Kriterier og prosedyre for oppstart Dupilumab

Vedrørende forskrivning av dupilumab til pasienter med kronisk rhinosinusitt med polypper:

Det ble nylig bestemt i Beslutningsforum at dupilumab kan forskrives på H-resept til pasienter med kronisk rhinosinusitt med polypper, forutsatt at gitte kriterier er oppfylt. Dette er en god nyhet for denne pasientgruppen, og muligens starten på en radikal dreining bort fra kirurgi for de mest plagede pasientene. Inntil nylig har man kun hatt mulighet for forskrivning under forutsetning av godkjenning fra lokal fagdirektør.

Gangen i prosessen som har ledet fram til godkjenning kan leses i følgende link: Dupilumab (Dupixent) - Indikasjon IV (nyemetoder.no). Utvalget som har gitt råd til Legemiddelverket (LMV)  har bestått av Hilde Haave (Haukeland), Sinan Dheyauldeen (OUS), Jörg Törpel (SUS), Wenche Moe Thorstensen (St. Olavs)  og Eirik Mathisen (SØ). Vi har hatt flere videomøter og fortløpende e-postkorrespondanse inntil vi oversendte kriteriene til LMV. Kriteriene er basert på EPOS-kriteriene, men noe strengere formulert i den tro at det da skulle være større sannsynlighet for godkjenning i Beslutningsforum. Flere av punktene er antageligvis kontroversielle, men et resultat av kompromisser og til slutt en omforent konsensus i utvalget.

At et preparat kan forskrives på H-resept betyr at regningen tilfaller helseforetaket, nærmere bestemt avdelingen medikamentet forskrives fra. Det må med andre ord følge økte budsjetter med denne beslutningen, men detaljer rundt dette er ikke kjent for utvalget. Prisen oppgitt i Felleskatalogen summerer opp til 200 000 kroner per pasient per år, men det er forhandlet fram en ny pris av Sykehusinnkjøp som er unntatt offentligheten. Ved forskrivning på H-resept er det viktig at denne utfylles korrekt for at avdelingen får riktig refusjon. Det anbefales å ta kontakt med egen analyseavdeling for å sikre dette.

I kriteriene framkommer det at indikasjon skal stilles av bihulekirurg og at det først skal være gjort adekvat kirurgi. Det skal forstås slik at man i starten holder dette på få hender i sykehusavdelingene. Kriteriene forventes å bli revidert etter hvert som man får mer erfaring med preparatet og forskrivning i avtalepraksis vil også kunne bli aktuelt.

Kommentarer fra medlemmene er velkomne og kan sendes til Eirik.Mathisen@so-hf.no

Kriterier som skal være til stede for start av behandling:

1. Symptomgivende residiv av nese-bihulepolypose bilateralt minst 6 måneder etter at optimal bihulekirurgi er utført, ELLER dersom kirurgi er kontraindisert (eksempelvis pga. komorbiditet). Med optimal kirurgi menes at det skal være utført som minstekrav fremre og bakre ethmoidektomi på begge sider.
2. Kronisk rhinosinusitt med bilaterale polypper forårsaket av type-2 inflammasjon. Som defineres som følger: uttalt (10/hpf) eosinofili i polyppbiopsi, ELLER blod eosinofili > 0,25 (10^9/L), ELLER total IgE > 100 (x10E3 IU/L).
3. Utilstrekkelig effekt av lokal og systemisk behandling. Lokal kortikosteroidbehandling skal være optimalisert (nesedråper, nesespray eller skylling med maksimal dose) OG minst to kurer med systemiske kortikosteroider (høydose) /år ELLER kontinuerlig (>3 mnd.) bruk av systemiske kortikosteroider (lavdose) /år ELLER kontraindikasjon mot systemiske steroider.
4. Indikasjon kan kun stilles av ØNH-spesialist med spesialkompetanse innen bihulekirurgi.

I tillegg skal 2 av følgende kriterier være til stede:

1. Forhøyet sino-nasal outcome-22 score (SNOT-22 ≥40).
2. Anosmi ved lukttest (screening/identifikasjonstest).
3. Astma med behov for kortikosteroidinhalasjoner.
4. NSAID-exacerbated respiratory disease (NERD/AERD) bedømt ved provokasjonstest. Ved denne diagnosen blir det en diskusjon mellom kliniker og pasient hvorvidt man velger ASA-desensitisering eller behandling med dupilumab basert på kjennskap til de to alternativenes kjente effekt og bivirkninger.

Dupilumab skal ikke benyttes ved:

1. Kronisk rhinosinusitt uten polyppose.
2. Kronisk rhinosinusitt med ensidig polyppose.
3. Central compartment nesepolyppose (allergirelatert rhinosinusitt).
4. Dersom pasienten kun har gjennomgått polyppevulsjon eller begrenset bihulekirurgi.
5. Kronisk rhinosinusitt med annen patofysiologi enn type-2-inflammasjon (eksempelvis cystisk fibrose og primær ciliedyskinesi).
6. Ved eosinofili assosiert med soppinfeksjon bør indikasjonen vurderes med lungelege og/eller infeksjonsmedisiner.
7. Ved ukontrollert astma bør indikasjonen vurderes i samråd med lungelege.

Følgende prosedyre skal legges til grunn for behandlingen: 

• Dose: 
  • 300 mg subkutant hver 14. dag
  • Første dose gis på sykehus og pasienten observeres i 1-2 timer etter første dose.
  • SNOT-22 utfylles ved første dose dato samt blodprøve med total IgE, og diff.telling.
• Kontroll: 
  • Første kontroll etter 2,5 måneder (dvs. etter 6 doser) med klinisk undersøkelse, nye blodprøver og SNOT-22.
  • Behandling skal avsluttes hvis ingen bedring etter 6 doser (3-månederskontroll)
  • Andre kontroll etter 6 måneder (12 doser) med nye blodprøver og SNOT-22.
  • Hvis god respons etter 12 doser kan man øke doseintervall til 4 uker. 
• Avslutning:
  • Behandling prøveseponeres etter 2 år. Ved residiv av symptomgivende polypper startes behandlingen opp igjen.