Norsk forening for allmennmedisin takker for mulighet til å gi skriftlig innspill til oppdateringer i Nasjonal faglig retningslinje for diabetes, da vi denne gangen dessverre ikke hadde mulighet til å delta på høringsmøtet.
Helsedirektoratet har vedtatt å gjennomføre årlige vurderinger av hvilke deler av Nasjonal faglig retningslinje for diabetes som bør gjennomgå en mindre revisjon. Dette er i lys av ny kunnskap som er fremkommet etter publiseringen høsten 2016, og spesielt fordi diabetesbehandling er et fagfelt med en rivende utvikling innen legemiddelalternativ. Det er stadig nye perorale legemidler til behandling av diabetes type 2, men også nye insulintyper ved diabetes type 1.
NFA vil kommentere den delen av revisjonen som har betydning for allmennlegene.
NFA har ingen innvendinger angående de mindre endringer som er beskrevet i retningslinjen angående kostråd, råd om medikamentvalg, råd om nyrefunksjonsprøver og bruk av tekniske hjelpemidler for regulering av blodsukker. Det er slik regelverket er i dag ikke mulig for fastleger å forskrive glucosemålere på blå resept til diabetes type 2 pasienter. Det er ikke hensiktsmessig at dette skal være vurderinger som må gjøres i spesialisthelsetjenesten. Det er ikke alle pasienter hvor kontinuerlige målinger vil være nyttig eller ønskelig, det krever kjennskap til pasienten og pasientens sykdom for vurdering av nytteverdi. NFA mener at dette bør være vurderinger som fastlegen skal ivareta.
NFA har ingen innvendinger til at flere medikamenter sidestilles som 2.valg for å bedre diabetes regulering. Imidlertid er omfanget av medikamenter stor og det er vanskelig for fastlegen å holde oversikt over alle anbefalinger for de ulike pasientgruppene. Bedre beslutningsverktøy i fastlegejournalen ønskes for hjelp til å velge den mest hensiktsmessige medisinen. Faren for nyreskade er som det er påpekt i teksten stor ved interkurrent sykdom, NFA ønsker derfor også hjelpemidler ved reseptforskrivning slik at det f.eks. automatisk på dosering påføres at lege må kontaktes ved interkurrent sykdom. Dette er viktig for at legen skal kunne vurdere om dose medikament skal reduseres eller midlertidig seponeres. Dette vil være en påminner både for pasient og evt hjemmesykepleie som har overtatt medisinansvar for pasienten.
Vektreduksjon er et viktig behandlingsmål, det er en sterk anbefaling at pasienten får strukturert livsstilsbehandling i 6 måneder fra diagnosetidspunkt. Det skal lages en konkret aktivitetsplan av fagperson med minst bachelor utdanning. Dette vil også være en begrenset ressurs mange steder.
Det anbefales hyppig oppfølgning (ukentlig 3-6 måneder, deretter månedlig) individuelt og/eller i gruppe. NFA støtter at dette er faglig hensiktsmessig, men gjør oppmerksom på at det ikke er sykepengerettigheter i forbindelse med denne opplæring. Deltagelse forutsetter da at det arrangeres utenfor pasients arbeidstid eller at arbeidsgiver gir fri til dette for de pasientene som er i ordinært arbeid ( jmf folketrygdloven §8-4 første ledd).
usikker på hvordan dette skal finansieres og hvilke ressurser som skal brukes?
De fleste nydiagnostiserte diabetes type 2 pasienter har lite symptomer og mange er i yrkesaktiv alder. Der det finnes gruppetilbud bør dette av samfunnsøkonomiske grunner brukes framfor individuell veiledning, men NFA er usikker på om denne pasientgruppen har sykemeldingsrettigheter for å følge anbefalt strukturert oppfølgning i feks Frisklivsentral (som oftest arrangeres på dagtid). I sykemeldingsveilederen fra Helsedirektoratet står det at Diabetes 2 som oftest ikke har behov for sykmelding dersom ikke komplikasjoner. Både Diabetes 1 og Diabetes 2 faller som oftest ikke inn under gruppen som har krav på sykemelding for å få opplæring i følge Folketrygdloven paragraf 10-6 og 10-7.
NFA reagerer også i samme kapittel på innholdet i «hva bør fastlegen gjøre av utredning»
Det hevdes at overvekt har en enkel etiologi. Dette stemmer ikke, forskning viser at mange med sykelig overvekt har hatt alvorlige traumer tidlig i livet som overgrep og andre alvorlige psykiske belastninger. Etiologien til overvekt er i mange tilfeller kompleks og behandling krever ulik individuell tilnærming. Det er ofte ikke nok å gi pasienter råd om ernæring og fysisk aktivitet.
NFA reagerer også på foreslåtte kliniske undersøkelser:
BT, KMI, midjemål og stoffskifte er faglig relevante.
Fettlever og hudsymptomer som striae og acanthosis nigrans er upresist eller irrelevant.
Lever kan undersøkes ved utvendig mageundersøkelse og laboratorieprøve, fastlegen kan ved avvik i størrelse av lever og forhøyet ALAT mistenke fettlever.
Ved overvekt hos kvinner bør PCO vurderes, ved mistanke bør fritt testosteron måles, dette er ikke nevnt.
En annen overskrift er:
«Hvor kan fastlegen henvise»
Først nevnes spesialisthelsetjenesten, deretter kommunale tilbud, dette bør stå i motsatt rekkefølge.
Med vennlig hilsen
Marte Kvittum Tangen Sirin Johansen
leder styremedlem