttalelser). Opprustning og øremerking av midler til skolehelsetjenesten er derfor vesentlig
- NFA vil i tillegg foreslå at aldersgrensen for fri egenandel hos fastlegen heves til 18 år for ytterligere å styrke lavterskeltilbudet til denne gruppen
- Bemanningsnorm i skolehelsetjenesten må på plass – ikke bare for helsesøstre, men også for skoleleger. NFA ønsker seg lik bemanningsnorm for alle alderstrinn; det er ikke vår erfaring at behovet for tilgang til skolehelsetjeneste reduseres når barn vokser til; snarere tvert i mot hvis man tenker på psykiske helseplager
- Økt satsning på fagutvikling og forskning i tjenesten. Det systematiske kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for store deler av det helsefremmende og forebyggende arbeidet i skolene. Det må jobbes både på systemnivå og oppsøkende i forhold til sårbare grupper
- Helsetjenesten i kommunen bør utvikles og koordineres på en annen måte i dag.
Forebyggende helsearbeid må ta sikte på å styrke samarbeidet på tvers av etater som arbeider med barn og familier. Dette fortsetter godt samarbeid mellom helsesøster, skolelege, PPT, fastlege, barnevern og andre aktuelle aktører. Manglende IKT-støtte på tvers av helsetjenestene i primærhelsetjenesten er pr i dag et viktig hinder da det gir begrensede muligheter for god og effektiv kommunikasjon. Viktig å opparbeide gode rutiner og systemer som legger til rette for stabile, koordinerte tjenester som er lett tilgjengelig. Det er derfor behov for et statlig finansiert IKT system som sikrer elektronisk meldingsutveksling mellom helsestasjon, skolehelsetjeneste og fastleger.
- Fastlegen har ansvaret for allmennlegetjenestene til alle på sin liste. Denne rollen må være tydelig og synlig i kommunens plan for skolehelsetjenesten.
- NFA støtter utvalget sine intensjoner om å styrke og sikre skolemiljøutvalg ved alle skoler. De foreslår å lage en veileder – og i den anledning oppfordrer vi til nytenkning. Det er viktig at foreldre, elever og skoleledelse informeres og involveres så tidlig som mulig dersom det er strukturelle problemer med miljøet på skolen.
Med vennlig hilsen
Marit Hermansen Bente Prytz Mjølstad Mari Bjørkman
Leder styremedlem ref. gr. for lesbisk og homofil helse