Salvesens svar til Augensen

Styret i NGF ønsket en debatt om følgende problemområder (1):

1. Utdanning av spesialistkandidater

2. Videre- og etterutdanning av ferdige spesialister

3. Grenseoppgang mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten

4. Innholdet av rutineundersøkelser med ultralyd i graviditeten

Vi fikk en debatt, og vi takker Kåre Augensen for inlegget i Gynekologen nr 1 (2). Han er opptatt av innholdet av rutineundersøkelsen og er kritisk til styrets holdninger.

En god debatt-teknikk er å tillegge din motdebattant en mening (som han kanskje ikke har) for deretter å angripe denne meningen. På denne måten blir debatten mer spennende og kraftfull, men debatten blir kanskje ikke alltid så fruktbar. Augensen skriver (2):

"Salvesen skriver at Styret i NGF tror det er rimelig enighet blant norske gynekologer om at det er viktig med høyest mulig kvalitet ved ultralydundersøkelser. Det tror ikke jeg. Derimot er der nok enighet om at kvaliteten skal være god. Med høyest mulig kvalitet forstår jeg et nivå på høyde med Salvesens".

Det er helt urimelig å tillegge meg eller styret i NGF en slik mening. I styret sitter det leger som arbeider med gynekologisk onkologi, gynekologi, fødselshjelp og i spesialistpraksis. Selv ikke undertegnede, som arbeider mest med ultralyd, mener at det bare er supereksperter som skal gjøre en rutinemessig ultralydundersøkelse. Så la ikke dette bli en debatt mellom "supereksperter med nasjonal og internasjonal spisskompetanse i ultralyd" og "gynekologer rundt om i det vidstrakte land som virkelig vet hvor skoen trykker".

La oss fortsette debatten med følgende utgangspunkt:

1. Vi er enige om at norske kvinner skal tilbys en rutineundersøkelse i svangerskapet.

2. Vi er enige om at kvaliteten ved ultralydundersøkelser skal være god.

3. Det kan være uenighet mellom "ultralydeksperter" og "vanlige gynekologer" om hva som er "god nok" kvalitet og hvor mye ressurser vi skal bruke på rutinemessig ultralydundersøkelser.

Er det "godt nok" å fastsette en termin og bestemme antall fostre uten å undersøke fosteranatomien? Hva mener norske gynekologer om det?

I styrets utredning ble det vist til en liste fra svenske Ultra-ARG om foreslåtte krav til oppdagelsesprosent ved forskjellige tilstander. De mener at man bør oppdage alle tvillinger, og alle fostre med acrani/anencephali og gastroschise. Dessuten bør man kunne oppdage de fleste med myelomeningocele, 2/3 av fostre med diafragmahernie og 15-30% av hjertefeil. Styret undret om slike krav bør stilles i Norge, men Augensen skrev ikke hva han mente om det. Hva mener norske gynekologer? Er det helt urimelig at man skal kunne oppdage alle flerlinger, alle fostre uten hodeskalle og alle fostre som har tarmer som flyter fritt i fostervannet?

I styrets utredning viste vi til en rapport utgitt av Den norske lægeforening i 1989. I rapporten foreslås det krav til at undersøkeren utfører minst 500 ultralydundersøkelser per år. Dersom tallet er lavere, bør undersøkelsene overlates til andre. Augensen beskrev situasjonen ved Hammerfest sykehus der fem leger og en jordmor utfører rutineundersøkelser av gravide, og han konstaterer at med under 500 fødsler i året, vil ingen av dem oppfylle dette kravet. Han spør polemisk: "mener Salvesen at vi da bør sende kvinnene til Tromsø eller Trondheim for å få utført undersøkelsene? Mener han at det vil være riktig bruk av tid og penger for kvinnene og samfunnet?"

Selvsagt mener ikke Salvesen det. Salvesen er ikke en gang enig i et absolutt krav om 500 undersøkelser per år. Men hvis leger og jordmødre i Hammerfest ble enige om at det bare var tre stykker (istedenfor seks stykker) som skulle gjøre rutineundersøkelsene, vil undersøkerne nærme seg et slikt krav. (I antallet undersøkelser per undersøker inngår også vekstkontroller og annen ultralydvurdering av fosteret, og jeg antar at gjennomsnittstallet ultralydundersøkelser per gravid kvinne i Norge er mellom 2,2 og 2,5,). Hva mener norske gynekologer om et minsteantall undersøkelser per person som skal utføre rutineundersøkelser?

Helsedepartementet ønsker å stramme inn bruken av ultralyd som fosterdiagnostikk. De foreslår (3):

"tilbud om rutinemessig ultralyd som i dag gis til alle gravide i 18. uke som en del av den ordinære svangerskapskontrollen, opprettholdes".

I klartekst betyr dette at det bare er to sykehus i Oslo og fire andre sykehus i Stavanger, Bergen, Trondheim og Tromsø som får lov til å bruke ultralyd som fosterdiagnostikk. Det er i dag disse sykehusene som har konsesjon til å utføre fostervannsprøver. Hva mener norske gynekologer om det?

Hovedproblemet med lovforslaget er den glidende overgangen mellom rutineundersøkelser og fosterdiagnostikk. Departementet har sett problemet.

"Den som utfører ultralydundersøkelse som ledd i svangerskapskontroll vil ikke kunne "overse" de funn som lett kan oppdages ved undersøkelsen. Spørsmålet blir da hvorvidt kvinnen skal få informasjon om de funn som er gjort. For den som foretar undersøkelsen blir det en konflikt mellom den rett til informasjon som pasienten har etter pasientrettighetsloven og den regulering av fosterdiagnostikk som følger bioteknologiloven. Departementet mener at problemsituasjonen kan løses ved at kvinnen henvises til sykehus med kompetanse til å gi tilstrekkelig informasjon, dersom det under en rutinemessig undersøkelse oppdages utviklingsavvik. Helsepersonellet må da informere kvinnen om hvorfor det anses nødvendig å henvise henne videre for ytterligere undersøkelse."

Jeg er usikker på om dette vil måtte bety en endret praksis. De fleste vil i dag sende fostre med mistanke om utviklingsavvik videre til undersøkelse ved sykehus med spesiell kompetanse. Den nye loven krever imidlertid at alt skal sendes videre. Et foster med f.eks. acrani kan ikke lenger avklares og avbrytes ved sentralsykehuset. Lovteksten er også svært uklar på hvor mye helsepersonellet har lov til å forklare kvinnen om tilstanden før hun sendes videre. Jeg leser lovteksten slik at det må sies minst mulig. Er det god pasientbehandling? Hva mener norske gynekologer?

Departementet vil også innskjerpe bruk av ultralyd i tidlig graviditet. Dersom det skal gis refusjon for ultralydundersøkelser som foretas før 18 uker, vil departementet kreve at det "dokumenteres at det foreligger medisinsk indikasjon" (3). Stortingsmeldingen sier ingenting om hva som er medisinsk indikasjon, men det vil trolig komme i forskrifter senere. Blødning, smerter, usikre palpasjonsfunn, "bad obstetric history" og infertilitet er medisinske indikasjoner. Men hvor mye angst for et uheldig svangerskapsutfall er nok til å utløse en takst, og hvem skal sjekke om en kvinne virkelig har hatt en blødning? Denne loven blir problematisk å etterleve.

Styret ønsker at debatten om rutinemessig ultralydundersøkelse skal fortsette i Gynekologen. Redaktøren vil gjøre henvendelser og utfordre andre til debatt om disse spørsmål.