39. Forløsning med tang eller vakuum

Anbefalinger

• Vi foreslår ikke å bruke vakuum ved gestasjonsalder mindre enn 34 uker
• Vi anbefaler bruk av metallkopp ved middelshøy eller forventet vanskelig vakuumforløsning
• Vi foreslår at episiotomi legges ved tangforløsning og vakuumekstraksjon hos førstegangsfødende
• Vi foreslår at episiotomi legges ved vaginal operativ forløsning hos kvinner med tidligere sfinkterruptur
• Vi anbefaler støtte av perineum og langsom tempo ved forløsning av hodet
• Vi anbefaler at det tas syre base prøver i navlesnoren etter alle vaginal operative forløsninger
• Vi foreslår samtale med pasienten etter fødsel

Søkestrategi

• McMaster plus pyramidesøk
• Cochrane database
• Pubmed søk med relevante emneord

Indikasjon

Tang og vakuumekstraktor er forskjellige metoder anvendt ved vaginale forløsninger. Fordelen ved å beherske forløsning med både tang og vakuum er at legen kan velge det instrumentet som er best egnet for en gitt forløsningssituasjon.

Tang har flere bruksområder hvor vakuumekstraktor ikke er egnet og bruken av tang kan i slike situasjoner føre til vellykket vaginalforløsning. Vakuum bør ikke brukes ved gestasjonsalder mindre enn 34 uker, ved smittsom virusinfeksjon hos mor (f. eks. hepatitt og HIV) og ved føtale koagulopatier (f.eks. hemofili). Forløsning med tang er mulig uavhengig av ri og maternell Valsalva manøver, mens en forløsning med vakuum er avhengig av rier og mors bukpresse.

Tabell 1: Indikasjoner for vaginal operativ forløsning, modifisert etter¹

Forutsetninger

En forutsetning for så vel anvendelse av vakuumekstraktor som tang, må være at man behersker teknikken ved instrumentet man benytter. Man bør tilstrebe tømning av urinblæren, mormunnen bør være utslettet og fosterhodet bør stå ved spinatransversalen eller under. Forløsning med vakuum ved nesten utslettet mormunn (kant igjen) kan vurderes av erfaren fødselslege hos fleregangsfødende uten mistanke om cefalopelvint misforhold.
Nøyaktig kjennskap til hodets descens, rotasjon og grad av fleksjon/defleksjon er nødvendig for en vellykket vaginal operativ forløsning. Er man i tvil om pilsømmens og fontanellenes posisjon eller forløsningsmåte bør erfaren kollega tilkalles. Bruk av transabdominal eller translabial ultralyd er et nyttig hjelpemiddel. Palper alltid over symfysen før forløsningsstart.

Vakuumekstraktor er et ekstraksjonsinstrument og rotasjonen av hodet skal komme av seg selv ved traksjonen, såkalt autorotasjon. Tangen er et rotasjons- og ekstraksjonsinstrument.

Klassifikasjon

Vaginal operative forløsninger deles inn etter hodets descens ved forløsningsstart (Fig.1):

• Utskjæringstang/vakuum: hodet står på bekkenbunnen (nivå ≥ +2)
• Middelhøy tang/vakuum: hodets benede del i interspinallinjen eller lavere (nivå 0 til +1)
• Høy tang/vakuum: Hodet står over interspinallinjen (nivå < 0). Forløsning herfra er forbundet med en øket risiko og det bør derfor primært gjøres keisersnitt istedenfor forsøk på vaginalforløsning. Unntak: Høy vakuum kan anlegges ved forløsning av tvilling 2 i hodeleie.

Figur mangler dessverre.

Fig. 1: Hodets posisjon i fødselskanalen.

Tangmodeller

Det finnes en rekke forskjellige tangmodeller. Alle tilpasset spesielle formål/teknikker.
De vanligste modeller som benyttes i Norge i dag er:

Simpsons tang (Fig. 2): brukes i utskjæringen eller ved middels høy tang. Kan av erfaren forløser også brukes ved malrotasjon av fosterhodet opp til 45-60 grader.

Figur mangler dessverre.

Fig. 2: Simpsons tang

Kiellands tang (Fig. 3): konstruert som rotasjonsinstrument. Kan også brukes til videre ekstraksjon i samme seanse. Benyttes av meget erfaren forløser ved rotasjon fra occiput posterior ("omvendt Kielland teknikk") og ved tverrstand. Har høy suksessrate og lar seg gjennomføre med lav maternell og neonatal morbiditet²

Figur mangler dessverre.

Fig. 3: Kiellands tang

Pipers tang (Fig. 4): spesialkonstruert for bruk på sistkommende hode ved seteforløsning.

Figur er dessverre ikke tilgjengelig

Fig. 4: Pipers tang

Prematurtang (Fig. 5): liten utskjæringstang til bruk ved premature fødsler (< 30-32 uker).

Figur mangler dessverre.

Fig. 5: Prematurtang

Vakuumekstraktor

Det finnes i dag forskjellige modeller i bruk:

• Rigide sugekopper: metall (BIRD og MALMSTRØM), hard plast (KIWI og M-cup)
• Myke sugekopper: silikon

Forløsninger mislykkes oftere med KIWI-kopp enn med metall kopp³ (Ib) Bruk av KIWI vakuum bør derfor være forbeholdt utskjæringsvakuum i occiput anterior presentasjon.
Forløsning med vakuum regnes som risikofylt ved prematuritet (< 34 uker), men dokumentasjon på dette er mangelfull⁴ (III).

Utførelse

Generelle momenter

• Følg alltid fødselskanalens retning ved drag med tang og vakuum
• Forløs hodet utenom ri, kvinnen skal trykke i minst mulig grad, når hodet står i utskjæringen
• Støtt perineum godt og bruk god tid under forløsning av hodet, det skal gli svært langsomt over perineum. Holde igjen, om nødvendig, også ved tang og vakuum
• Skånsom forløsning av skuldrene med støtte av perineum
• Forløsning med vakuum eller tang bør være avsluttet innen 20 minutter

Tang

• Anestesi: ledningsanestesi (pudendus [også ved EDA som kan virke dårlig i perineum], epidural eller fødespinal)
• Venstre tangbransje anlegges først, deretter høyre. Låsen må kunne lukkes lett
• Trekk ri synkront, hvis det ikke haster. Ellers kan en trekke uavhengig av ri. Hold igjen med tangen for å hindre at hodet fødes for raskt, det skal gli svært langsomt over perineum
• Dersom det ikke er descens av fosterhodet på senest 3. drag, avbrytes forsøket
• Som hovedregel bør episiotomi (mediolateral) legges

Vakuumekstraksjon

• Anestesi: Infiltrasjonsanestesi i perineum eller ledningsanestesi (pudendus, epidural eller fødespinal)
• Størst mulig kopp (5 eller 6) anlegges på fosterhodet. Det bør tilstrebes at koppens sentrum plasseres ca 3 cm foran kanten på lille fontanelle. Med dette oppnår man å trekke med optimal fleksjon av hodet (Fig. 6)
• Opprett et undertrykk på 0,2 kg/cm2 og sjekk på nytt koppens plassering og mulig innsugd maternelt vev. Undertrykket økes så raskt inntil 0,8 kg/cm2 i ett trinn
• Trekk ri synkront, mens kvinnen presser
• Dersom det ikke er descens av fosterhodet på senest 4. drag, avbrytes forsøket
• Koppen legges vanligvis om bare en gang hvis den glipper
• Episiotomi (mediolateral) vurderes og bør legges hos førstegangsfødende
• Ved mislykket forsøk på vakuumekstraksjon kan tangforsøk vurderes før en evt. går videre til keisersnitt

Figur mangler dessverre.

Fig. 6: Korrekt plassering av vakuumkoppen (svart) i forhold til pilsøm (rød) og fontaneller (blå)

Komplikasjoner

Vaginal operative forløsninger er beheftet med en større risiko for komplikasjoner en spontan vaginal fødsel. Fosterhodet kan bli utsatt for store kompresjons og traksjonskrefter og være årsak til skader ved uforsiktig bruk. Risiko er størst ved sekvensielt bruk av instrumenter og langvarig forløsning med kraftige drag^5,6 (IIa). Det er motstridende resultater hvorvidt forsøk på vaginal operativ forløsning, etterfulgt av akutt keisersnitt medfører en større maternell eller neonatal morbiditet enn keisersnitt direkte^6,7. Randomiserte undersøkelser³, som sammenlikner tang og vakuum med tanke på komplikasjoner er til dels små og viser komplikasjonsfrekvenser, som er vesentlig forskjellig fra norske forhold i dag^8,9. Konklusjonene må derfor tolkes med noe forsiktighet. Store observasjons- og registerstudier må også tas i betraktning^10-13. Randomiserte studier har vist at bruk av tang er forbundet med høyere suksessrate enn vakuum, men også en høyere risiko for sfinkterskade, vaginalrift og ansiktstraume hos det nyfødte barnet³. En stor norsk registerstudie bekrefter økt risiko for sfinkterskade ved bruk av tang¹⁴, mens andre viser lav forekomst, selv ved kompliserte tangforløsninger². Observasjonsstudier har også vist en større risiko for kefalhematom, retinablødning, skulderdystoci og neonatale kramper ved bruk av vakuum^10-12. Det er ingen holdepunkter for at valg av forløsningsinstrument påvirker langtidsutfall hos barnet^15,16 (Ib).

Oppfølging

Man bør tilstrebe samtale med pasienten etter fødsel om indikasjon, utførelse, oppståtte komplikasjoner og evt. konsekvenser for påfølgende svangerskap (IV). Systematisk debriefing gjennomført av jordmor etter fødsel har ikke vist å kunne redusere psykologisk morbiditet¹⁷(Ib).

Litteratur

1. Operative vaginal delivery. RCOG, Green-top Guideline No26. 2011.
2. Tempest N, Hart A, Walkinshaw S, Hapangama DK. A re-evaluation of the role of rotational forceps: retrospective comparison of maternal and perinatal outcomes following different methods of birth for malposition in the second stage of labour. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2013:DOI: 10.1111/471-0528.12199.
3. O'Mahony F, Hofmeyr GJ, Menon V. Choice of instruments for assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2010(11):CD005455.
4. Corcoran S, Daly N, Eogan M, Holohan M, Clarke T, Geary M. How safe is preterm operative vaginal delivery and which is the instrument of choice? J Perinat Med. 2012 Aug 25.
5. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med. 1999 Dec 2;341(23):1709-14.
6. Murphy DJ, Liebling RE, Patel R, Verity L, Swingler R. Cohort study of operative delivery in the second stage of labour and standard of obstetric care. BJOG. 2003 Jun;110(6):610-5.
7. Revah A, Ezra Y, Farine D, Ritchie K. Failed trial of vacuum or forceps--maternal and fetal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1997 Jan;176(1 Pt 1):200-4.
8. Bofill JA, Rust OA, Schorr SJ, Brown RC, Martin RW, Martin JN, Jr., et al. A randomized prospective trial of the obstetric forceps versus the M-cup vacuum extractor. Am J Obstet Gynecol. 1996 Nov;175(5):1325-30.
9. Is5: Perinealruptur grad 3 og 4. Avdeling for helseregistre – statistikkbank [cited 2013].
10. Werner EF, Janevic TM, Illuzzi J, Funai EF, Savitz DA, Lipkind HS. Mode of delivery in nulliparous women and neonatal intracranial injury. Obstet Gynecol. 2011 Dec;118(6):1239-46.
11. Walsh CA, Robson M, McAuliffe FM. Mode of delivery at term and adverse neonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2013 Jan;121(1):122-8.
12. Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, Balasubramanian BA, Gandhi K, Joseph KS, et al. Operative vaginal delivery and neonatal and infant adverse outcomes: population based retrospective analysis. BMJ. 2004 Jul 3;329(7456):24-9.
13. Pretlove SJ, Thompson PJ, Toozs-Hobson PM, Radley S, Khan KS. Does the mode of delivery predispose women to anal incontinence in the first year postpartum? A comparative systematic review. BJOG. 2008 Mar;115(4):421-34.
14. Baghestan E, Irgens LM, Bordahl PE, Rasmussen S. Trends in risk factors for obstetric anal sphincter injuries in Norway. Obstet Gynecol. 2010 Jul;116(1):25-34.
15. Johanson RB, Heycock E, Carter J, Sultan AH, Walklate K, Jones PW. Maternal and child health after assisted vaginal delivery: five-year follow up of a randomised controlled study comparing forceps and ventouse. Br J Obstet Gynaecol. 1999 Jun;106(6):544-9.
16. Carmody F, Grant A, Mutch L, Vacca A, Chalmers I. Follow up of babies delivered in a randomized controlled comparison of vacuum extraction and forceps delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986;65(7):763-6.
17. Small R, Lumley J, Donohue L, Potter A, Waldenstrom U. Randomised controlled trial of midwife led debriefing to reduce maternal depression after operative childbirth. BMJ. 2000 Oct 28;321(7268):1043-7.