Norsk gynekologisk forening

2017

Læringsnotat radiologi

Ikke bare gynekologer kan lære av feil- etter gjennomgang av 200 innrapporterte hendelser, kommer med helsedirektoratet med et læringsnotat.
13. februar 2017
JZ MRI
Foto: ARN OUS

Det var tre hovedtyper hendelser som de over 200 saker fra fire år kunne klassifiseres til:
1. Funn ble oversett: falsk negative beskrivelser utgjorde 3/4 av hendelsene.
2. Feiltolkninger: godartede forandringer var beskrevet som maligne eller feil diagnose ble stilt.
3. Forsinket beskrivelse: manglende eller forsinket primærgranskning eller forsinket dobbeltgranskning der dette var indisert.

Helsedirektoratet siterer fra noen av innrapporteringer, og det er ikke ukjent lesing:
«KRITISK ENDRING: FUNN LUNGEEMBOLI Når det er vesentlige endringer i bildediagnostiske beskrivelser må det gis muntlig beskjed, og ikke bare "endelig svar"-dokument. Det er ikke (...) noen varsling i dette. Ved vesentlige endringer, slik som her, må radiolog RINGE (...) slik at beskjeden når fram.»

Ikke bare i gynekologien og på fødeavdelinger er arbeidstrykket høyt. En annen fortvilet radiolog har innrapportert seg selv, med følgende ord:
«Oversett den tydelige endringen i lunge av ukjent grunn (...). Jobber jo alene (andre overlegestilling har ikke vært besatt i 4-5 år), og jeg gjør derfor alt (...) inkludert UL, møter, rådgiving, akuttbeskrivelser etc. Derfor var det ingen dobbeltgranskning heller. (...) Hendelsen er svært beklagelig, og jeg tar det veldig tungt personlig.»

Helsedirektoratet kommer med forslag hvordan slike hendelser kan unngås. Les hele læringsnotatet her.