13. Tyreoideasykdommer under graviditet og fødsel

Anbefalinger

• Hos gravide og kvinner som ammer anbefales et jodinntak på 250 µg jod/døgn (I)
• Hypotyreose
  • Hypotyreose i svangerskapet skal behandles
  • Subklinisk hypotyreose med forhøyet anti-TPO anbefales behandlet (I)
  • Det anbefales brukt levotyroksin i behandling av hypotyreose, og behandlingsmålet er TSH 0,5 - 2,0 (I)
  • Ved behandlet hypotyreose før svangerskapet, bør dosen levotyroksin økes med ca. 30 % så snart det foreligger en positiv graviditetstest (I)
  • Det anbefales prekonsepsjonell optimalisering av behandling (I)
• Hypertyreose
  • Vi anbefaler at eutyreose tilstrebes før graviditet (I)
  • Propyltiouracil foretrekkes fremfor karbimazol (Neo-Mercazole^®) i første trimester (IV)
  • Radiojod er kontraindisert i graviditet (I)

Litteratursøk

• Uptodate, Pubmed, Retningslinjer utarbeidet av Norsk Tyreoideagruppe basert på internasjonale retningslinjer utgått fra ETA og ATA (2011)

Fysiologi under graviditet

Tyreoideakjertelen øker ca. 10 % i størrelse, og produksjonen av total T₄ og total T₃ øker med ca. 50 % i løpet av graviditeten som en kompensasjonsmekanisme på bl.a. økte bindingsproteiner. Ved for lavt jodinntak vil kjertelen kunne øke 20-30 % i størrelse og gi risiko for lavt stoffskifte.

Positiv anti-tyreoperoksidase (anti-TPO) og antityreoglobulin (anti-TG) og normale tyreoideafunksjonsverdier finner man hos 10-20 % av gravide kvinner. 30-50 % av disse vil utvikle postpartumtyreoiditt det første året etter fødselen.

HCG har stimulerende effekt på tyreoidea via TSH-reseptoren og kan lede til lave TSH- verdier, spesielt i første trimester. Dette må det tas hensyn til ved vurdering av prøvesvar hos gravide (se under HCG-stimulert hypertyreose). Det må bemerkes at det ikke er utarbeidet egne referanseområder for gravide i Norge noe som gjør at vurdering av tyroideastatus kan kreve noe erfaring.

Tyreoidea funksjonstester og graviditet

TSH-metodene som brukes i Norge er vanligvis pålitelige. Trimesterspesifikke referanseområder anbefales pga HCG-effekten, men vi har ikke dette i Norge – se over.
Det finnes mange forskjellige FT₄-metoder som kan gi ulike svar hos gravide. Klinikeren bør være klar over at variasjonen i FT₄ kan skyldes endringer i konsentrasjonen av proteiner. Man bør kjenne til begrensningene ved sitt referanselaboratorium. TSH er et bedre mål for pasientens tyreoideafunksjon under graviditet, og overordnet alternative FT₄-metoder.

Graviditet er en ”stress-test” for tyreoidea, som kan gi hypotyreose til de som har nedsatt tyreoideareserve eller for lavt jodinntak, og postpartumtyreoiditt hos de med underliggende autoimmunitet.

Jodinntak under graviditet og amming

Hos gravide og kvinner som ammer, anbefales et jodinntak på 250 µg jod/døgn (WHO 2005). Inntak av jod er viktig for kvinnen, fosteret og etter hvert det ammende barnet. Derfor anbefales kvinner som bruker lite melkeprodukter i kosten å ta tilskudd med jod, (vitamintabletter som inneholde 150 µg jod). Anbefalingen gjelder også kvinner med tyreoideasykdommer.
Farmakologiske doser jod skal unngås i graviditet. Preparater laget på sjøtang (kelp– produkter) bør unngås. Joddose over 500 µg/d kan lede til fetal hypotyreose.

Hypotyreose og graviditet

Gravide, med så vel nydiagnostisert som kjent hypotyreose, bør straks behandles i henhold til anbefalinger og henvises til spesialist ved problem.

Kvinner med kjent og behandlet hypotyreose

Planlegging av graviditet
Hos kvinner med kjent hypotyreose anbefales det god kontroll av sykdommen, TSH mellom 0,5 og 2.0 mIU/l ved konsepsjon.

Oppfølgning av pasienter med kjent hypotyreose under graviditet

Det er viktig for barnets utvikling at mors tyreoideafunksjon er optimal. Kvinner som bruker levotyroksin må aldri på egen hånd seponere medisinen under graviditet.

Allerede ved 4.-6. svangerskapsuke er det behov for doseøkning på grunn av stigning i TBG (tyroksinbindende globulin). Levotyroksindosen dosen kan derfor økes med 30 % så snart graviditet er konstatert. Eksempelvis kan en kvinne som bruker Levaxin 100 µg 1 tablett daglig (7 tabletter per uke), høyne ukedosen til 9 tabletter i uken straks hun har blitt gravid. Informasjon om dosejusteringen bør være avtalt før svangerskapet slik at kvinnen selv øker dosen når det foreligger positiv svangerskapstest.

TSH og FT₄ bør kontrolleres hver 4. uke, og levotyroksin justeres om nødvendig. Det største behovet for doseøkning finner man i løpet av første og andre trimester. Noen kvinner må øke levotyroksindosen med 50-80 % i løpet av en graviditet, særlig gjelder dette tyreoidektomerte og kvinner med medfødt hypotyreose.

Pasienter som er tyreoidektomerte pga tyreoideacanser har ofte brukt relativt høy dose levothyroksin. Disse kan ha et mindre behov for dosehøyning gjennom graviditeten.
Kvinnens fra før anbefalte nivå av TSH, bør følges også under graviditet hos kvinner behandlet for cancer.

Kvinner med hyperemesis gravidarum, som ikke beholder medikamentene og får TSH- stigning, bør hospitaliseres for å sikre adekvat tilførsel av levotyroksin og ernæring

Kvinner med nydiagnostisert primær hypotyreose

Definisjon
TSH over øvre referanseområdet og for lav FT₄, eller TSH over 10 mIE/L, selv om FT₄ er innenfor referanseområdet. Levotyroksinbehandling må starte straks prøvesvar foreligger, og med minst 100 µg daglig. Ved uttalt primær hypotyreose kan man de første 2-3 dagene gi 200 µg daglig. Hypotyreose medfører økt risiko for komplikasjoner under graviditeten og negativ påvirkning av barnets neuro-kognitive utvikling. Rask substitusjonsbehandling reduserer denne risikoen. TSH og FT₄ måles hver 4. uke, med etterfølgende dosejustering – se behandlingsmål.

Kvinner med subklinisk hypotyreose

Definisjon
TSH over øvre referanseområdet og FT₄ innenfor normalområdet.
Høy anti-TPO har i studier vist en 2-3 ganger høyere risiko for spontanabort og en doblet risiko for preterm fødsel. Hos gravide med subklinisk hypotyreose og høy anti-TPO, bør det startes behandling med levotyroksin etter samme retningslinjer som ved nydiagnostisert hypotyreose – se over.
Dersom anti-TPO er negativ anbefales ikke rutinemessig substitusjon med levotyroksin. Klinisk bør kvinnen vurderes med henblikk på strumautvikling og hvorvidt jodinntaket er adekvat. TSH skal monitoreres gjennom graviditeten, og behandling startes ved tegn til hypotyreoseutvikling.

Kvinner med kjent autoimmun tyreoideasykdom og normal tyreoideafunksjon

Definisjon
Anti-TPO er positiv, og normale tyreoideafunksjonsverdier. Pasienten risikerer å utvikle hypotyreose under graviditeten og bør monitoreres med TSH hver 4.-6. uke i første halvdelen av graviditeten, deretter minst en gang mellom uke 26 og 32. Det bør startes med tyroksinbehandling hvis TSH stiger til over øvre referanseområdet. Det foreligger økt risiko for utvikling av postpartumtyreoiditt hos disse kvinnene.

Behandlingsmål
Det anbefales behandling med levotyroksin. Bruk av T₃-liotyronin eller tyreoideaekstrakt som Armour frarådes under graviditet. Behandlingsmålet er det samme som ved behandling av hypotyreose hos ikke-gravide, med TSH mellom 0,5 og 2,0 (2.5) mIE/L gjennom hele svangerskapet. Supprimert TSH bør unngås unntatt hos pasienter med tidligere kreftsykdom, men lav TSH kan aksepteres i første trimester.

Levotyroksin justeres umiddelbart postpartum til den dosen hun hadde før hun ble gravid – eventuelt litt høyere avhengig av kvinnens vekt. Kontroll av TSH og FT₄ etter 6-8 uker.

Hypotyreose sekundært til tidligere behandling av hypertyreose

Retningslinjene for behandling av gravide med hypotyreose bør følges med TSH mellom 0,5 og 2,0 (- 2.5) mIE/L. TSH-reseptor antistoffer (TRAS) bør kontrolleres i første og siste trimester hvis pasienten tidligere er behandlet med radioaktivt jod eller har fått utført tyreoideakirurgi pga Graves sykdom. Ved TRAS verdi > 3 ganger øvre referansegrense i siste halvdel av graviditeten, bør situasjonen vurderes som aktiv Graves sykdom, og pasienten vurderes av endokrinolog/indremedisiner og gynekolog (se anbefalinger under).

Obstetrisk kontroll av pasienter med hypotyreose

Det er ikke noen kjent økt risiko for obstetriske komplikasjoner hos gravide kvinner med optimalt behandlet hypotyreose. Graviditeten kan derfor følges som andre graviditeter.
Gravid kvinne med dårlig behandlet hypotyreose bør vurderes av endokrinolog/-indremedisiner og gynekolog da det er økt risiko for hypertensive svangerskapssykdommer, vekstretardasjon, preterm fødsel, abruptio placentae og mental retardasjon.
Ved uttalt hypotyreose tidlig i graviditeten må graviditeten følges som annen risikograviditet, med kontrollopplegg hos endokrinolog/indremedisiner og gynekolog. Fødselen bør skje på sykehus med barneavdeling.
NB! Det er ikke grunnlag for å anbefale svangerskapsavbrudd selv ved uttalt hypotyreose i første trimester, men avgjørende med optimal behandling.

Ved hjemreise fra fødeavdelingen

Hun skal ha avtale om kontroll av TSH og FT₄, 6-8 uker etter fødselen. Dose og kontroll bør være avtalt med behandlende lege på forhånd.

Ved høy TRAS (> 3 ganger øvre normalgrense) hos den gravide kvinnen i siste trimester, bør det nyfødte barnet vurderes klinisk og med måling av TSH, FT₄ og TRAS før hjemreise. Barnelege som undersøker det nyfødte barnet må være informert om morens tyreoideasykdom.

Amming

Levotyroksin går ikke over i morsmelk.

Hypertyreose og graviditet
Nydiagnostisert hypertyreose

Definisjon
TSH under referanse området, FT₄ og/eller FT₃ over referanseområdet.

TRAS må måles for å skille mellom autoimmun stoffskiftesykdom og HCG-stimulert hypertyreose. Ved mistanke om toksisk knutestruma/adenom anbefales ultralydundersøkelse av tyroidea. Tyroideascintigrafi er kontraindisert under graviditet. Kvinne med hypertyreose må henvises for rask vurdering hos endokrinolog/indremedisiner.

Planlegging av graviditet med kjent sykdom

Hos kvinner med kjent Graves sykdom anbefales det god kontroll av sykdommen – helst ferdigbehandlet (tyreoidektomi eller radiojodbehandling) før graviditetens start. Mange får kraftig TRAS-stigning etter behandling med radioaktivt jod.  Om en kvinne ønsker å bli gravid innen ett år etter ferdigbehandling, må dette tas med i vurderingen i våre råd om kirurgi eller radiojod. Dersom kvinnen behandles med karbimazol (Neo-Mercazole^®) anbefales å bytte til propyltiouracil (PTU) behandling de første 12 ukene av svangerskapet for deretter å gå tilbake til karbimazol (Neo-Mercazole^®).

Kontroll

Gravide med nydiagnostisert eller kjent hypertyreose bør straks henvises til endokrinolog/indremedisiner for behandling og oppfølging. Kvinnen bør etter hvert også henvises til fødselslege da det ved dårlig regulert hypertyreose foreligger økt risiko for spontan abort, preterm fødsel, hypertensive svangerskapskomplikasjoner, SGA, IUFD.

Behandling av hypertyreose

Propyltiouracil (PTU) anbefales i første trimester, deretter overgang til karbimazol (Neo-Mercazole^®). Begge preparater bør gis i lavest mulige dose i kortest mulig periode. Ved allergi for PTU kan karbimazol (Neo-Mercazole^®) også gis i første trimester. Kombinasjonsbehandling med tyreostatika og levotyroksin skal ikke gis, da tyreostatika passerer lettere over placenta enn tyroksin og kan medføre struma og hypotyreose hos fosteret. B-blokkere (ikke selektiv) i lavdose kan gis om nødvendig, men bør ikke brukes i siste trimester. Radiojodbehandling er kontraindisert i graviditet.

Oppfølgning under behandling av Graves sykdom

Måling av TSH og FT₄, med 2-4 ukers mellomrom og evt. justering av tyreostatika slik at FT₄ligger ved øvre referanseverdi. TSH forblir ofte lav gjennom hele graviditeten. Hos mange kvinner vil man se en gradvis forbedring av sykdomsaktiviteten i andre og tredje trimester.  Hos 20-30 % av kvinnene kan behandlingen avsluttes før fødsel. Residiv av sykdommen sees imidlertid hos mange det første halvåret (til første året) etter fødsel. TRAS bør følges, den synker vanligvis under behandling og graviditet.

Tyreoidektomi

Ved problem med tyreostatikabehandling – allergi eller vanskeligheter med å få kontroll på sykdommen, anbefales tyreoidektomi – helst i 2. trimester.

Hypertyreose p.g.a. toksisk knutestruma/toksisk adenom

Definisjon
TSH under referanseområdet, FT₄ og ev FT₃ over referanseområdet, samt normal TRAS og knuter ved ultralydundersøkelse. Behandles med PTU i første trimester og bytte til karbimazol(Neo-Mercazole^®) etter uke 12-15.

TSH og FT₄, bør måles månedlig. Hos kvinner med T₃-toksikose bør FT₃ monitoreres ned i øvre del av referanseområdet. Det vil oftest være nødvendig å opprettholde tyreostatikabehandlingen under hele svangerskapet. Videre utredning og behandling av tilstanden bør vente til etter avsluttet amming.

HCG-stimulert hypertyreose

Sees oftest i graviditetsuke 10-16, særlig hos pasienter med hyperemesis gravidarum. Tilstanden er forbigående og forårsaket av høy hCG. Ofte kan man ha FT₄ på 35-40 pmol/l. Normal TRAS utelukker autoimmun hypertyreose. Ved uttalt hypertyreose og svært høy hCG bør blæremola vurderes.

TSH og FT₄ bør kontrolleres med 2-3 ukers mellomrom inntil avklaring. Behandling med tyreostatika anbefales ikke. Hos de med hyperemesis gravidarum kan det være behov for hospitalisering og behandling i form av ernæring og rehydrering. Differensialdiagnose er toksisk knutestruma og toksisk adenom.

Subklinisk hypertyreose

TSH under referanseområdet, normal FT₃ og FT₄. Tyreoidea-antistoff bør måles for å utelukke autoimmun tyreoideasykdom. Subklinisk hypertyreose ses vanligvis i svangerskapsuke 10-16 og skyldes hCG-stimulering av tyreoidea. TSH og FT₄ bør følges til diagnosen er avklart.

Måling av TRAS hos gravide

TRAS bør måles før planlagt graviditet i 2. trimester og i 3.trimester ved positiv verdi i 2. trimester hos kvinner med aktiv Graves, hos gravide kvinner som tidligere er radiojodbehandlet eller tyreoidektomert for Graves, og hos kvinner som tidligere har født barn med neonatal hypertyreose.

TRAS-verdi > 3 ganger øvre referansegrense i siste halvdel av graviditeten, er indikasjon for ekstra oppfølgning av fosteret hos gynekolog. TRAS-verdi > 3 ganger øvre referansegrense når barnet fødes er indikasjon for ekstra oppfølgning av barnet.

Gynekologisk kontroll og fostertilvekst

Alle kvinner som behandles med tyreostatika, og kvinner med høy TRAS i siste halvdel av graviditeten, bør henvises gynekolog med spørsmål om føtal hypertyreose. Ultralydundersøkelse bør utføres for å vurdere intrauterin vekst, føtalt struma og evt. hjertesvikt. Hos gravide med forhøyet TRAS, eller som behandles med tyreostatika, er det fare for veksthemming hos barnet (IUGR) og anbefales undersøkt i uke 28 og 32-34 (kan suppleres med vurdering av fostervannsmengde). I forbindelse med vekstestimering i uke 32-34 kan man supplere med ultralydundersøkelse med tanke på føtal struma.

Kontroll av det nyfødte barnet

Alle nyfødte hvor det er konstatert forhøyet TRAS hos mor, må vurderes med henblikk på tyroideadysfunksjon før hjemreise fra barselavdelingen. Barnelegene må informeres om at barnets mor har tyreoideasykdom og om mors TRAS-verdi. Det bør taes tyroideaprøver (TSH, FT₄ og TRAS) på barnet før hjemreise, og ev etter 2-3 uker. Disse prøvene erstattes ikke av TSH tatt ved nyfødtscreeningen.

Oppfølging av mor etter fødsel

Pasienter med Graves hypertyreose under graviditet risikerer å få tilbakefall etter fødsel om tyreostatika ble avsluttet under graviditeten. Pasienten må informeres om dette, og det bør måles FT₄ og TSH etter 6-8 uker og ved symptomer som gir mistanke om residiv av sykdommen.

Amming og hypertyreose

Ved amming anbefales karbimazol (Neo-Mercazole^®) som førstevalg. Ved bruk av doser på 15- 20 mg/døgn over lengre tid bør barnet få kontrollert TSH. PTU kan brukes ved allergisk reaksjon på karbimazol (Neo-Mercazole^®).

Struma og knuter i graviditet

Dersom kvinnen har økende struma eller knuter i tyreoidea, bør det gjøres utredning med ultralyd og FNAC (finnålsaspirasjonscytologi) i henhold til gjeldende retningslinjer. Tyreoideascintigrafi er kontraindisert under svangerskap.

Graviditet og screening for tyreoideasykdom

Det anbefales ikke generell screening av tyreoideafunksjonen hos gravide i Norge.

”Selektiv” screening anbefales, med måling av TSH, FT₄ og anti-TPO (evt. TRAS) av følgende

1. Tidligere tyreoideasykdom - behandlet tyreotoksikose, postpartumtyreoiditt eller tyreoideaoperasjon
2. Familiær disposisjon for tyreoideasykdom – autoimmun stoffskiftesykdom, struma
3. Høye titre av tyreoidea antistoff – TRAS og/eller anti-TPO
4. Symptomer på tyreoideasykdom (hypotyreose/hypertyreose)
5. Type I diabetes
6. Andre autoimmune lidelser
7. Infertilitetsproblemer
8. Tidligere spontanabort (≥3) eller for tidlig fødsel
9. Bruker eller har nylig brukt amiodaron, litium eller som nylig har fått jodkontrast
10. Betydelig overvekt (BMI > 40 kg/m²)
11. Tidligere strålebehandling mot nakke og hals
12. Svangerskapsdiabetes og overvekt

Retningslinjene er basert på anbefalinger fra

• ATA – Guidelines. Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Endocrine Society, Thyroid, Vol 21, No 10, 2011.
• ETA – Guidelines, Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.  JCEM, Aug 2007, 92(8) (Supplememt): S1-S47