Norsk gynekologisk forening

2018

Snur etter morcellerings-panikk

Etter et tilfelle i USA hvor et sarcom ble morcellert, ble morcellering nærmest likestillt med å drepe folk. Nå snur vinden i debatten.
22. mai 2018
uterus

Med morcellering betegnes det å dele opp en muskelknute i mindre biter under en operasjon, slik at et for stort myom kan fjernes via mindre åpninger- enten via vagina eller gjennom en laparoskopi-port. Teknikken er ikke noe nytt og har blitt praktisert i 90 år, men i 2014 ble laparoskopisk morcellering nærmest forbudt av det amerikanske legemiddeltilsynet FDA. 

Bakgrunn var et tilfelle hvor et sarcom ble morcellert, det oppsto spredning og den unge kvinnelige pasienten døde av kreft. Risikoen for å spre kreft ved å morcellere har alltid vært kjent, men hovedproblemet var vanligvis endometrietcancer, som er vesentlig hyppigere enn et sarcom og som kan diagnostiseres på forhånd med pipelle. Likevel har sarcom-debatten blitt ført med høy temperatur.

I de fleste norske sykehus er en pre-operativ pipelle-prøve standard, dersom man planlegger morcellering og man har begynt å morcellere i store bag, for å hindre at vevsbiter havner i bukhulen. Men å diagnostisere et sarcom pre-operativt er svært vanskelig, og det er en veldig sjelden diagnose i tillegg. Det finnes en god del litteraturgjennomganger, som angir forekomsten svært forskjellig, avhengig av hvilken studier man har inkludert, men det ligger sannsynligvis rund 1:1500 operasjoner. 

Fordelen med morcellering er at man kan spare kvinnen for et abdominal inngrep med lengre rekonvalesenstid og større smerter. Det førstnevnte er særlig viktig i USA, hvor kvinner ofte ikke har betalt sykefravær og det er derfor viktig å komme raskt tilbake til jobb.

Nå har AAGL, den amerikanske foreningen for gynekologisk endoskopi, konkludert og kommet med nye anbefalinger. De har oppsummert alle studier, så det er en ganske interessant lesning. Litt morsomt for oss i lille Norge er jo at vi allerede tidlig i diskusjonen bidro med noen viktige publikasjoner, og Mette Skorstad og Marit Liengs artikkler er sitert i oppsummeringen fra AAGL.

Dette er altså konklusjonen til AAGLs taskforce:
1) Ikke morceller ved kjent malignitet
2) preoperativ celleprøve og pipelle med normale funn skal foreligge
3) Høyre alder øker risiko for sarcom, vurder å ikke morcellere hos postmenopausale kvinner
4) vekstøkning av myomer hos premenopausale kvinner er normal og ikke et sikker malignitetstegn
5) Hos kvinner med høy kreftrisiko skal morcellering og myomektomi unngås
6) Preoperativ biopsi av myomer er ikke indisert for å anbefale eller fraråde hysterektomi hos kvinner som ønsker å bevare uterus
7) Bruk av in-bag morcellering anbefales
8) Grundig og balansert pasientinformasjon skal alltid gis

Les hele paper her