Råd og veiledning til spesialistutdanningen

1.1 Definisjon

Rus- og avhengighetsmedisin er en spesialitet der legen arbeider med mennesker med rus- og avhengighetslidelser. Faget bygger på en bio-psyko-sosial forståelsesramme, og arbeidet foregår i en tverrfaglig setting. Samarbeid med pasienten og et tverrfaglig team er sentralt.

Spesialiteten er innrettet på å møte pasienten ut fra dennes verdier, forståelsesramme og opplevd behov for endring. Motiverende samtaleteknikk og gode kommunikasjonsferdigheter er derfor en basis.

Rus- og avhengighetsmedisin inkluderer:

• forebygging av skader forbundet med ikke-medisinsk bruk av psykoaktive stoffer
• behandling av akutte og kroniske tilstander relatert til rusmiddelbruk og annet som kan gi avhengighet, eksempelvis dataspill, pengespill og pornografi
• behandling og rehabilitering av pasienter med skadelig bruk eller avhengighet av psykoaktive stoffer

Rus- og avhengighetsbehandling krever spesielle kunnskaper og ferdigheter, og er i stor grad basert på tverrfaglig samhandling mellom ulike profesjoner.

Sykehusenes hovedoppgaver

Spesialisthelsetjenesten har fire primære ansvarsområder: pasientbehandling, forskning, utdanning av helsepersonell og opplæring.

Pasientbehandling

Helseforetakene skal yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn.

Forskning

Forskning i sykehusene er viktig for å gjøre helsetjenesten i stand til å foreta kritiske vurderinger og riktig prioritering av etablerte og nye diagnostiske metoder, behandlingstilbud og teknologi, samt for å ivareta og veilede pasientene.

Utdanning av helsepersonell

Utdanning av helsepersonell i spesialisthelsetjenesten omfatter grunnutdanning, videre- og etterutdanning, turnustjeneste, spesialistutdanning og ulike typer kurs i regi av arbeidsgiveren.

Pasientopplæring

Ved kronisk eller langvarig sykdom er opplæring og mestring av sykdom viktig. Pasienter og pårørende har også kunnskap som er viktig for å bidra til læring og mestring for andre som er kommet i samme situasjon.

Rusmedisinske problemstillinger kan dukke opp innenfor de fleste sykdomsgrupper innenfor somatikk og psykisk helsevern. Spesialiteten har grenser inn mot psykiatri, indremedisin, nevrologi, allmennmedisin, mottaksmedisin og andre medisinske spesialiteter. Spesialiteten har ansvar for avhengighetslidelsen og behandlingen av denne.

1.2 Spesialitetens funksjon og virkeområder

Rus- og avhengighetsmedisin har sin plass innen tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbruk (TSB), og spesialisten må kunne utøve sitt fag i alle enheter i TSB, både i poliklinisk virksomhet, akuttenheter, avgiftning og behandlingsenheter for inneliggende pasienter.

Spesialitetens særpreg er inngående forståelse av utredning, diagnostisering og behandling av avhengighet, det tverrfaglige samarbeidet innen TSB og samarbeidet på tvers av nivåene i helsevesenet.

Spesialisten samarbeider ofte nært med andre medisinske spesialiteter. I utredning og behandling av pasienter er det mange ganger nødvendig med konsultasjon og tilleggsundersøkelser hvor en har gjensidig nytte av hverandres kompetanse.

I forhold til pasienter med samtidig langvarig ruslidelse og alvorlig psykisk lidelse (ROP) er god kjennskap til differensialdiagnostikk, godt samarbeid med og grenseoppgang i forhold til psykisk helsevern helt avgjørende for et vellykket resultat.

Vanlige psykiske lidelser som depresjon, tvang og angstlidelser i forbindelse med ruslidelser ligger innenfor spesialitetens oppgaver. Alvorlige psykiske lidelser som psykoser og alvorlige personlighetsforstyrrelser krever samarbeid og samhandling med psykiatrien, blant annet fordi de alvorligste tilstandene ofte trenger innleggelse i psykiatriske institusjoner etter psykisk helsevernloven.

Konsulent- og liaisontjeneste i helsetjenesten for øvrig er en viktig del av faget, særlig rettet mot somatiske sykehusavdelinger.

Ansvaret for ivaretakelse av pasienter innlagt etter HOL §§ 10.2 og 10.3 påhviler TSB, og spesialisten må beherske alle deler av denne spesielle oppgaven, som krever nært samarbeid med sosialtjenesten.

Økt migrasjon og kulturelt mangfold gjør det nødvendig å forstå kulturens betydning for rus- og avhengighetslidelser og komorbiditet. Det bør derfor innhentes forståelsesrammer fra antropologi og andre fag innen humaniora.

Samarbeid med bruker- og pårørendeorganisasjoner er en viktig og nødvendig del av rus- og avhengighetsmedisin.

1.3 Kvalitetssikring av medisinsk virksomhet i faget

God faglig standard sikres gjennom videre- og etterutdanning, fagutvikling og forskning. Utdanningen foregår på godkjente utdanningsvirksomheter, godkjent av Helsedirektoratet etter faglig vurdering og tilråding fra Den norske legeforening. DNLF kan bistå Helsedirektoratet med sakkyndig uttalelse under godkjenning av spesialister.

Spesialistutdanningen for leger innebærer blant annet:

• kompetanseutvikling og måloppnåelse for 75 spesifikke kliniske læringsmål
• klinisk veiledning, med regelmessige ukentlige sesjoner
• internundervisning 70 timer per år
• anbefalte kurs for rus- og avhengighetsmedisin

Anbefalte kurs omfatter blant annet:

• Innføringskurs 1-2
• Grunnkurs 1-4
• 2 av 3 emnekurs: kognitiv terapi, psykodynamisk terapi og gruppeterapi
• Farmakologi
• Klinisk toksikologi
• ADHD-kurs

Spesialisten har ansvar for å opprettholde og utvikle sine kunnskaper gjennom etterutdanning.

2.1 Sikring av nasjonal standard

Utdanningsløpet i rus- og avhengighetsmedisin tar sikte på å utvikle kunnskapsbasert forståelse og ferdigheter. De valgte behandlingsmetodene i faget må ha grunnlag i forskning og evaluering. Det må etableres metoder og standarder for kvalitetssikring som kontinuerlig evalueres.

En spesialist i rus- og avhengighetsmedisin må kunne utrede og behandle alle typer avhengighetslidelser. Det kreves inngående kjennskap til alle deler av behandlingsapparatet for rus- og avhengighetslidelser og øvrig spesialisthelsetjeneste, så vel som kommunal helse- og omsorgstjeneste.

Spesialisten skal kunne gå vakt med ansvar for enheter i TSB som har akuttoppgaver. Spesialisten må kunne vurdere alle former for akuttsituasjoner, og iverksette nødvendig behandling eller andre tiltak for å trygge pasient og omgivelser. Det anbefales derfor at LIS-lege har arbeidet på et sted med akuttfunksjon.

Med akuttpasient innenfor rus- og avhengighetsmedisin menes ikke-planlagt pasient som henvises til spesialisthelsetjenesten for vurdering og behandling av akutt oppstått krisesituasjon knyttet til bruk av rusmidler. Pasienten mottas og vurderes; det er ikke forutsatt at pasienten innlegges i forbindelse med vurderingen. Mottak av akuttpasient kan skje både i poliklinikk eller døgnavdeling.

LIS skal skrive fullstendig journal basert på anamneseopptak, undersøkelse og tidligere sykehistorie, eventuelt supplert med komparentopplysninger. Se eksempelvis Helsedirektoratets retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler og nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB).

2.2 Spesialitetens plass i helsetjenesten

Rus- og avhengighetsmedisin er en medisinsk spesialitet som utøves innenfor spesialisthelsetjenesten. Tjenesteområdet er definert som tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser (TSB). Spesialiteten omfatter også annen avhengighet enn den som forårsakes av bruk av psykoaktive substanser.

Kunnskapene tas også i bruk i forhold til de andre medisinske spesialitetene når rus- eller avhengighetslidelse har betydning for sykdomsforløpet. Det er en betydelig del av befolkningen som utvikler rus- og avhengighetslidelser i løpet av livet. Komorbiditet er heller regelen enn unntaket.

Samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommunal helse- og omsorgstjeneste er nødvendig for å gi virksom behandling av de fleste pasientene med rus- og avhengighetslidelser.

2.3 Spesialitetens plass i samfunnet

Rus- og avhengighetsmedisin skal bidra til befolkningens kunnskap om konsekvenser ved ulike bruk av rusmidler og avhengighet. I dette inngår både kunnskap om somatiske, psykiske og sosiale konsekvenser.

Spesialiteten skal bidra til forebygging og fremme åpenhet om disse konsekvensene. Spesialisten skal bidra til å motvirke dømmende holdninger, fremme forståelse, toleranse og motvirke sosial utstøting.

Det forebyggende arbeidet er vesentlig i et folkehelseperspektiv. Det må arbeides for at kunnskapsbaserte metoder for forebygging blir implementert i samfunnet.

Skole og arbeidsliv er naturlige samarbeidspartnere, sammen med bruker- og pårørendeorganisasjoner og politiske beslutningstakere, både i forhold til forebygging og behandling. Dette samarbeidet er en viktig del av arbeidet innen rus- og avhengighetsbehandling for å oppnå innflytelse der hvor beslutninger tas om økonomiske rammer og prioriteringer.

3.1 Generelle læringsmål

Spesialiteten krever høy etisk bevissthet. Den bygger på en bio-psyko-sosial tilnærming, der kunnskaper og ferdigheter innen fagområder som farmakologi, psykiatri, psykologi, sosialfag og generell medisin må integreres i det daglige arbeidet.

Det kreves også forståelse av samhandlingen mellom de ulike fagområdene og fagfolk med annen fagbakgrunn. Spesialistutdanningen må sikre at legen gjennom en utdanningsplan får et tilstrekkelig erfaringsgrunnlag og en kompetanseutvikling som signeres i Kompetanseportalen.

3.2 Spesifikke læringsmål

De 75 spesifikke læringsmålene er utviklet med utgangspunkt i kunnskaper, ferdigheter, erfaring, kvalitet, holdninger og faglig etikk.

a) Kunnskaper

Behandling og rehabilitering

• Lege-pasient-forholdet og samarbeidsrelasjoner
• Bruk av ulike screeningmetoder og utredningsverktøy, inkludert indikasjoner og kontraindikasjoner
• Ulike psykoterapeutiske intervensjoner, indikasjoner og effekt
• Ulike miljøterapeutiske tilnærminger
• Tilstrekkelig kjennskap til psykiatriske lidelser til å kunne behandle vanlige psykiske lidelser og utviklingsforstyrrelser
• Kriser, traumer og suicidiologi
• Psykoedukasjon som metode og mestringstiltak

Rusmidlenes biologi

• Nevrobiologisk forståelse av rusmiddelbruk og avhengighetsutvikling
• De enkelte rusmidlenes virkemåte og effekt
• Nevrobiologiske markører for bruk, typer og indikasjoner
• Genetiske forhold knyttet til avhengighet og rusmidler, og sammenheng med sårbarhet, risiko og endringer
• Rusmidlenes teratogene effekter

Farmakologi

• Farmakodynamiske interaksjoner
• Farmakokinetiske interaksjoner
• Farmakologisk behandling av ruslidelser
• Farmakologisk behandling av psykiske lidelser
• Toksikologi

Samvariasjon og følgetilstander

• Samvariasjon mellom rusmiddelmisbruk og psykiske lidelser
• Samvariasjon mellom rusmiddelmisbruk og andre medisinske tilstander
• Følgetilstander av rusmiddelmisbruk
• Forgiftningstilstander ved de ulike rusmidlene

Psykososiale forhold

• Forståelse av den sosiale karrieren for pasienter med rus- og avhengighetslidelser
• Tilknytning, betydning av oppvekstforhold, herunder kulturell bakgrunn, foreldre med rusmisbruk eller psykisk sykdom
• Forekomst av rusmiddelbruk og følger i de ulike deler av arbeidslivet
• Individuell plan og kunnskap om nettverk og samhandlingens betydning

Forebygging

• Kunnskaper om forebyggende arbeid i folkehelseperspektiv
• Effekter av folkeopplysningsarbeid, ulike typer kampanjer og andre tiltak
• Kunnskaper om betydningen av rammebetingelser og regelverk

Samhandling og tverrfaglig samarbeid

• Alvorlige psykiske lidelser og pasienter i overgangssonen og tjenester i psykisk helsevern
• Tilstrekkelig kjennskap til rusrelaterte indremedisinske, infeksjonsmedisinske, nevrologiske og andre komorbide tilstander som skyldes rusmiddelmisbruk og vanlige behandlingsmetoder
• Tilstrekkelig kunnskap om utviklingsforstyrrelser
• Kunnskaper om rusrelaterte barne- og ungdomspsykiatriske tilstander og behandlingsapparat

Rammebetingelser

• Lovverk som gjelder for tverrfaglig spesialisert rusbehandling, inkludert bestemmelser om tvang etter helse- og omsorgstjenesteloven
• Lov om psykisk helsevern, inkludert bestemmelser om tvang
• Organisasjonenes oppbygging og funksjon
• Andre tjenesteyteres ansvar, tilbud og samarbeidsarenaer, herunder sosialtjenesten og barnevern

Forskning, evaluering og kvalitetsforbedring

• Grunnleggende kunnskaper om forskningsmetoder og statistikk
• Kunnskaper om metoder for evaluering av egen virksomhet
• Kunnskaper om kvalitetsforbedringsverktøy og prosesskontroll

b) Ferdigheter, erfaring og kvalitet

Sammen med klinisk praksis og ukentlig klinisk veiledning skal kunnskapene anvendes til å øve ferdigheter. Dette er en modningsprosess som krever tidsbruk på ulike kliniske tjenestesteder. Kunnskaper fra flere felt må kombineres.

Behandling og rehabilitering

• Lege-pasient-forholdet og samarbeidsrelasjoner
• Differensialdiagnostiske vurderinger av sammensatte lidelser
• Kompetanse i motivasjonelt intervju
• Kognitiv atferdsterapi
• Interpersonell terapi
• Andre behandlingsretninger
• Minimal intervensjon som metode

Rusmidlenes biologi og farmakologi

• Diagnostikk av rusmiddelbruk, skadelig bruk og avhengighetslidelser
• Diagnostikk og behandling av avhengighetslidelser som ikke er utløst av rusmidler, som spilleavhengighet, internettavhengighet m.m.
• Kompetanse på differensialdiagnostikk ved alle typer ruslidelser
• Behandling av rus- og avhengighetslidelser med medikamentelle metoder

Samvariasjon og følgetilstander

• Forståelse, diagnostikk og behandling av rusutløste psykiatriske tilstander
• Diagnostikk og grunnleggende behandling av psykiske lidelser
• Diagnostisering av dobbeltdiagnosepasienter i samarbeid med psykisk helsevern, slik at grenseoppgangen og samarbeidet mellom spesialitetene fungerer godt
• Diagnostisering av somatiske følgetilstander og samarbeid om behandling av disse med annen spesialisthelsetjeneste

Psykososiale forhold

• Diagnostikk av nettverk og kunnskap om og arbeid med nettverksintervensjoner, også i forhold til arbeidslivet
• Bruk av AKAN som virkemiddel i behandlingen
• Bruk av differensiert målsetning, ansvarsgrupper og individuell plan som ledd i langsiktig rehabilitering
• Behandling av rus- og avhengighetslidelser med forståelse av samhandling og psykososiale metoder i de ulike deler av behandlingsnettverket: poliklinisk, akutt og avgiftning, korttids- og langtidsbehandling

Forebygging

• Kunnskap om pedagogiske og metodiske verktøy i forhold til helseopplysning og holdningsskapende arbeid

Samhandling og tverrfaglig samarbeid

• Liaisontjeneste til andre avdelinger innen spesialisthelsetjenesten
• Samarbeid innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling
• Samarbeid med andre avdelinger i spesialisthelsetjenesten, herunder psykiatri og barne- og ungdomspsykiatri
• Pasientundervisning

Rammebetingelser

• Vurdering av trygdemedisinske forhold ved rusmiddelmisbruk
• Samarbeid med kommunebaserte helse- og sosialtjenester, herunder barnevern og NAV, og tjenester innen privat sektor

Forskning, evaluering og kvalitetsforbedring

• Kompetanse i bruk av kvalitetsforbedrende metoder i daglig klinisk virksomhet
• Evaluering av behandlingen
• Benytte kunnskapsbaser i kliniske problemstillinger

c) Holdninger og faglig etikk

Spesialister i rus- og avhengighetsmedisin bør utvikle gode evner til åpen og respektfull kontakt og kommunikasjon med pasienter og pårørende. Spesialisten må kunne vise innlevelse, empati og grensesetting, og kunne etablere gode relasjoner til pasienter i ulike situasjoner.

Gjennom praksis og veiledning skal legen reflektere over etiske aspekter ved fagutøvelsen. Et viktig aspekt ved dette er å kunne ha oversikt over fenomenet overføring/motoverføring mellom behandler og pasient.

Det er avgjørende at legen gjennom spesialiseringen utvikler gode evner til tverrfaglig og tverretatlig samarbeid og tilegner seg kompetanse til å sammenfatte egen og andres utredninger til en helhet.

3.3 Evalueringsformer og kompetansevurdering

Utdanningsvirksomheten skal sørge for at legen får løpende vurdering av om læringsmålene er oppnådd, og at oppnådde læringsmål dokumenteres så snart som mulig. I vurderingen skal det innhentes anbefalinger fra veilederen og minst én av dem som har deltatt i supervisjonen.

Dersom en lege i spesialisering i utdanningens andre eller tredje del ikke får dokumentasjon på at et læringsmål er oppnådd, har legen rett til en ny vurdering.

4.1 Spesialistutdanningen i rus- og avhengighetsmedisin

Spesialistutdanning regnes som 6,5 år fordi LIS1 regnes inn som starten av spesialiseringstiden. Etter LIS1 på 1,5 år følger hovedutdanningen i rus- og avhengighetsmedisin på 5 år, hvorav minst ett år er lagt til psykiatri med minimum 6 måneder tjeneste ved akuttpsykiatrisk avdeling eller akutt ambulant team.

Spesialistutdanningen er basert på tjeneste ved godkjente utdanningsvirksomheter. Tjenesten skal være variert og dekke alle sentrale arbeidssituasjoner i diagnostisk, behandlingsmessig og rehabiliterende sammenheng. Tjenesten skal utvikle ferdighetskravene og måloppnåelse knyttet til de 75 læringsmålene.

Kandidaten skal ha en individuell utdanningsplan som sikrer at kandidaten utvikler ferdigheter innen alle områder. Ved hver godkjente utdanningsvirksomhet skal det være et utdanningsutvalg som sikrer og tilrettelegger en optimal utdanningssituasjon.

Utdanningsvirksomheten må skape gode utdanningsmiljøer gjennom samarbeid mellom overordnede og underordnede leger. Utdanningsvirksomheten må sørge for at kandidatene får en arbeidssituasjon hvor de relevante ferdighetene kan øves. Dette skal beskrives i en utdanningsplan med rotasjonsordning. Dette kan eventuelt gjøres i samarbeid med andre institusjoner eller helseforetak.

All tjeneste skal skje under samtidig tilgang på ukentlig klinisk veiledning av spesialist i faget. Legen i spesialisering skal lære av erfaren supervisør eller spesialist, i en arbeidssituasjon som ligger nær opp til den man møter som ferdig utdannet spesialist.

Anbefalt rotasjonsordning

Øvrig tellende tjeneste kan for eksempel være somatisk/farmakologisk tjeneste som generell indremedisin, infeksjonsmedisin, nevrologi, pediatri, farmakologi, barne- og ungdomspsykiatri, allmennmedisin, fysikalsk- og rehabiliteringsmedisin, akutt- og mottaksmedisin.

4.2 Veiledning

Veiledningen er todelt: klinisk veiledning og spesialisert terapiveiledning innen spesifikke terapimetoder.

Klinisk veileder skal følge kandidaten tett i det daglige arbeidet. Veiledningen skal sørge for at kandidaten utvikler sine ferdigheter og holdninger, og at det anvendes adekvate kunnskaper i den kliniske situasjonen. Det må også legges vekt på samarbeidsrelasjonenes betydning i pasientbehandlingen.

Veiledningen skal gis gjennom hele utdanningstiden av spesialist i faget. Veileder må være fast ansatt ved utdanningsvirksomheten, og klinisk veiledning bør gis 60 minutter ukentlig. Klinisk veiledning kan gis til grupper av LIS.

I tillegg kreves en arbeidssituasjon som gjør ad hoc-veiledning mulig. Dette kan være både fra klinisk veileder eller fra andre spesialister/supervisører.

Den spesialiserte psykoterapiveiledningen bør gis av spesialist, for eksempel overlege eller psykologspesialist, som har godkjenning innen det området veiledningen gjelder, for eksempel kognitiv terapi, gruppeterapi, psykodynamisk terapi eller mentaliseringsbasert terapi.

Terapiveiledningen tar sikte på å utdype forståelsen av lege-pasient-forholdet gjennom systematisk terapeutisk arbeid. Denne veiledningen bør være minst 30 timer.

Det foreligger en egen beskrivelse av anbefalt innhold og form for denne veiledningen: Les mer om terapiveiledning i rus- og avhengighetsmedisin.

Det bør arbeides systematisk med å kvalifisere veiledere i dette fagfeltet gjennom å fokusere på veiledningens pedagogikk og prosesslæring. Utdanningsvirksomhetene bør ha grupper for veilederne hvor en kan gjensidig gi råd og veiledning om innhold, rammer og gjennomføring av veiledningen.

4.3 Individuell utdanningsplan

Etter spesialistforskriften § 25 a skal virksomheten sørge for at det utarbeides en individuell utdanningsplan, med et utdanningsløp i samråd med legen, og at planen revideres ved behov.

Etter § 25 b skal utdanningsvirksomheten legge til rette for at utdanningen kan skje etter den individuelle planen.

Planen skal være helhetlig og angi når og på hvilken læringsarena de enkelte læringsmålene skal gjennomføres. Planen skal vise hvordan legen skal kunne oppnå læringsmålene i den aktuelle spesialiteten innen en tidshorisont som står i forhold til kravene for spesialiteten.

4.4 Internundervisning

Internundervisningen skal utdype basiskunnskapene som gis i de anbefalte kursene. Det må legges vekt på klinisk relevant kunnskapsbygging. Det skal legges frem program for internundervisningen.

Undervisningen bør være minst 2 undervisningstimer á 45 minutter per uke, og skal til sammen omfatte minimum 70 timer per år. I tillegg kommer andre faglige møter.

LIS bør ha 4 timer fordypningstid per uke hvor de kan følge opp relevante problemstillinger ved egne studier.

4.5 Selvstudium og litteratur

Selvstudium og litteratur inngår som del av faglig fordypning og utvikling gjennom utdanningsløpet. Fordypningstid bør brukes til å arbeide med relevante problemstillinger fra klinikken, læringsmål, kurs, litteratur, kvalitetsarbeid og faglig refleksjon.

4.6 Kurs/utdanning

Informasjon om kursutdanningen finnes hos RegUt og Helsedirektoratet. Sjekk alltid oppdatert kursinformasjon i offisielle kilder.

4.7 Progresjon i spesialiseringen

Kandidaten skal gjennom utdanningen utvikle sine kunnskaper og ferdigheter mot økende selvstendighet og faglig kompetanse. Det forventes progresjon i både oppgaver kandidaten stilles overfor og ferdigheter.

Utdanningsvirksomheten må legge til rette for at progresjon i oppgavetildeling finner sted. Progresjonen bør følges gjennom halvårlig evaluering.

4.8 Annen relevant tjeneste og forskning som tellende til spesialisering

Spesialistutdanning som gjelder annen spesialitet enn den det søkes om, kan være tellende med inntil 3 år og 3 måneder. Ofte vil læringsmålene være overlappende, slik at noen av læringsmålene i den andre spesialiteten allerede er oppnådd.

Det er viktig at alle læringsmål skal oppfylles uansett. Tid er, i tillegg til oppnåelse av læringsmålene, en vesentlig faktor når det gjelder utvikling av spesialistkompetanse.

Annen relevant tjeneste var i utgangspunktet listet opp slik for de første spesialitetsreglene: generell indremedisin, infeksjonsmedisin, nevrologi, pediatri, farmakologi, psykiatri, barne- og ungdomspsykiatri og allmennmedisin.

Forskning kan inngå i utdanningsløpene. LIS i utdanningens andre eller tredje del kan ha forskningspraksis ved institusjoner som har avtale med utdanningsvirksomhetene der legene tjenestegjør.

Forskningstjenesten vil da inngå i den individuelle utdanningsplanen og ved beregning av tjenestetid. Forskningstjeneste gjennomført før ansettelse i LIS2- eller LIS3-stilling i spesialistutdanningen vil ikke være tellende som del av utdanningen i ny ordning.

Dersom LIS har gjennomført slik tjeneste, vil det imidlertid være mulig at oppnåelse av læringsmål i del 2 og 3 vil gå raskere enn uten slik tjeneste. Forskningen kan innebære læringsaktiviteter som gir oppnåelse av læringsmål for spesialiteten. Det forutsettes at supervisjon og veiledning skjer i henhold til kravene som fremgår av forskriften.

Lengden på et forskeropphold er ikke i seg selv relevant. Forskriftens krav for å oppnå spesialistgodkjenning må være oppfylt, herunder at alle læringsmålene i spesialiteten er oppnådd, at en vesentlig del av utdanningstiden skjer ved godkjente eller registrerte utdanningsvirksomheter, og at den samlede utdanningstiden er minst seks og et halvt år inkludert LIS1.

I spesialistforskriften av 01.03.19 er det godkjenning av oppnådde læringsmål som teller, ikke medgått tjenestetid. Det er likevel ønskelig å finne en ramme for rotasjon og minimums tjenestetid ved aktuelle læringsarenaer.

Tid er, i tillegg til oppnåelse av de enkelte læringsmålene, en vesentlig faktor når det gjelder utvikling av spesialistkompetanse. En overordnet rotasjonsramme vil også sikre at utdanningen blir nasjonalt harmonisert.

Utdypning av grenseoppgangen mellom psykiatri og rus- og avhengighetsmedisin

Anbefalt kompetansegivende tjeneste er 1 år psykisk helsevern, hvorav minimum 6 måneder akuttpsykiatrisk avdeling eller akutt ambulant team.

Læringsmål som er relevante for tjeneste i psykisk helsevern omfatter blant annet:

• 065 - kommunikasjon/samhandling i spesialisthelsetjenesten
• 059 - akuttvurderinger og kriseintervensjoner, innleggelser til psykisk helsevern
• 044 - spiseforstyrrelser, selvdestruktiv atferd og selvskading
• 043 - søvnforstyrrelser
• 042 - personlighetsforstyrrelser
• 041 - utviklingsforstyrrelser, psykisk utviklingshemming, autisme og svekket kognitiv fungering
• 040 - ADHD
• 039 - angsttilstander
• 038 - affektive lidelser, bipolar 1 og 2, depresjoner
• 037 - psykoselidelser og rusutløste psykoseliknende tilstander
• 036 - medikamentell behandling og samvalg
• 035 - psykiske lidelser og følgetilstander
• 028 - terapimetoder
• 027 - indikasjon for psykoterapi
• 025 - basale elementer i lege-pasient-forholdets dynamikk
• 016 - skille rusmiddelrelatert og ikke-rusmiddelrelatert
• 014 - psykisk status, kognitiv fungering og relasjonelle evner

Hvorfor er det nødvendig med langvarig psykiatritjeneste for rusmedisinere?

• Overlappende pasientpopulasjon, der integrert behandling har dokumentert effekt.
• Særlig høy forekomst av bipolar lidelse, angstlidelser og ADHD blant rusavhengige.
• Forekomsten er høyere jo alvorligere ruslidelse og jo alvorligere sosiale problemer.

Spesialister bør kunne:

• skille mellom rusutløst psykose og vedvarende psykoselidelse
• vurdere hva en alvorlig psykisk lidelse er, og hva psykotisk fungering er
• vurdere psykoserisiko
• vurdere selvmordsrisiko
• vurdere hva psykisk helsevern kan bidra med, og hvordan legene vurderer behandlingsbehov
• få erfaring med å praktisere lov om psykisk helsevern, tvang, psykosevurdering og samtykkekompetanse
• møte mange psykiatriske pasienter, få klinisk erfaring med behandling over tid og se variasjon over tid
• få omfattende vakterfaring

Praksis kan ikke fullt ut erstattes av teori. Akuttmedisin er viktigere enn DPS. Det verdifulle kliniske blikket må øves opp over tid, gjennom ferdighetstrening.

Hvorfor og hvordan kan spesialister i rus- og avhengighetsmedisin få mer kompetanse i psykiatri enn i andre spesialiteter?

• Avhengighet og andre ruslidelser er psykiatriske diagnoser i offisielle diagnosesystemer som ICD og DSM.
• Forskrift for spesialiteten åpner for å redusere tidskravet til tjeneste i psykiatrien. Dette kan utnyttes av kandidater som har det travelt, som har funnet sin hylle, eller av administratorer som vil gjøre utdanningen billigere og enklere.
• Forekomsten av rusmiddelavhengighet er høy hos psykiatriske pasienter, og forekomsten av psykiske lidelser er høy hos rusavhengige.
• Det er særlig høy forekomst av personlighetsforstyrrelser, bipolar lidelse, angstlidelser og ADHD blant rusavhengige.
• Behandlingen av rusavhengighet inneholder alltid en variant av samtalebehandling, ofte bruk av psykofarmaka, og bør inneholde god og grundig diagnostikk.
• Noen ganger er det nødvendig med akutt behandling av alvorlig psykisk lidelse. Dette læres best i psykiatrien.
• Akutte psykiatriske tilstander hos en rusavhengig innebærer ofte risiko for liv og helse, for eksempel overdose, suicidrisiko og voldsrisiko.

Læringsarenaer

• Akuttpsykiatrisk tjeneste, for eksempel PAM, handler om mengdetrening i vanskelige og kompliserte vurderinger av psykisk funksjon, volds- og suicidrisiko, diagnose og behandling, og tunge beslutninger om bruk av tvang i en kontekst der det haster og feil beslutninger kan få alvorlige konsekvenser.
• Veiledning av en psykiater med veilederkompetanse.
• Intermediær/langtidsavdeling/DPS – døgn, ikke poliklinikk?
• Kompetanse i psykiatrisk diagnostikk og behandling er ikke bare kunnskap, men i like sterk grad ferdigheter og forståelse.
• Anbefalt tjenestetid 6 + 6 måneder i psykiatri fremmer modning gjennom å øve opp gode ferdigheter og god forståelse av psykisk helsevern i bred forstand.
• God kompetanse i psykiatri fremmer god behandling av psykiske lidelser hos ruspasienter og godt samarbeid med psykiatrisk spesialisthelsetjeneste om ROP-pasienter.
• Dette forutsetter stor grad av felles forståelse: hvordan sykdom har oppstått, hva psykisk lidelse er, forståelse av komorbiditet der rus og psykisk lidelse forsterker hverandre, hvordan problemene bør behandles og følges opp etter behandling, og vurdering av tilbakefallsrisiko.
• Spesialiteten rus- og avhengighetsmedisin er spesiell for Norge. Hvis spesialister skal søke arbeid i andre land, vil det være en fordel at en del av utdanningen er forankret i godkjente psykiatriske utdanningsvirksomheter.

Annen relevant tjeneste og forskning

Inntil 3 år og 3 måneder kan erstattes med tjeneste i spesialiteter med overlappende læringsmål. Dette kan for eksempel gjelde generell indremedisin, infeksjonsmedisin, nevrologi, pediatri, farmakologi, psykiatri, barne- og ungdomspsykiatri og allmennmedisin.

Disse reglene gjelder kun utdanningstidens lengde, og innebærer ikke fritak fra noen av læringsmålene. Legen vil uansett måtte oppfylle alle læringsmål. I spesialiteter uten stor grad av faglig overlapp vil man ikke kunne oppnå nødvendig modning i faget i den andre spesialiteten dersom utdanningsløpet blir for kort.

Forskning kan inngå som del av tjenesten. Det forutsettes da ansettelse i en utdanningsstilling, klinisk veiledning 1 time per uke, og at man følger internundervisning og anbefalte kurs.