I år har jeg vært en av de heldige som har mottatt stipend fra Bryst- og endokrinkirurgisk forening. Jeg har da fått gleden av å delta på World Congress on Thyroid Cancer som i juni 2023 ble avholdt i London. Det var stor deltakelse med omtrentlig 1000 delegater fra 68 land. Et globalt multidisiplinert møte for spesialister som utreder og behandler pasienter med thyreoideacancer.
Kongressen startet på onsdagen med Nordisk forum med deltakelse fra Norge, Sverige og Danmark. Forumet ble ledet av et panel med utvalgte delegater fra hvert av landene, flere disipliner var representert, kirurger, onkolog, radiolog, patolog og i tillegg var en pasientrepresentant tilstede i salen. Diskusjonen gikk på like og ulike, historisk og fremtidsrettet behandling av cancer thyreoidea. Omfanget av kirurgien, aktuelt med mindre kirurgi for mikro MTC? Helseøkonomi sin rolle i behandling og oppfølging. Diskusjon om at deeskalering av behandling og oppfølging bør implementeres gradvis. Det settes spørsmål om oppfølging gir falsk sikkerhet. Pasientrepresentant poengterer at pasient opplever utrygghet før kontroll. Er det lege eller pasient som opplever behov for kontroll? Forslag om at det etter total thyreoidektomi og radiojodbehandling kan utføres TSH stimulert Tg etter 1 år. Dersom manglende stigning erklære pasient frisk. Patolog til stede i panelet har fokus på at det foreligger 11-12 subtyper av PTC med veldig forskjellig sykdom og forløp. Mer differensiert patologi som hjelpemiddel for mer persontilpasset behandling og oppfølging. Avslutningsvis diskusjon om retningslinjer, er ATA best? Evt. retningslinjer for hvert land? Skandinavisk? Global? Det er mange tankevekkende forslag og spennende diskusjoner, men uten mål om konklusjon i dag. Dette var en god innledning til kongressen.
Åpning av kongressen utover land-/og regionsbaserte fori var på torsdag. Det ble da ønsket velkommen i storsalen som kunne romme de 1000 deltakerne. I løpet av kongressen var foredrag delt mellom hovedsalen og flere mindre rom slik at vi kunne velge ut ifra ønske og interesse mellom emner fra kirurgi, onkologi, radiologi, patologi med mer. Noen av foredragene ble holdt flere av dagene for mer fleksibilitet. Det var alltid deltakelse av et panel både for de større og de mindre foredragene. Dette synes jeg ga spennende tilskudd til foredragsemnene. Det var ofte gode diskusjoner og der ble stilt mange gode spørsmål til foredragsholder og medlemmer av panelet. Som i de fleste forsamlinger var noen mer ivrig enn andre på å stille spørsmål.
Blant de kirurgiske innleggende var det et spenn fra utredning av glandula thyreoidea med ultralyd og FNAC til avansert cancerkirurgi av langtkommen thyreoideacancer med delreseksjon av trachea til nerveanastomoser mellom ansa cervikalis til distale nervus laryngeus recurrens. Spesielt inntrykk ga en thyreoideakirurg fra New York som presenterte kasuistikker om heroiske operasjoner av avansert lokalavansert thyreoideacancer selv av høye aldersgrupper. På den ene siden blir jeg fasinert, samtidig sitter jeg igjen med spørsmål om hvor stor gevinst og hvor bra den 80 år gamle pasienten har det etter et slikt omfattende inngrep. Er dette rett ressursbruk?
Jeg oppfatter en tendens på kongressen i retning av å bruke mindre radioaktiv jodbehandling. Martin Schlumberger fra Paris hadde et fint foredrag “Critical analysis of the evidence behind the use of RAI in DTC”. Han innleder med at det er, i hvert fall for noen, et kontroversielt tema. Historisk overbruk av RAI i mangel på gode prospektive studier. Mål om ablasjon av restvev, behandling av restsykdom, og sjelero for kliniker og pasient. Han mener at RAI har en rolle i pasienter med persisterende strukturell sykdom etter kirurgi som en del av behandling, men at den ikke har plass hos over 80% av pasientene med lav risiko sykdom og intermediær risiko sykdom. Refererer til den franske randomiserte non-inferiority ESTIMABEL2 studien som ikke har vist effekt av RAI 1.1 GBq i lavrisiko gruppe, 0.3 % hendelse (strukturell/biologisk) etter 3 år og 2.4% etter 5 år. Refererer videre til manglende RAI opptak hos pasienter med lavdifferensierte karsinom, onkocytære karsinom og hos pasienter med flere typer mutasjoner som BRAF mutasjoner. Han sier at dersom BRAF mutasjon og særlig dersom også en TERT mutasjon foreligger, bør disse pasientene ikke behandles direkte med RAI. Høy FDG opptak kan være en markør for resistens til RAI. Dedifferensierte thyreoideacancere kan bli redifferensierte av BRAF inhibitorer der han nevner bruk av Dabrafenib og Trametinib i 4-6 uker med effekt hos 1/3 pasientene.
Vegard H. Brun, vår dyktige kollega fra Nord, presenterte en interessant poster med data fra UNN om risiko for permanent postoperativ hypoparathyreoidisme ved total thyreoidektomi. Data fra Brun og medforfattere sammenlikner data fra 2005-2010 der operasjoner er utført av generellkirurger, med data fra 2019-2021 der operasjoner er utført av endokrinkirurger og ved bruk av lupebriller. De sammenlikner risiko ved utført operasjon grunnet struma, Graves og cancer. Konklusjonen er at permanent postoperativ hypoparathyreoidisme etter total thyreoidektomi er en vanlig komplikasjon. I periode 1 var risikoen størst ved operasjon for Graves sykdom og samlet 13%. I periode 2 var risikoen størst ved cancer og samlet 8 %.
Vi som tilskuere verdsatte Vegard sin flotte presentasjon.
Økt behov for subtyping og molekulær testing for bedre persontilpasset behandling.
Foredrag ved Bryan McIver “Molecular diagnostics 2023: applying the science”. Han har fokus på om molekulær testing kan gjøre av vi kan unngå å utføre diagnostisk hemithyreoidektomi hos pasienter med intermediær cytopatologi. Anbefaler bruk der høy positiv, eller negativ prediktiv verdi kan gjøre at en velger for eller mot kirurgi. Alle pasienter med MTC må få germline testing, og alle pasienter med avansert, progressiv, metastatisk og radiojodrefraktær sykdom må få somatisk panel test. Dette for å guide primær kirurgisk behandling og identifisere muligheter for persontilpasset behandling.
Diskusjon rundt neoadjuvant behandling før operasjon ved lokalavansert, inoperabel sykdom er et hett tema. Gregory W. Randolph hadde et hovedforedrag på dette emnet i storsalen. Han refererer til lokoregional avansert sykdom og metastatisk sykdom. Retrospektiv studie på BRAF-rettet behandling ved BRAF mutert anaplastisk thyreoidecancer som har vist lovende resultater. Nå påbegynt prospektiv klinisk studie i regi av Mark Zafereo. Avansert sykdom med påvist RET mutasjon ved MTC og RET-endret DTC. Nye medikamenter Selpercatinib og Pralsetinib, svært selektiv, godt tolerert. Presenterer kasustikk, MTC hos ung pasient med avansert sykdom og god respons på Selpercatinib etterfulgt av R0 reseksjon. Lenvatinib, tyrosine kinase inhibitor, godkjent for lokalt residiv og metastatisk sykdom uten respons på RAI. Pågående studie med Lenvatinib i neoadjuvant setting, endepunkt er mål om R0 reseksjon.
Helseøkonomi og privat økonomi er tydelig til å spille en stor rolle innen systemisk behandling av thyreoideacancer der godt bemidlede pasienter fra USA fremstår til å være vinnerne på dette markedet.
Siste dag startes av med Tumor Board, dette er presentert som en av hoved-begivenhetene på kongressen. Panelet holder under diskusjoner en lett sarkastisk tone mellom seg som holder latteren lett tilgjengelig hos deltagerende i publikum. Kasuistikkene fremhever et spekter av pasienter med thyreoideacancer og får frem ulike momenter vi må vurdere i behandling og oppfølging av pasientene. Fra pasient med 8 mm lavrisiko papillært thyreoideakarsinom der uenigheten i panelet fokuseres på hva som er rett oppfølging av pasienten. Til større PTC på 7,5 cm med ekstranodal vekst og med lymfeknutemetastase laterale halsfelt og tall cell features, der det er enighet om at vi kun kan klassifisere subtypen som tall cell variant dersom over 30% tall cells, typisk BRAF+, mer aggressiv. Denne pasient ble klassifisert til å ha en klassisk PTC med tall cell features da det var identifisert 20% tall cells i tumor. Her er det enighet blant alle i panelet om å anbefale radiojodbehandling.
Siste poeng jeg vil ta med kom fra Florida. “The size does not always matter”, selv med mindre kreftsvulster bør lymfeknuter hals, sentralt og lateral, kartlegges, helst før primæroperasjon. Estimert 10% av papillære microkarsinom presenterer seg med lymfadenopati i laterale halsfelt.
Det var fra Norge god representasjon ved kongressen fra sør til nord. Mitt inntrykk er at de fleste har vært svært fornøyd. Det er lange dager og mange inntrykk. Sightseeing i London ble det lite av, det får vi har til gode til en annen gang. Alt i alt har det vært inspirerende å være deltager på World Congress on Thyroid Cancer. Jeg sitter igjen med tanken om at vi har et stort fagmiljø internasjonalt. Apropos diskusjon om retningslinjer ved Nordisk forum innledningsvis, vil jeg si at grunnet store ulikheter i økonomi og ressurser i de forskjellige land og kontinenter vil jeg tenke at uniforme globale retningslinjer innen behandling av cancer thyreoidea vil være vanskelig å oppnå.
Hilsen Benedicte Davidsen