Uterusinversjon

Anbefalinger

• Vi anbefaler rask intervensjon, tilkall hjelp, gi sjokkbehandling og profylakse. Seponer oksytocin, prøv å reponere. Kan lykkes hvis tilstanden nettopp er inntrådt
• Vi anbefaler at når sjokk er kontrollert og pasienten i dyp nok anestesi, bruk TID med jevnt trykk for å reponere, det vil si med en hånd mot inversjonen i vagina eller cervix og en hånd på abdomen som mothold
• Vi anbefaler å la placenta være på plass til etter reponering hvis den er festet. Er den delvis løs foreslås å fjerne den, men ikke mot motstand
• Vi anbefaler bruk av nitroglycerin eller annen uterusrelaksant ved reponeringen
• Vi anbefaler å gi et støt med antibiotika, helst før reponering
• Vi anbefaler kirurgisk intervensjon hvis ikke manuell reponering lykkes. Sjelden nødvendig ved akutt inversjon
• Vi anbefaler ultralydkontroller for å sikre vellykket reponering, gjentas det første døgnet
• Vi anbefaler oksytocindrypp kontinuerlig i et døgn etter vellykket intervensjon

Søkestrategi

1. Helsebiblioteket. McMaster PLUS, pyramidesøk. Søkeord: Uterine inversion. Oppslagsverk. UpToDate
2. Et meget bredt utvalg av lærebøker i obstetrikk
3. Pubmed. Relevante artikler

Vi har valgt få og praktisk anlagte tekster som forholder seg til at dette er en meget sjelden og potensielt livstruende komplikasjon som krever rask diagnostikk og behandling. Vi har tatt utgangspunkt i den nyeste oversikt (UpToDate)¹ og de to lærebøker der dette vies god plass og er mest praktisk anlagt^2,3.

Definisjon

Fundus uteri vrenges ned i endometriehulen slik at livmoren helt eller delvis får innsiden ut. Kan skje ved både vaginal fødsel og keisersnitt. Kapittelet tar for seg den akutte inversjon.

Typer

1. Inkomplett, fundus er inne i livmoren
2. Komplett, livmoren er vrengt, men fundus ligger innenfor introitus
3. Uterint prolaps, fundus ses utenfor introitus. Sjelden

Ved den akutte form (80 %) skjer vrengningen innen 24 timer etter fødselen.

Insidens

Varierer veldig 1/1200 – 1/57 000 fødsler, avhengig av standarden på fødselshjelp og registrering.

Etiologi og risikofaktorer

• Atoni, ses ikke ved velkontrahert uterus
• Placenta festet i fundus
• Trekk i navlesnoren med placenta festet i fundus, eller sterkt press på fundus ved atoni sannsynlige risiko-faktorer, men komplett inversjon ses så sjelden at en årsakssammenheng er vanskelig å vise
• Placenta accreta, -percreta, -increta
• Bindevevssykdom hos mor, Marfan og Ehlers-Danlos, disponerer sannsynligvis

Diagnose

• Viktig at diagnosen stilles så raskt som mulig
• Sterk, vedvarende hypogastrisk smerte etter at barnet er født
• Sjokk, graden ofte ikke i forhold til diagnostisert blødning. Kan utvikle seg svært raskt, noen ganger katastrofalt raskt
• Fundus kjennes ikke, eller kjennes med innsynkning ved ytre palpasjon. Vaginal inspeksjon. Ved tvil, rask undersøkelse med ultralyd, kan da diagnostisere type 1 og 2

Tiltak/behandling

• Er pasienten bevisst? Puls, BT. Tiltak som ved sjokk; Vipp bordet, hodet ned, bena opp. Alarmknapp, aortakompresjon, to grove venflon. Væske, katastrofeblod
• Seponer eventuelt oksytocindrypp
• Prøv umiddelbar reposisjon, men cervix lukker seg ofte til etter ett til to minutter. Avvent anestesi til nytt forsøk
• La placenta sitte, hvis den ikke allerede er ved å løsne. Forsøk på å løsne placenta kan forsterke blødning
• Nitroglyserin eller annen uterusrelaksasjon før nytt forsøk i anestesi. Jo tidligere reposisjonen kan foregå, jo lettere. Bruk tid, om nødvendig, mange minutter på selve reponeringen
• Kontrollér umiddelbart med ultralyd at reponeringen er komplett og ikke re-inverterer delvis (kan skje med inversjon som har stått lenge)
• Dersom placenta fortsatt er i uterus, vent fem timinutter om det går, gjerne med ultralydproben på abdomen for å kontrollere, og øv et slags Credé-trykk. Deretter uthenting av placenta og ny ultralydkontroll. Tilpass i takt med grad av blødning
• Oksyytocindrypp kontinuerlig et døgn etter reposisjon
• Ett støt med antibiotika, så snart sjokket er under kontroll. Før reposisjonen, hvis mulig. Bredspektret antibiotika i ett til to døgn

Er det gått for lang tid eller en ikke får det til, konsulter litteraturen^1,2

• O’Sullivan’s hydrostatique replacement technique
• Laparotomi med Huntington’s operation, evt Haultain’s operation.

Komplikasjoner

• Sjokk
• Livstruende blødning

Emneord

• Uterusinversjon
• Sjokk

Litteratur

1. Repke JT. Puerperal uterine inversion. UpToDate Oct 2012. Puerperal uterine inversion
2. Acute uterine inversion. Pp 243-49 in Baskett TF, Calder AA, Arulkumaran S. Munro Kerr’s Operative obstetrics. Edinburgh: Saunders, 2007.
3. Donald I. Practical Obstetric Problems. (5.ed) Pp 804-11. London: Lloyd-Luke 1979.