27. Intrauterin veksthemming (revidert 2016)

Anbefalinger

• Ultralyd måling av fosterets hode, abdomen og femurlengde bør brukes for å estimere fostervekt og bedømme vekst der det foreligger identifiserte risikofaktorer for eller mistanke om veksthemning (sterk anbefaling). Dopplerundersøkelse av umbilikalarterien bør benyttes for å diagnostisere placentasvikt som årsak til intrauterin veksthemning og som veiledning av klinisk håndtering (sterk anbefaling)
• Det bør gjøres en helhetsvurdering der mors tilstand, fosterets alder, vekt og vekst, fostervannsmengde, CTG med korttidsvariabilitet (STV) og dopplerevaluering inngår (sterk anbefaling)
• Forløsning bør vurderes ved opphørt (34 uker) eller reversert (32 uker) endediastolisk blodstrøm i arteria umbilicalis (ARED) (sterk anbefaling)
• Gi kortikosteroider betametason(Celeston Chronodose^®) til mor der forløsning planlegges ≤ uke 33+6 (sterk anbefaling)
• Gi magnesium sulfat ved preterm fødsel ≤ uke 31+6? (forslag)
• Gi profylaktisk behandling med lavdose acetylsalisylsyre fra tidlig i svangerskapet fra 12. svangerskapsuke der det foreligger moderat til høy risiko for preeklampsi (anbefaling)

Litteratursøk Pyramidesøk, UpToDate, The Cochrane Library, National guideline clearinghouse, Clinical guidelines (amerikanske), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (britiske retningslinjer), Clinical guidelines (canadiske), danske retningslinjer (Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi), Pubmed.

Definisjoner

AGA (appropriate for gestational age): estimert fostervekt (EFW) ved ultralyd biometri mellom 10-90 persentilen. SGA (small for gestational age): EFW mindre enn forventet i forhold til svangerskapsalder (EFW <10 persentilen eller vektavvik> ÷ 14 %). IUGR (intrauterine growth restriction, intrauterin veksthemning) innebærer avtagende vekst ved seriemålinger. Et foster kan være både AGA og ha IUGR. Der en har mistanke om eller vist at det foreligger IUGR kan en bruke doppler av umbilikalarterien (UA) for å vurdere placentasvikt som årsak til langsom vekst¹. Man antar at ca ¼- ½ av fostre som er SGA er konstitusjonelt små og ikke IUGR. Det er vesentlig å bruke adekvat referansemateriale for biometri og EFW i vurderingen^2,3,4,5 og være klar over ultralydmetodens begrensning ved estimering av foster vekt og vekst. Sikker gestasjonsalder er en forutsetning for vurdering av vekt og vekst.

Forekomst

10-15 % av alle svangerskap utredes for langsom fostervekst.

Etiologi og risikofaktorer IUGR

Både genetiske og miljøforhold er bestemmende for fosterets vekst. årsaksforholdene kan deles inn i føtale, placentære, maternelle, ofte spiller flere faktorer inn.

Føtale: flerlinger, kromosomfeil, misdannelser, infeksjoner (toksoplasmose, rubella, cmV herpes simplex, syfilis).

Placentære: Unormal placentering, infarkter, unormalt navlesnorsfeste, blødning i svangerskapet.

Maternelle: preeklampsi, tidligere født barn med IUGR eller intrauterin død, kronisk sykdom hos mor (hypertensjon, kronisk obstruktiv lungesykdom, kollagenoser, diabetes mellitus, trombofilier, nyresykdommer, anemi), medikamenter (cytostatika, steroider), høy maternell alder (>40 år)⁶, mor født med lav fødselsvekt⁷ ernæringssvikt, uterine malformasjoner, røyking, rusmisbruk.

Det kan skilles mellom tidlig (<34 uker) og sen IUGR.

Komplikasjoner

Veksthemning er assosiert med økt risiko for perinatal sykdom og død, og kan ha konsekvenser for helsen på lang sikt. Også nevrologisk utvikling synes å være påvirket ved veksthemning¹⁵.

Diagnostikk, oppfølging, behandling og profylakse
Diagnostikk

Mål
Avklare om det foreligger maternelle tilstander som kan behandles, om det foreligger et friskt SGA-foster eller et foster med IUGR, og planlegge overvåking av svangerskapet, vurdere forberedende tiltak før (preterm) fødsel betametason (Celeston^®). Magnesium sulfat kan vurderes (se ”Truende for tidlig fødsel”).

Indikasjon
Identifisert risikofaktor (-er), lavt symfyse-fundusmål (SF-mål) ved svangerskapskontroll, eller at mor kjenner lite liv eller synes at magen er liten. Mistanke om lite foster ved annen ultralydundersøkelse.

Lavt SF-mål henviser til at ett SF-mål etter uke 24 ligger nedenfor det grønne feltet på referansekurven på helsekort for gravide. Ved manglende eller redusert vekst av SF-mål mellom to observasjoner bør kvinnen henvises til ultralydundersøkelse (anbefaling). SF-mål metoden har stor intra- og interobserver variabilitet og lav sensitivitet (men bedre spesifisitet) for å identifisere SGA-fostre. Man skal derfor ha lav terskel for å henvise til ultralyd⁸.

Med lite liv menes at mor kjenner mindre fosterbevegelser enn hun har gjort tidligere i svangerskapet. Ved betydelig og vedvarende reduksjon i fosterbevegelser på tross av adekvat konsentrasjon om å kjenne etter, foreslås at fødeavdeling kontaktes for utredning av kvinnen^9,10. Det foreligger ikke tilstrekkelig evidens til å anbefale rutinemessig telling av fosterspark for å unngå intrauterin død i en uselektert populasjon^11,12.

Undersøkelser

• Anamnese, blodtrykk og urinundersøkelse og kontroll av gestasjonsalders bestemmelse
• Føtal biometri og vurdering av vekst
  • Biometri: hodestørrelse (HC), abdominalomkrets (AC) og femurlengde (FL) og estimering av fostervekt (EFW) ved hjelp av formler13-15. Ved måling av biparietal diameter (BPD) og middel abdominal diameter (MAD) kan en beregne vektavvik i prosent (10 persentilen = ÷ 14 % vektavvik, 5 persentilen: ÷ 20 % vektavvik 2,5 persentilen = ÷ 22 % vektavvik)
  • Vurdering av vekst: både et tidligere og det aktuelle vektestimatet inkluderes i vurderingen som derfor gir informasjon om vekst¹⁶
  • Ved identifiserte risikofaktorer foreslås doppler av arteria uterina (UtA) ved ca. svangerskapsuke 22-24. Ved normal UtA-doppler foreslås vekstkontroll i 3. trimester, ved patologisk UtA-doppler foreslås monitorering med vekstkontroller og dopplerundersøkelser hver 4. uke eller oftere
• Evaluering av fostervannsmengde (fostervanns index, amniotic fluid index (AFI) eller dypeste vertikale lomme (DVP)), fosteraktivitet og fosteranatomi anbefales. Det foreligger oligohydramnion når AFI < 5 cm eller DPV < 2 cm¹⁷. Ved anatomiske avvik, alvorlig tidlig IUGR eller polyhydramnion kan undersøkelse av fosterets karyotype og infeksjons serologisk undersøkelse av kvinnen være indisert¹⁸
• Dopplerundersøkelse av arteria umbilicalis (UA) anbefales. Dette bedrer presisjon ved diagnose av IUGR¹⁹, og klinisk håndtering veiledet av UA-doppler reduserer antall intervensjoner (induksjon eller keisersnitt) og risiko for perinatal død¹
• Ved tidlig alvorlig IUGR foreslås monitorering med utvidet føto-maternell doppler evaluering (inkl. UA, arteria cerebri media (MCA), ductus venosus (DV), vena umbilicalis^20,21 (UV)) og CTG med korttidsvariabilitet (CTG STV)²² for å bestemme tidspunkt for forløsning. MCA-doppler har begrenset prediktiv verdi i denne gruppen, mens endring i MCA-doppler til patologisk mønster kan være tegn på forverring av fosterets tilstand og tilsier tettere kontroller.
• Ved sen IUGR sees sjeldnere uttalte forandringer i UA og DV, mens MCA-Doppler og cerebro-placental ratio (MCA PI/UA PI), UtA-doppler, fostervannsmengde og CTG med kortidsvariabilitet er nyttige i vurderingen av forløsningstidspunkt^23-27.

Forslag til oppfølging og behandling avhengig av gestasjonsalder
Individuell vurdering der en sammenholder all informasjon om maternell co-morbiditet, risikofaktorer, tidligere funn, gestasjonsalder og utvikling over tid anbefales og er bestemmende for svangerskapets prognose. Dagens forståelse foreslår forløsning dersom testingen tyder på at risiko for fosterdød overskrider risiko for neonatal død (død som følge av prematuritet). Mellom gestasjonsuke 26-29 betyr hver dag intrauterint bedret overlevelse med 1-2 %²⁰. Ved preterm fødsel før uke 33+6 anbefales betametason (Celeston^®) 12 mg intramuskulært i 2 dager for å fremme lungemodning og redusere neonatal død og sykelighet²⁸. Magnesiumsulfat gitt før preterm fødsel er vist å ha nevroprotektiv effekt; færre barn får cerebral parese. Det er fortsatt usikkerhet om optimalt behandlingsregime (dose og terapeutisk vindu), og effekten på veksthemmete fostre spesielt er ikke klarlagt²⁹.

Tabellen er et forslag til håndtering av IUGR svangerskap i forhold til gestasjonsalder, men individuell tilpasning må alltid gjøres. Ved tidlig og alvorlig veksthemning bør ivaretakelse skje av lege med fostermedisinsk kompetanse og i avdeling med neonatal intensiv medisinsk service.

Absolutte forløsningsindikasjoner ved IUGR

• CTG-forandringer som: pre-terminalt mønster, kompliserte variable eller uniforme sene deselerasjoner, STV ≤ <3,0 ms²²
• Patologisk DV-doppler (reversert eller opphørt blodstrøm i A-bølgen) hos foster etter 26-28 uke³⁰
• UA-Doppler med reversert blodstrøm i diastole (ARED) etter uke 32, bortfall av diastolisk blodstrøm i UA (AED) etter uke 34^31,32
• Ved EFW ≤400 og gestasjonsalder < 26 uker bør en i samråd med kvinnen, hennes partner og neonataloger diskutere avventende holdning og vaginal forløsning
• Estimert fostervekt < 5 persentilen og sikker gestasjonsalder ≥ 40+2 uker

Forløsningsmetode

• Fra uke 34-36 uker kan foster med unormal UA PI, men bevart positiv diastolisk blodstrøm forsøksvis forløses vaginalt med adekvat overvåkning, dersom maternell historie og føtal tilstand tillater det. Oligohydramnion og endring i MCA, CPR eller patologisk UtA medfører større risiko for asfyksitegn og akutt keisersnitt^23,27,33
• Ved UA ARED før 34 uke forløsning vanligvis med keisersnitt

Gjentagelsesrisiko og profylakse

Ved veksthemning foreslås patologisk undersøkelse av placenta. Det er økt risiko for gjentakelse av veksthemning i et påfølgende svangerskap³⁴. Planlegging av neste svangerskap anbefales med eventuell utredning av kvinnen, og tidlig datering av et nytt svangerskap med ultralyd foreslås^35,36. Monitorering med vekstevaluering og Doppler foreslås. Kontroll intervallet er avhengig av resultater av vekst og Doppler undersøkelse i uke 22-24 og det kliniske bildet. Ved høy eller moderat risiko for preeklampsi utvikling anbefales lavdose aspirin (75 mg per os daglig) fra 12. svangerskapsuke da dette reduserer risiko for utvikling av preeklampsi og IUGR³⁷