41. Skulderdystoci

Anbefalinger

Drilling/regelmessig øving av personalet anbefales. Flere studier har vist at regelmessig tverrfaglig drilling av personalet reduserer tiden det tar for forløsning, reduserer kraften man bruker og reduserer forekomst av perinatal skade^1,2.

God oppfølging av gravide med diabetes anbefales. Studier har vist at dette reduserer forekomsten av skulderdystoci³.

Forbygge ytterligere vektøkning hos overvektige gravide anbefales⁴. Studier har vist at dette reduserer forekomsten av store barn ved fødsel og signifikant reduserer forekomsten av skulderdystoci.

Vi forslår at man dokumenterer hendelsen i pasientens journal. Man bør beskrive barnets posisjon og hvilken skulder som var den fremre da skulderdystocien ble diagnostisert. Vi foreslår at man beskriver så nøyaktig som mulig hvilke manøvre som ble utført og hvordan eventuelle håndgrep ble utført. Vi forslår at man fortar en nøye beskrivelse av håndgrepene fremfor å benytte egennavn og at man dokumenterer hvem som var til stede og hva den enkelte gjorde. Det er ønskelig at man dokumenterer hvor lang tid man brukte på de ulike tiltakene og hvor lang tid det tok fra hodet ble født til resten av kroppen ble født samt at man dokumenterer barnets syre/basestatus i navlestrengsblod, selv om dette ikke alltid speiler barnets tilstand¹.

Elektivt keisersnitt kan vurderes hvis fosteret antas å veie over 4,5 kg ved fødsel dersom mor har samtidig diabetes, eller dersom mor tidligere har hatt en alvorlig skulderdystoci. Vektestimering av foster er beheftet med stor usikkerhet. Hvis fostervekt skal ligge til grunn for at man anbefaler elektivt keisersnitt, må man tilstrebe en så god kvalitetssikring av vektestimering som mulig. Vi forslår derfor gjentatte ultralydmålinger, eventuelt målinger utført av ulike personer. Vi foreslår at avgjørelsen om elektivt keisersnitt på grunn av diabetes/tidligere skulderdystoci og mistanke om stort barn må foretas etter en individuell helhetsvurdering^5,6.

Når skulderdystoci er oppstått anbefaler vi ikke fundustrykk eller at mor oppfordres til å trykke¹.

Kraftig traksjon av hodet nedover anbefales ikke. Studier har vist at dette øker risikoen for skader av barnet⁷.

Fødselsinduksjon av friske gravide grunnet antatt stort barn alene anbefales ikke, da dette ikke har vist seg å forhindre skulderdystoci^8-10.

Søkestrategier

Vi gjennomgikk ulike guidelines: American Collage of Obstetrics and Gynecology, Royal Collage of Obstetrics and Gynecology, Dansk Selskap for Obstetrikk og Gynækologi samt oppsummerende kunnskapskilder UpToDate og Best practice.
Deretter gikk vi igjennom meta-analyser og systematiske oversiktsartikler, bla Cochran collaboration.
Deretter randomiserte kontrollerte studier, kohort studier og større tverrsnittsstudier.
Vi benyttet Helsebibliotekets pyramidesøk samt systematisk søk i PubMed.

Definisjoner

Tilstanden er ikke klart definert og delvis subjektiv

• Når skuldrene ikke følger ved lett traksjon av hodet nedover og man må bruke tileggsmanøvrer⁶
• Når skuldrene ikke følger på neste ri etter at hodet er født

Forekomst/epidemilogi

• Forekomsten er 0,1-1,5 %, avhengig av populasjonen som undersøkes⁶.
  Flere populasjonsbaserte studier finner en økende insidens de siste årene. Årsaken kan være økende fødselsvekt, økt forekomst av diabetes men også en bedre rapportering¹¹
• Forekomsten blant vaginalt forløste enlinger i Norge i perioden 1987-2009 var 1,1 %¹²

Etiologi/patogenese

Ufullstendig rotasjon slik at skuldrene ikke passerer bekkeninngangen i en skråvidde, men i likevidden når hodet fødes. Slik blir fremre skulder sittende fast bak symfysen eller sjeldnere: bakre skulder blir sittende fast bak promontoriet.

Risikofaktorer
Før fødsel

• Makrosomt barn^1,6,13
• Maternell diabetes^1,6
• Tidligere skulderdystoci^14,15

Overtidig svangerskap, maternell overvekt, maternell alder og multiparitet er ikke selvstendige risikofaktorer, men er assosiert med skulderdystoci da dette er tilstander som medfører økt fødselsvekt^12,16.

Under fødsel

• Indusert fødse^l1,6
• Protrahert forløp^1,6
• Epiduralanalgesi¹⁷
• Operativ vaginal fødsel^1,6

Det er fosterets størrelse som betyr aller mest og forekomsten øker raskt med økende fødselsvekt over 4 kg^12,18,19
Selv om det er en rekke risikofaktorer som er assosiert med skulderdystoci må man være forberedt på at tilstanden også kan opptre uventet og uten at det foreligger kjente risikofaktorer.

Differensialdiagnostikk

Lite aktuelt. Misdannelser som forårsaker mekaniske misforhold.

Tiltak/behandling
Tiltakene bygger på tre hovedprinsipp

1. Øke den funksjonelle bekkendiametren
2. Minske fosterets skulderdiameter
3. Rotere skuldrene over i en mer gunstig posisjon: fra likevidden til skråvidden

Tiltak

• Stille diagnosen
  Hvis rien er over i det hodet er født, vent på neste ri. Hvis skuldrene ikke fødes på denne rien ved samtidig lett traksjon av hodet nedover, foreligger det en skulderdystoci
• Tilkall assistanse
  Erfarne fødselshjelpere, vakthavende gynekologer, barnelege og anestesilege hvis tilgjengelig
• Episiotomi vurderes
  Anleggelse av episiotomi avhjelper ikke tilstanden men kan gi bedre plass hvis man må forta manipulering i vagina¹
• Maksimal fleksjon av hoftene (McRoberts manøver)²⁰
  Mor legges flatt. Hyperfleksjon av hoftene med en person på hver side støtter mors bein
• Suprapubisk trykk
  Man foretar et ”hjertekompresjonsgrep” fra barnets ryggside slik at skulderdiameteren reduseres²¹
• Man går inn i vagina for å manipulere fosteret slik at man roterer fosterets skuldre fra likevidden til skråvidden. Ulike håndgrep er beskrevet men ingen er dokumentert bedre enn andre
• Beskrivelse av de ulike håndgrepene
  1. Man går inn fra barnets ryggside kl 5 eller 7 (hvor det er best plass), avhengig av hvorvidt barnet ligger i en første eller annen stilling. Etter at hånden er plassert i vagina bak barnets rygg, går man opp til fremre skulder og presser skulderen i retning barnets forside (Rubins manøver)²²
  2. Man kan forsøke å hjelpe til med den andre hånden ved at man presser bakre skulder i retning barnets ryggside (Woods skrumanøver 1)²³.
  3. Skrubevegelse motsatt vei: Man flytter hånden man har på barnets ryggside ned til bakre skulder. Man forsøker å presse bakre skulder forover og samtidig presse fremre skulder bakover fra barnets brystside.
  4. Man beholder hånden inne i vagina på barnets ryggside, forsøker å kile finger 2 og 3 inn i bakre aksillarfold og legger tommelen mot barnets fremre skulderblad. Man får slik et godt tak og man tilstreber en rotasjon av barnet. Man roterer mot klokken hvis barnet ligger i en første stilling og med klokken hvis barnet ligger i en annen stilling (omvendt Løvsets manøver)²⁴. Eventuelt forsøker man en rotasjon motsatt vei.
• Forløsning av bakre arm
  Man bytter hånd og går inn på barnets brystside kl 5 eller 7 avhengig av barnets stilling. Går høyt opp i vagina og finner barnets hånd. Barnets albue flekteres og barnet kan nå trekkes direkte ut eller man trekker barnets arm skrått over toraks slik at barnet roteres og trekkes ut (Barnums manøver)²⁵
• Mor snus på alle fire (kne/hånd stående)
  Først forsiktig traksjon av hodet nedover, deretter går man inn i vagina og gjøre det håndgrepet man føler seg mest komfortabel med (Gaskins manøver)²⁶

Rekkefølgen av håndgrepene er mindre viktig¹. Man bruker de håndgrepene man kan best.
Samarbeid er viktig. Tydelig informasjon fra den som har ansvaret for fødselen vedrørende barnets stilling, dvs. om barnets rygg er til høyre eller venstre. Dette har betydning for hvilken side man skal utøve det suprapubisk trykket fra og hvilken hånd man velger å bruke ved de ulike håndgrepene når man skal rotere barnet ut.
Erfarne fødselshjelpere kan med fordel alternere. Noen, for eksempel barnepleier, må notere tidsbruken det tar fra hodet er født til hele barnet er født.
Manipuleringen av barnet skal skje med god teknikk, ikke stor kraft.

Andre prosedyrer beskrevet i litteraturen
Frakturering av clavicula. Fremre clavicula presses mot ramus ossis pubis. Risiko for alvorlige føtale komplikasjoner¹.
Reponering av barnets hode etter fleksjon og press nedenfra. Deretter gjøres keisersnitt (Gunn-Zavanelli-O`Learys manøver)¹. Denne prosedyren er beskrevet, men det er omdiskutert hvor vellykket en slik manøver er¹. Velger man å foreta denne manøveren må man vite at det er stor risiko for maternelle komplikasjoner. Uterusruptur er beskrevet. Det anbefales å gi samtidig tokolyse.
Symfysiotomi etter at man har satt lokalanestesi og lagt inn permanent blærekateter¹. Bør kun utføres av fødselshjelpere som har erfaring med denne prosedyren fra før da risikoen for maternelle komplikasjoner er store¹.
De to sistnevnte prosedyrene brukes vanligvis ikke i moderne obstetrikk.

Komplikasjoner

Føtale/neonatale

• Claviculafraktur (1,7-9,5 %)^1,6,27,28
• Humerusfraktur (0,1-4,2 %)^1,6,27,28
• Plexus bracialis affeksjon (2,3-16 %) av disse får <10 % permanent skade^28,29
• Hypoxisk ischemisk encephalopathi (0,3 %)¹
• Perinatal død (0-0,4 %)¹
• Kraftig traksjon nedover av barnets hode kan forårsake pleksusskader^7,28
• Manipulasjon av barnet kan medføre fraktur av clavicula eller humerus²⁸

Maternelle

• Rifter i fødselskanal eller perineum grad 3-4 (4 %)^1,6
• Uterusatoni (11 %)^1,6
• Postpartumblødning som følge av atoni eller rifter (11 %)^1,6
• Både Gunn-Zavanelli-O`Learys manøver og symfysiotomi innbærer økt risiko for maternelle komplikasjoner¹

Litteratur

1. Royal College of Obstetrics and Gynaecologists. Shoulder dystocia. Green-top 42. March 2012.
2. Sorensen JL, Lokkegaard E, Johansen M, Ringsted C, Kreiner S, McAleer S. The implementation and evaluation of a mandatory multi-professional obstetric skills training program. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88(10):1107-1117.
3. Horvath K, Koch K, Jeitler K, Matyas E, Bender R, Bastian H et al. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340:c1395.
4. Thangaratinam S, Rogozinska E, Jolly K, Glinkowski S, Roseboom T, Tomlinson JW et al. Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomised evidence. BMJ 2012; 344:e2088.
5. Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996; 276(18):1480-1486.
6. Sokol RJ, Blackwell SC. ACOG practice bulletin: Shoulder dystocia. Number 40, November 2002. (Replaces practice pattern number 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet 2003; 80(1):87-92.
7. Mollberg M, Wennergren M, Bager B, Ladfors L, Hagberg H. Obstetric brachial plexus palsy: a prospective study on risk factors related to manual assistance during the second stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86(2):198-204.
8. Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000938.
9. Sanchez-Ramos L, Bernstein S, Kaunitz AM. Expectant management versus labor induction for suspected fetal macrosomia: a systematic review. Obstet Gynecol 2002; 100(5 Pt 1):997-1002.
10. Chauhan SP, Grobman WA, Gherman RA, Chauhan VB, Chang G, Magann EF et al. Suspicion and treatment of the macrosomic fetus: a review. Am J Obstet Gynecol 2005; 193(2):332-346.
11. Christoffersson M, Rydhstroem H. Shoulder dystocia and brachial plexus injury: a population-based study. Gynecol Obstet Invest 2002; 53(1):42-47.
12. Overland EA, Vatten LJ, Eskild A. Risk of shoulder dystocia: associations with parity and offspring birthweight. A population study of 1 914 544 deliveries. Acta Obstet Gynecol Scand 2012; 91(4):483-488.
13. Christoffersson M, Rydhstroem H. Shoulder dystocia and brachial plexus injury: a population-based study. Gynecol Obstet Invest 2002; 53(1):42-47.
14. Bingham J, Chauhan SP, Hayes E, Gherman R, Lewis D. Recurrent shoulder dystocia: a review. Obstet Gynecol Surv 2010; 65(3):183-188.
15. Overland EA, Spydslaug A, Nielsen CS, Eskild A. Risk of shoulder dystocia in second delivery: does a history of shoulder dystocia matter? Am J Obstet Gynecol 2009; 200(5):506.
16. Campbell MK, Ostbye T, Irgens LM. Post-term birth: risk factors and outcomes in a 10-year cohort of Norwegian births. Obstet Gynecol 1997; 89(4):543-548.
17. Christoffersson M, Kannisto P, Rydhstroem H, Stale H, Walles B. Shoulder dystocia and brachial plexus: a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82(2):147-151
18. Rydhstrom H, Ingemarsson I. The extremely large fetus--antenatal identification, risks, and proposed management. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68(1):59-63.
19. Vidarsdottir H, Geirsson RT, Hardardottir H, Valdimarsdottir U, Dagbjartsson A. Obstetric and neonatal risks among extremely macrosomic babies and their mothers. Am J Obstet Gynecol 2011; 204(5):423-426.
20. Gonik B, Stringer CA, Held B. An alternative maneuver for management of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1983; 145:882-884.
21. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997; 176(3):656-661.
22. Rubin A. Management of shoulder dystocia. JAMA 1964; 189:835-837.
23. Woods CE, Westbury NY. A principle of physics as applicable to shoulder delivery. Am J Obstet Gynecol 1942; 45:796-804.
24. Løvset J. Vaginal operative delivery. Oslo: Universitetsforlaget; 1968.
25. Barnum CG, Groton C. Dystocia due to the shoulders. Am J Obstet Gynecol 1945; 50:439-442.
26. Bruner JP, Drummond SB, Meenan AL, Gaskin IM. All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. J Reprod Med 1998; 43(5):439-443.
27. Gherman RB, Chauhan S, Ouzounian JG, Lerner H, Gonik B, Goodwin TM. Shoulder dystocia: the unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines. Am J Obstet Gynecol 2006;195(3):657-672.
28. Gurewitsch ED, Allen RH. Reducing the risk of shoulder dystocia and associated brachial plexus injury. Obstet Gynecol Clin North Am 2011; 38(2):247-69.
29. Mollberg M, Lagerkvist AL, Johansson U, Bager B, Johansson A, Hagberg H. Comparison in obstetric management on infants with transient and persistent obstetric brachial plexus palsy. J Child Neurol 2008; 23(12):1424-1432.