Norsk gynekologisk forening

Gynekologen nr. 2/2002

Andre kolleger om rutineultralydundersøkelsen

23. august 2011

ULTRALYD DEBATT

3:

RUTINEULTRALYDUNDERSØKELSE AV GRAVIDE KVINNER

 

Styret i NGF har ønsket at flere uttaler seg om rutineultralyd- undersøkelsen. Vi har formulert 7 spørsmål som vi har ønsket besvart, som er ledd i den pågående debatten:

œ

  1. Skal vi fortsatt tilby ultralydundersøkelse (rundt 17./18. uke) til alle gravide?
  2. Hvem skal utføre undersøkelsen?
  3. Hvilket ambisjonsnivå er ønskelig – hva skal ultralydundersøkelsen inneholde ?
  4. Er du fornøyd med dagens rutiner ?
  5. Er organundersøkelsen for detaljert?
  6. Hvilke endringer vil du foreslå ?
  7. Hva synes du er fornuftig tidsbruk (hvor mye tid) på en slik undersøkelse
  8. ?

    œ

    Og følgende kolleger ble bedt om å uttale seg:

    1. Torbjørn Moe Eggebø (Stavanger)
    2. Sturla Eik-Nes (Trondheim)
    3. Pål Øian (Tromsø)
    4. Ganesh Acharya (Tromsø)
    5. Svein Vossli (Lillehammer)
    6. Henrik Husby (Oslo)
    7. Jouko Pirhonen (Oslo)
    8. Torvid Kiserud (Bergen)
    9. Kristina Johannessen (Bergen)
    10. Josef Ekgren (Oslo)
    11. Eva Tegnander (Trondheim)
    12. œ

       

      ULTRALYD

      DEBATT

      Og vi har fått svar fra følgende kolleger:

      Torbjørn Moe Eggebø:

      1

      Ja


      2 Både jordmødre og gynekologer. De som skal utføre undersøkelsen bør ha spesiell interesse og opplæring utover grunnutdanningen.


      3 Man bør ha et høyt ambisjonsnivå. Som i alt medisinsk arbeid skal undersøker gjøre seg flid og få det ut av undersøkelsen som er mulig. Dette vil gi trygghet og tillit hos foreldrene og vil kunne være til nytte for eventuell behandling av fosteret og for å velge ut fødested. Det har vært vanskelig å vise nytteverdien av å diagnostisere utviklingsavvik. Det er mange type avvik og alle er spesielle. Det er vanskelig å gruppere dem og
      dermed få store nok studier. Dette er et ganske generelt problem i medisinen. Vi leter etter sannhetene, men må innrømme at det er få sannheter vi egentlig kan stole på. Vi må likevle fortsette å lete etter sannhetene. Rutineundersøkelsen er en sentral bit i
      svangerskapsomsorgen, og det bør den væe videre.Undersøkelsen bør inneholde sentrale opplysninger om antall fostre, forstervannsmengde og placentaleie.Den bør inneholde biometri og en generell anatomiundersøkelse. Det er umulig å bare gjøre biometri og lukke øynene for anatomien.


      4 Dagens rutiner fungerer bra de fleste  steder. Jordmødrene som skal utføre under-søkelsen må ta spesialopplæring. Opplæringen må bli bedre for legene. Først bør der komme en formalisert utdanning i gynekolgenes grunnutdanning. Videre bør det være et tilbud for de som har spesiell interesse. Det finnes tilbud om kurs for videreutdannelsen, men det bør også være mulig å få praktisk opplæring både på lokalt-, region- og på nasjonalt nivå.


      5 Nei. Selvsagt er kvaliteten av undersøkelsen avhengig av undersøker. Men undersøker må være bevisst sine kunnskaper og be om hjelp når kunnskapen ikke strekker til.Derfor er det svært viktig å ha gynekologer med interesse og kunnskap både lokalt og sentralt.


      6 Styrke og formalisere legeutdanningen i ultralyddiagnostikk


      7 30 min.

      œ

      ULTRALYD

      DEBATT

      Sturla H. Eik-Nes

      1. Ja! Det er halde to konsensuskonferansar om dette i 1986 og 1995. I 1986 innførte ein rutineundersøking og i 1995 bestemte ein seg for å oppretthalde tilbodet.

      2. Alt ved første konsensuskonferanse i 1986 understreka ein at undersøkinga skal gjerast av kompetent personale, gynekologar eller spesielt opplærte jordmødre. Ved Det Medisinske Fakultetet i Trondheim er det oppretta eit studietilbod som primært retter seg til jordmødre med tanke på å gi dei opplæring i utføringa av ultralyddiagnostikk i graviditeten. Gynekologar som tek på seg denne undersøkinga, bør også kunne dette godt.

      3. Ved undersøkinga bør ein konkludere med kor mange foster, predikere fødetermin, lokalisere morkake og gå detaljert gjennom fosteranatomi. Cochrane databasen inneheld informasjon om den positive betydninga av å predikere termin med ultralyd i og med ein uttala reduksjon av overtidige graviditetar etter ultralydundersøking. Ein uspesifikk morbiditetsreduksjon er også synt i Cochrane ved færre overføringar av nyfødde til neonatalavdelingar etter gjennomført rutineundersøking. Det er i dag publisert data som understrekar at det er viktig å finne mellom anna ductus -avhengige hjartefeil og at dette medfører redusert dødelighet og sjukeleghet ved tilfelle kor slike tilstandar er funne først prenatalt. På same viset som ved den pediatriske undersøkinga av nyfødde, må vi i vårt fagområde sjå det som viktig å "undersøke" fosteret med tanke på dei mange konsekvensar funn har, enten dei representerer dødelige eller alvorlige avvik eller tilstandar kor det er aktuelt å sentralisere fødselen til kvinna til stader der ein har perinatal ekspertteam til å ta seg av den sjuke nyfødde. Transport av det sjuke fosteret in utero til sentral avdeling, er moderne obstetrikk.

      4. Eg er nøgd med at alle gravide får tilbod om undersøking ved 18 veker. Undersøkinga ved 12 veker som ein tilbyr einskilde stadar burde verte evaluert i ei kontrollert randomisert undersøking.

      5. Det er delvis gjort greie for svaret under spørsmål 3. Av same grunn som ein ser det som viktig å undersøkje den nyfødde med tanke på å finne sjukdom og lyte og sette inn behandling, er det viktig å gjere tilsvarande undersøking av foster med tanke på å ta seg av den gravide og/eller fosteret hennar ved avvikande funn. Potensialet i ultralyddiagnostikken er etter kvart vorte stort og krev spesiell kunnskap. Det vert og vist i større og større grad at det har perinatale konsekvensar å finne utviklingsavvik. Løysinga for det personalet som synest det er blitt "for vanskeleg" å gjere ultralydundersøkinga, er ikkje å senke nivået på undersøkinga til eige nivå, men å skolere seg opp på eit høveleg nivå, eller la andre som kan det, gjere undersøkinga.

      6. Det finnes eit tilbod til spesialutdanning for jordmødre. I 1990 føreslo eg i "Leger og annet helseersonells bruk av ultralyd" at alle gynekologiske avdelingar av ein viss storleik burde ha ein eller fleire legar som kan litt meir ultralyd enn gjennomsnittsnivået. Med andre ord synest eg ein bør arbeide for tilbod om "post-graduate" utdanning i ultralyddiagnostikk for gynekologar. Slikt tilbod kan lett integrerast i det eksisterande undervisningstilbodet for jordmødre som vi har i Trondheim.

      7. Nok tid! Erfaring tilseier at tretti minutt er høveleg til å utføre ei god rutineundersøking av eit foster på 18 veker. Dersom nokre meiner dette er for ressurskrevjande vil eg vurdere det totale talet på lege/jordmorkontrollar som ei gravid gjennomgår. Ei godt utført ultralydundersøking gir mykje informasjon som er vesentleg for handsaminga av gravide gjennom svangerskap og fødsel. Ein bør etterkvart erkjenne det og la vere å dempe betydninga av ultralyddiagnostikk i svangerskapet på grunn av dei etiske bekymringar ein måtte ha vedrørande ei slik undersøking.

       

      œ

      Ganesh Acharya

      1. Ja.
      2. Lege eller jordmor med "ultralydkompetanse".
      3. Terminbestemmelse, antall svangerskap, anatomi.
      4. Ja, men bli forbedret.
      5. Nei.
      6. Tidlig ultralyd hos kvinner med økt risiko for å få barn med kromosomfeil/misdannelser.
      7. 20 – 30 minutter.
      8. œ

        Henrik Huseby

        1.    Rutine ultralydundersøkelse 17-18 uke har fungert godt og de gravide er      fornøyde med dette tilbudet. Jeg synes denne undersøkelsen fortsatt skal tilbys alle gravide. Prenatal diagnostikk har vist bedre overlevelse for barn med visse typer hjertefeil, og ultralydbestemt termin medfører nedsatt bruk av induksjon. Ved under-søkelsen kan det påvises alvorlige avvik slik at foreldrene kan vurdere å avslutte svangerskapet og lidelse kan unngås.

        2.Undersøkelsen bør utføres av lege eller jordmor med utdanning og erfaring i ultralyd.

        3.Fastsette termin, placentalokalisasjon, antall fostre og identifisere større avvik.Gjennomgang av den føtale anatomi: Hode: hodefasong, lateralventrikler, cerebellum, evt profil. Hjerte: firekammersnitt, avgang av store kar, aortabue. Abdomen: bugvegg, navlested, ventrikkel, urinblære, nyrer . Rygg: se minst 2 plan. Ekstremiteter: antall, håndledd, ankelledd, fingre.

        4.      Det bør tilstrebes ensartet nivå på alle sykehus.

        5+6. Fremgår av 3.

        7. 20-30min

        Jouko Pirhonen

        1. Absolut.

        2. Helst en välutbildad barnmorska med stor erfarenhet inom screeningen; om inte möjligt (t.ex. litet sjukhus i periferin), den mest kompetenta barnmorskan/läkaren inom obstetriskt ultraljuddiagnostik.

        3. Mest möjligt professionellt och av hög kvalité; man skall lyssna till vad föräldrarna egentligen önskar att veta.

        4. För stor variation i kvalitén mellan olika institutioner.

        5. Nej.

        6. Man bör satsa på att höja kvalitén i det vad vi gör och samtidigt vara öppen för eventuella förbättringar.

        7. 30 minuter inkl. inledning, själva undersökning, ifyllnad av scheman och diskussion.

                                       

         

        Torvid Kiserud

        1. Ja, det er fortsatt en viktig undersøkelse både for den gravide og for
          svangerskapsomsorgen selv om det er mange gevinster ved den som ikke har
          latt seg tallfeste overbevisende i statistikker.
        2. Gynekologer og jordmødre.  Idag er jordmødre spesialopplært til denne
          funksjonen.  Legene har kommet i bakgrunnen med untak av de få som har gått
          inn i spesialfunksjoner.  Dersom legene mener at de skal ha ansvar for denne
          undersøkelsen må de også være villig til å tilegne seg den nødvendige
          kompetanse.
        3. Konsensuskonferansen har gitt oss noen rammer, men har ikke beskrevet
          detaljene.  Et minste mål vil være å holde seg i pakt med
          konsensusuttalelsen.
        4. Dagens rutiner kan gjøres enda bedre.  De som gjør rutineultralyd bør få
          bedre apparatur og mer utdannelse.  Kravet om minste antall mengdetrening
          antydet idag er etter min mening ikke dokumentert tilstrekkelig.  Riktig nok
          vil steder med få undersøkelser kanskje gi en lærekurve som stiger langsomt.
          En mer intensiv opplæringsperiode ville bragt personen raskt opp på et
          høyere nivå.  Det er ikke sikkert man trenger så mye spesifikk 17-20 ukers
          undersøkelser for å holde god kvalitet på undersøkelsen.
          Ultralydundersøkelse forøvrig vil være til god hjelp for å holde en person
          inne i undersøkelsesteknikk og diagnostikk.  Eventuelt vil et påfylningskurs
          med mellomrom kunne avhjelpe.
        5. Nei, men foreldre bør være bedre informert om hva undersøkeren fortar
          seg, og helst skal premissene for undersøkelsen være avtalt på forhånd.
          F.eks. bør ikke mulige markører for kromosomfeil  registreres uten at
          foreldreparet vet om det.  Det bør være et åpent forhold mellom undersøker
          og den gravide.
        6. Bedre ultralydutdannelse av gynekologer. Leger som har ansvar for
          rutineultralyd enten ved selv å utføre undersøkelsen eller ha supervisjon av
          jordmor, bør ha gjennomgått mer målrettet undervisning.
        7. 30 minutter er fornuftig utfra konsenskonferansens krav til
          undersøkelsen. En bør imidlertid ha en lavere terskel for å gjenta
          undersøkelsen senere eller henvise dersom undersøkelsen ikke blir
          fullstendig eller av så god kvalitet som ønsket.
        8.  

          Kristina H. Johannessen

          1. Ja
          2. Leger og jordmødre. Jordmødre som screener bør og være aktive i svangerskapsomsorg og fødsler.
          3. Antall fostre, terminbestemmelse ved BPD, fostervannsmengde, hode-konfigurasjon, ryggrad, 4-kammerbilde av hjerte, ventrikkel, bukvegg, urinblære, telle ekstremiteter, måle femur.
          4. Det brukes nok for mye tid en god del steder. Det er mye "forestilling". Å være en god screener er ofte å se mest mulig avvik. Man burde kunne gjøre en "vanlig kontroll samtidig – samfunnsøkonomisk aspekt.
          5. Ja, mange steder.
          6. Mindre tid, mindre detaljert organundersøkelse, se p. 3 og 4.
          7. 15 – 20 min.
          8. Eva Tegnander

            1.

            Vi har hatt to konsensuskonferanser i Norge om "Bruk av ultralyd i svangerskapet" og begge har konkludert med at ultralydundersøkelsen i 2. trimester skal være et tilbud til alle gravide. Så langt jeg vet har det ikke skjedd noe som skulle tilsi at tilbudet skal trekkes tilbake. Tvert imot blir det nå publisert data som viser gevinsten av å oppdage spesielle feil prenatalt.

            2. Personell som har opplæring og utdanning i å utføre obstetrisk ultralyd og helst de med obstetrikk og gynekologi som sitt spesialfelt. Det vil si jordmødre, obstetrikere, gynekologer. Det er viktig å være seg sitt ansvar bevisst, erkjenne eventuell mangel på erfaring og sende fra seg ved tvil.

            3. Ultralydundersøkelsen bør kartlegge antall foster, predikere fødselstermin, lokalisere placenta i tillegg til en detaljert gjennomgang av fosteranatomien. De gravide kommer til ultralydundersøkelsen og forventer en kvalitativt god undersøkelse. Med dagens utstyr er det mulig å fremstille detaljerte bilder av fosteranatomien som igjen gjør det mulig å oppdage avvik. Avvik som det prognostisk er en fordel å ha kjennskap til før fødselen. Manglende kunnskap og erfaring bør ikke trekke ambisjonsnivået ned. Imidlertid bør forholdene legges til rette slik at de som arbeider med obstetrisk ultralyd innehar den basiskunnskapen som skal til for å utføre undersøkelsene slik de kan utføres med dagens utstyr.

            4.

            Hvis det med "dagens rutiner" menes rutinen med å tilby alle gravide en ultralyd i 2. trimester, så er jeg fornøyd. Hvis det gjelder hvem som utfører undersøkelsene vil jeg bli fornøyd den dagen det stilles krav til opplæring og/eller utdanning for de som utfører ultralydundersøkelsene.

            5. For detaljert i forhold til hva? Rett etter fødselen undersøker pediater de nyfødte for å få informasjon om eventuell sykdom slik at tiltak og behandling kan settes inn så tidlig som mulig. Med ultralyddiagnostikken har vi et hjelpemiddel som kan kartlegge en del sykdommer allerede på fosterstadiet. Igjen er det snakk om å være forberedt, legge forholdene til rette slik at pediater eller annen ekspertise vet når barnet blir født og vet hvilke tiltak som skal settes inn. Jeg ser ingen forskjell på undersøkelsen pre –og postnatalt. Det bør være en detaljert organundersøkelse prenatalt, som postnatalt.

            6. Det bør finnes et tilbud, og et krav, til alle som arbeider med obstetrisk ultralyd om opplæring som sikrer dem den nødvendige basalkunnskapen som skal til for å utføre kvalitativt gode undersøkelser.

            7. 30 minutter. Dette er en undersøkelse som gir informasjon og legger grunnlaget for den videre oppfølgingen i svangerskapet, så som antall foster, placenta, utviklingsavvik. Det bør gis tid til å innhente korrekt informasjon. Det er også en undersøkelse hvor det gravide paret kommer med en viss skrekkblandet fryd. Det er en viktig undersøkelse for dem, de gleder seg til å se fosteret samtidig som de er engstelige for at noe er galt. De 30 minuttene bør gi tid til å gjennomgå den obstetriske anamnesen, utføre ultralydundersøkelsen, ta vare på parets forventninger og engstelse og tid til god informasjon etter undersøkelsen.

            Tilbake til innholdsfortegnelsen