Forskrivning av legemidler til gravide og ammende krever at man også tar hensyn til sikkerheten for fosteret og diebarnet. Utfordringen ligger i å gi kvinnen et legemiddel som samtidig ikke er skadelig for fosteret eller diebarnet.
Anbefalinger i dette kapitlet
- Gravide bør generelt være restriktive med bruk av legemidler, særlig i 1. trimester (anbefaling)
- Kvinner med kroniske sykdommer bør ta opp problemstillinger om legemiddelbruk med lege før de blir gravide (prekonsepsjonell rådgivning) (anbefaling)
- Serumkonsentrasjonen av legemidler med smalt terapeutisk område bør monitoreres i svangerskapet da farmakokinetiske endringer kan medføre behov for dosejusteringer (anbefaling)
- De fleste kvinner som bruker legemidler kan amme fordi fordelene ved morsmelk oppveier ulempene ved legemidlet (anbefaling)
Litteratursøk
Pyramidesøk, Up to date, pub-med, National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE), Cochrane Database, Royal College of Obstetricians & Gynecologists, danske og svenske retningslinjer.
Forekomst
Tall fra Reseptregisteret viser at 57 % av norske gravide hentet ut reseptpliktige legemidler i løpet av svangerskapet og en av tre hentet ut slike legemidler i første trimester1. I tillegg brukes reseptfrie legemidler og naturmidler hyppig1,2.
Generelt om legemidler til gravide og ammende
Det er nær forbindelse mellom kvinnens blod og fosterets blod via placenta. De fleste legemidler overføres til fosteret hvis de blir gitt i høye nok doser over lang nok tid3. Unntakene er legemidler med svært høy molekylvekt, for eksempel insulin og heparin, som ikke passerer placenta. Fosteret skiller hovedsakelig ut legemidler via placenta. Fosteret selv bryter ned legemidler i svært liten grad.
Teratogene effekter kan gi utslag som medfødte misdannelser, fosterdød, vekstretardasjon eller funksjonsforstyrrelser3. Tidspunkt for og varighet av legemiddelbruk har stor betydning i forhold til risiko for fosterskade. For eksempel kan det ikke oppstå nevralrørsdefekter etter 6. uke fordi nevralrøret da er lukket. Tann- og skjelettanomalier oppstår ikke ved bruk av tetrasykliner før 4. svangerskapsmåned, bare ved senere bruk.
Generelt anbefales mest restriktiv forskrivning under 1. trimester når grunnlaget for organene dannes. Men også i føtalperioden (i 2. og 3. trimester) kan fosterets vekst og funksjonelle modning forstyrres3.
Legemidler som indirekte virker fosterskadelige, gjør det ved
- å hindre eggløsning eller hindre det befruktede egget i å feste seg til slimhinnen i uterus, for eksempel NSAIDs
- å føre til for tidlige sammentrekninger av uterus og dermed spontanabort eller for tidlig fødsel, f.eks. misoprostol
- å endre blodtilstrømningen til placenta, for eksempel ACE-hemmere
En del legemidler skal ikke brukes i siste trimester fordi de kan påvirke fødselen eller det nyfødte barnet. For eksempel vil noen nyfødte ha respirasjonsvansker hvis kvinnen har brukt benzodiazepiner eller opioider over tid tett opp mot fødsel3.
Farmakokinetiske forhold hos gravide
Serumkonsentrasjonen av enkelte legemidler kan avta utover i graviditeten, hovedsakelig pga. økt metabolisme i leveren/økt utskilling via nyrene. For legemidler med bredt terapeutisk spekter har dette trolig liten klinisk betydning (f.eks. de fleste antibiotika). For andre legemidler (f.eks. antiepileptika, antidepressiva, metadon) kan dette medføre redusert terapeutisk effekt og i noen tilfeller gi behov for doseøkning. På grunn av individuelle forskjeller anbefales det å monitorere serumkonsentrasjonen av slike legemidler utover i svangerskapet. Etter fødselen normaliseres kvinnens metabolisme raskt, og dosen må trappes ned igjen3.
Amming
De aller fleste legemidler kan brukes av ammende4,5. Hvis kvinnen har brukt et legemiddel på grunn av sykdom under svangerskapet, er det sannsynlig at hun kan fortsette å bruke det mens hun ammer, fordi barnet tilføres mye mindre via morsmelken enn under svangerskapet. Nesten 80 % av de bivirkningene som er rapportert hos brysternærte barn, har vært hos nyfødte og spedbarn under to måneder. Hvis barnet er over tre måneder, er det liten risiko for bivirkninger. Årsaken er at barn under to måneder, særlig premature barn, har nedsatt evne til å bryte ned og skille ut legemidler4,5.
Noen ganger er en i tvil om det er trygt å anbefale amming når mor bruker legemidler, f.eks. når kvinnen bruker antipsykotika over lengre tid og ammer et barn under tre måneder. En mulighet er å foreslå blandingsernæring, altså gi noe morsmelk og noe morsmelktillegg. Noen legemidler bør fortrinnsvis unngås av ammende, for eksempel litium, cytostatika, radiofarmaka og gullforbindelser4,5.
Ved spørsmål om legemidler i svangerskap eller ved amming kan Regionalt Legemiddelinformasjonssentre (RELIS) kontaktes6. Nyttig informasjon finnes også på den svenske nettsiden Janusinfo7.
Pasientinformasjon
Noen gravide må bruke legemidler i svangerskapet fordi sykdommen i seg selv utgjør større risiko for mor og barn enn medisinene.
De fleste kvinner som bruker legemidler kan amme fordi fordelene ved morsmelk oppveier ulempene ved legemidlet
Emneord
- Legemidler
- Graviditet
- Amming
Litteratur
- Engeland A, Bramness JG, Daltveit AK, Rønning M, Skurtveit S, Furu K. Prescription drug use among fathers and mothers before and during pregnancy. A population-based cohort study of 106,000 pregnancies in Norway 2004-2006. Br J Clin Pharmacol 2008; 65: 653-60.
- Nordeng H, Bayne K, Havnen GC, Paulsen BS. Use of herbal drugs during pregnancy among 600 Norwegian women in relation to concurrent use of conventional drugs and pregnancy outcome. Complement Ther Clin Pract 2011; 17: 147-51.
- Sandnes D, Nordeng H, Stray-Pedersen B. G7. Graviditet og legemidler. Norsk Legemiddelhåndbok. Fjeldstad T (red). 2012.
- Nordeng H, Nylander G, Sandnes D. G8. Amming og legemidler. Norsk Legemiddelhåndbok. Fjeldstad T (red). 2012.
- Nordeng H, Havnen G, Spigset O. Legemiddelbruk ved amming Tidsskr Nor Legeforen. 2012; 132: 1089-1093.
- Regionale legemiddelinformasjonssentre
- Stockholms läns landsting, nettside om legemidler til gravide og ammende