43. Perinealruptur

Anbefalinger

• Vi anbefaler at det benyttes perineumstøtte/hodestøtte ved alle fødsler (II-III)
• Vi anbefaler infiltrasjonsbedøvelse eller pudendal bedøvelse ved suturering av perinealrifter grad 1 og 2 og i tillegg kan isposer benyttes postoperativt (I)
• Vi anbefaler suturering av perinealrifter grad 1 og 2 med hurtig resorberbar sutur (I)
• Vi anbefaler ende til ende eller overlapp teknikk ved suturering av sfinktermusklaturen (I)
• Vi anbefaler suturering av sfinktermusklaturen med monofilament eller flettet sutur (I)
• Vi foreslår at det benyttes antibiotika profylakse ved perinealrift grad 4 og svært kontaminerte sår (IV)
• Vi anbefaler NSAIDS som postoperativ smertelindring (I)
• Vi anbefaler at det benyttes laksantia postoperativt (I)
• Vi foreslår at pasienten får en skriftlig informasjon vedrørende skaden, mulige komplikasjoner samt oppfølging (IV)
• Vi foreslår at pasienten får med rekvisisjon for bekkenbunnstrening hos fysioterapeut (IV)
• Vi foreslår at alle pasienter med perinealrift grad 3 og 4 tilbys en oppfølging etter 6-12 måneder (III-IV)

Litteratursøk

Pyramidesøk, Up to date, PubMed, danske retningslinjer (revidert 2011).

Definisjoner

Området fra symfysen til os coccyges (halebenet) deles anatomisk inn i fremre urogenitale og bakre anale triangel. En fremre skade defineres som skade av labiae, bulbospongiosus muskulaturen, fremre vaginalvegg, urethra og klitoris. En bakre perinealskade defineres som skade av bakre vaginalvegg, bulbospongiosus-, transversus perinei- og analsfinkter-muskulatur som kan involvere anal/rektumslimhinne.

Denne graderingen er internasjonalt akseptert og gjør det mulig å differensiere mellom ruptur av EAS og IAS. IAS spiller en rolle i å opprettholde kontinens, og det er trolig av betydning å reparere ruptur av IAS¹.
Isolert skade av IAS graderes ikke som skade av analsfinkter i dette graderingssystemet, men en slik skade skal sutureres.

Forekomst/epidemiologi

Opp mot 85 % av de kvinner som har en vaginal fødsel, vil få en eller annen skade i perineum. 60-70 % av disse kvinnene vil bli suturert på grunn av denne skaden. Forekomst av 3. og 4. grads perinealruptur i Norge er 2,1 % (2011), men varierer betydelig mellom de ulike fødeinstitusjoner (fra 1,2 til >4 %). At forekomst gjennom år har vært ulik, tyder på ulik praksis og et potensiale for forbedring^2-6.

Forebygging av perinealruptur ved fødsel
Anbefalinger

Studier viser at man ikke kan predikere/forutsi hvilken kvinne som får grad 3-4 ruptur, tross at risikofaktorer er kjent^7,8. Forekomsten av anal sfinkterskader kan reduseres 50-70 % med forebyggende tiltak^3,4,9. Observasjonsstudier i Norge viser at reduksjonen i forekomst av sfinkterskader er like stor i alle “risikogrupper”, uavhengig av paritet, mors alder, forløsnings-metode eller barnets fødselsvekt (de viktigste risikofaktorene)⁴.
Perineumstøtte/hodestøtte anbefales benyttet ved alle fødsler, hands-off forløsningsteknikk er ikke akseptabelt i Norge etter erfaringene vi har fått av effekten av forebyggende tiltak, dokumentert i observasjonsstudier. Bruk av forebyggende perineumbeskyttelse på indikasjon (ved behov, etter fødselshjelperenes subjektiv bedømming) er heller ikke akseptabel rutine, når målet er å hjelpe alle kvinner slik at færrest mulig rammes av sfinkterskade. Norske studier og statistikk fra Medisinsk fødselsregister (MFR) viser store forskjeller mellom sykehusene. At forekomsten gjennom år har vært ulik mellom sykehus tyder på ulik klinisk praksis og et potensiale for forbedring.
Nasjonalt handlingsplan fra 2006 anbefaler opplæring av personalet (leger og jordmødre) i
Forebyggende tiltak i perineumbeskyttelse. Personalet i fødeavdelingene bør få strukturert hands-on-undervisning i perineumstøtteteknikker, fokusering uten konkrete tiltak er ikke nok. Fødeavdelingene bør også øve jevnlig på støtteteknikker^2,5,6.

Tiltak

Kvinnen bør informeres på forhånd om fødestilling, om kommunikasjon med fødselhjelperen samt om pusting når hodet forløses. Hvis kvinnen ønsker en fødestilling hvor perinealstøtte ikke er mulig, skal kvinnen være orientert om risiko for perinealruptur.

Mors fødestilling bør være slik at fødselshjelperen kan visualisere perineum og kan beskytte perineum med to hender^3,4,9-11.

Tiltak for å beskytte perineum

1. Fødselshjelperen bruker to hender ved forløsning
2. Venstre hånd bremser hodets forløsningshastighet ved kroning
3. Høyre hånd støtter perineum, enten med modifisert Ritgen eller krummet hånd. Med fingrene "klemmer" sammen fra sidene for å lette trykket i midtlinjen av bakre perineum
4. Instruere mor om IKKE å trykke, men bare pese-puste når hodet skjærer ut
5. Vurdere episiotomi ved behov/indikasjon

Episiotomi benyttes kun når dette kan redusere risiko for alvorlig perinealruptur eller når man ønsker å hente barnet raskt ut på grunn av truende fosterasfyksi. Korrekt episiotomiteknikk må benyttes når man velger å klippe episiotomi. Mediale klipp må ikke brukes og ved mediolaterale og laterale klipp må vinkelen av klippet være stor nok for å oppnå ”beskyttende” effekt^12-18. Ved operative forløsninger har korrekt anlagt episiotomi beskyttende effekt mot sfinkterskader, spesielt hos førstegangsfødende^4,19-21. Ved operativ forløsning av førstegangsfødene bør man derfor være liberal med bruk av episiotomi.

Risikofaktorer

Studiene viser entydig at de viktigste risikofaktorene for anal sfinkterskade er:

• Primiparitet
• Stort barn >4kg
• Operativ forløsning (tangforløsning gir høyere risiko enn vakuumforløsning)
• Median episiotomi

Mange andre risikofaktorer er beskrevet i litteraturen, med noe varierende resultater for følgende faktorer.

Maternelle

• Mors alder
• Tidligere keisersnitt
• Tidligere perinealruptur grad 3 og 4
• Asiatisk opprinnelse

Føtale

• Skulderdystoci
• Occiput posteriorpresentasjon
• Stor hodeomkrets

Obstetriske

• Langvarig 2. stadium
• Manglende visualisering av perineum

Referanser vedrørende risikofaktorer^11,19,22.

Diagnostikk

Etter enhver vaginal fødsel bør man systematisk undersøke perineum, vagina, analkanal og distale rektum for å sikre at alle sfinkter-, perineum- og rektumskader blir oppdaget og adekvat behandlet.
Rektaleksplorasjon med finger er nødvendig for å sikre status i anal sfinkter etter fødsel²³. Med pekefingeren i rektum ruller tommelfingeren over EAS og palperer EAS for å vurdere om EAS er skadet, og estimerer omfanget av skaden («pill rolling» manøver). Med pekefinger løftes bakre vaginalvegg og toppen av riften i vagina slik at rektovaginale fascie, IAS og rektal/anal slimhinne kan undersøkes. IAS dekkes delvis av EAS. Dersom det identifiseres en isolert skade av IAS, skal denne sutureres²⁴. En slik skade kan ikke kodes som sfinkterskade i det graderingssystem som vi benytter. Lesjoner i rektumveggen skal sutureres, men ikke graderes som sfinkterskade. IAS består av glatt musklatur og kjennetegnes med hvitlig glinsende utseende. Hvis det ischioanale fettvev er synlig, er det ofte tegn på sfinkterskade¹. Sfinkterskaden må nøye vurderes og graderes. Skade beskrives og grad noteres i operasjonsbeskrivelsen (se ”Operasjonsbeskrivelse sfinkterruptur i vedlegg 1” nederst på siden). Alle kvinner som har hatt en instrumentell forløsning eller fått en alvorlig skade av perineum bør undersøkes av en lege som har erfaring i diagnostikk og behandling av slike skader.

Behandling
Perinealruptur grad 1 og 2

1. Disse skadene sutureres av jordmor evt. lege
2. God lokal anestesi
3. Perineum sutureres med fortløpende sutur evt. avbrutte suturer ved stor spenning i vevet eller fare for infeksjon (I-III). Bulbospongiosus- og transversus perineimuskulaturen søkes identifisert og anatomisk adaptert før man lukker vaginalslimhinnen.
4. Hud lukkes med intrakutan fortløpende sutur med polyglactin 3–0 evt. avbrutte suturer hvis dette er indisert(I)
5. For øvrig anbefales polyglactin 2–0 (Ib)

Det er en økende oppmerksomhet på at perineum endres etter fødsel. Dette indikerer at også grad 1 og 2 rifter, bør vies større oppmerksomhet ved suturering²⁵. Aasheim og medarbeidere publiserte en Cochrane review i 2011⁴⁵ vedrørende teknikker for å redusere perineale skader. Studiene som er inkludert har varierende endemål slik som opplevelse av smerte og perineal skade (inkludert grad 1 og 2 rupturer. Det er kun en studie som har sfinkterkskade som et endemål (Jönsson og medarbeidere). I denne studien er forekomst av sfinkterskade svært høy i begge studiegruppene, og derfor vil ikke resultatene uten videre være overførbare til norske forhold hvor forekomst av sfinkterrupturer nå er lav.

Perinealruptur grad 3 og 4^26-32

Grad av sfinkterdefekt etter primærsutur er korrelert med grad av inkontinens. Den viktigste enkeltfaktoren for å redusere risikoen for inkontinens etter primær rekonstruksjon synes å være oppnådd lengde på eksterne sfinkter^33-41.

1. Operasjonen utføres eller assisteres av erfaren operatør
2. I påvente av operasjon kan det legges på isposer for å redusere ødem
3. Primær suturering av sfinktermusklatur forsøker man å utføre så raskt det er mulig, men kan utsettes opp til 12 timer etter skade tidspunkt dersom det er nødvendig uten at dette gir et dårligere resultat for pasienten (I)
4. Operasjonen bør utføres på operasjonsstuen
5. Regional- eller generell narkose
6. Lokal anestesi kan aksepteres hvis kun overflatiske fibre av analsfinkter er avrevet
7. Feltet skal eksploreres grundig for å avdekke hele skadeomfanget, herunder også eventuelle skader av indre analsfinkter
8. EAS er tverrstripet muskel og vil ofte være retrahert til sidene og må trekkes frem ved hjelp av instrument (Allis tang)
9. Eksterne analsfinkter rekonstrueres ende til ende eller med overlappteknikk med monofilament sutur eller flettet sutur (I)
10. Identifiser rift i interne analsfinkter og suturer denne med 3-0 monofilament sutur eller flettet sutur
11. Anal/rektumslimhinne syes med fortløpende evt. avbrutte suturer med sutur 3–0 slik at man oppnår eversjon av rektumslimhinnen inn mot lumen
12. Skader i de øvrige muskler i perineum, m.bulbocavernosus, m. tranversi perinei superficialis og profundus må også identifiseres og sutureres ved adaptasjon av de ulike strukturer
13. Antibiotika profylakse ved ruptur grad 4. For eksempel metronidazol 1.5 g x 1 i.v. og cefalotin 2 g (3–4 doser)
14. Primært en dose, men evt. flere doser for å oppnå ett døgns virketid

Postoperativ behandling

• Tilstrekkelig smertestillende; antiflogistika og paracetamol anbefales
• Laktulose benyttes i to uker
  (Dokumentasjonsnivå IV)

Oppfølging

• Alle bør henvises til bekkenbunnstrening hos fysioterapeut for å kunne bedre mulighet for kontinens
• Alle pasienter bør ved utreise få med seg et informasjonsskriv om sfinkterskaden og videre oppfølging
• Alle kvinner som har gjennomgått en perinealruptur grad 3 og 4 bør tilbys en kontroll etter 6-12 måneder hos gynekolog i den avdelingen hvor hun fødte. St. Marks score bør benyttes for registrering av symptomer slik at resultater kan sammenlignes mellom avdelinger og også på landsbasis. Høyoppløselige ultralydprober (vaginal, perineal, endoanal) kan visualisere sfinktermuskulaturen. Perineal- og vaginal ultralyd gjør det mulig å framstille den anale slimmhinne og perinealkroppens bevegelighet samt vurdere funksjonaliteten (knip/valsalva) av analsfinkter og bekkenbunsmuskulatur for øvrig
• Hvis kvinnen har symptomer i form av analinkontinens bør hun utredes videre med ultralyd av sfinktermuskulaturen, eventuell direkte henvisning til senter som utreder og behandler analinkontinens
• Alle bør ved kontroll få råd vedrørende neste fødsel

Komplikasjoner

På tross av umiddelbar primærsutur med rekonstruksjon av analsfinkter etter skaden, viser en rekke studier at rundt 40 % av kvinene (25-60 %) får persisterende analinkontinens. De fleste av disse har dog lekkasje begrenset til luft eller fekal urgency. Sfinkterruptur grad 4 synes å gi høyere forekomst av analinkontinens enn grad 3³⁶. To studier viser at andelen kvinner med lekkasjeplager har økt fire år etter sfinkterskaden, og lekkasjeplagene kan også debutere først etter menopausen. Anal ultralyd påviser defekter i analsfinkter, og persisterende skade kan påvises hos ca. 90 % ved kontroll etter primærsutur når validerte systemer for klassifisering benyttes.

Rådgiving vedrørende neste fødsel

Vaginal fødsel kan forverre symptomene på anal inkontinens. Hvis kvinnen har symptomer eller eventuelt store defekter i analsfinkter og herniering av analslimhinne ved ultralyd undersøkelse, bør man diskutere forløsningsmetode. Økende analinkontinens i løpet av svangerskapet kan være tegn på omfattende skade. Har kvinnen ingen symptomer og ingen defekter i analsfinkter, bør hun kunne føde vaginalt på nytt⁴². Over 90 % av kvinner med tidligere grad 3 og 4 rupturer føder vaginalt uten ny grad 3 og 4 ruptur.
Sammenlignet med kvinner uten tidligere grad 3 og 4 rupturer, har kvinner med en eller to tidligere grad 3 og 4 rupturer henholdsvis 4 og 10 ganger større risiko for å få en ny grad 3 og 4 ruptur. Risikoen økes betydelig ved å føde ett barn over 4 kg^43,44

Pasientinformasjon

• Informasjon om grad av skade. Informasjon om prognose og hvilke symptomer som kan inntre (se informasjonsskriv til pasienter i vedlegg 2, nederst på siden)
• Laktulose 15 ml. x 2 i 2 uker
• Rekvisisjon for instruksjon i bekkenbunnsøvelser hos fysioterapeut.
• Informasjon om kontrollopplegg (kontroll 6-12 måneder postpartum)
• Alle bør oppfordres til å ta kontakt med egen lege evt. gynekolog dersom man skulle få symptomer på analinkontinens før man kommer til kontroll eventuelt etter at man har vært til denne kontrollen

Emneord

• Perinealruptur
• Anal inkontinens
• Indre analsfinkter
• Ytre analsfinkter

Litteratur

1. Sultan AH, Thakar R, Fenner D editors. Perineal and anal sphincter trauma. London: Springer; 2007.
2. Medisinsk fødselsregister M. The Medical Birth Registry, Norwegian Institute of Public Health. Available at: www.mfr.no.
3. Hals E, Oian P, Pirhonen T, Gissler M, Hjelle S, Nilsen EB, et al. A multicenter interventional program to reduce the incidence of anal sphincter tears. Obstet Gynecol 2010;116(4):901-908.
4. Laine K, Skjeldestad FE, Sandvik L, Staff AC. Incidence of obstetric anal sphincter injuries after training to protect the perineum: cohort study. BMJ Open 2012;2(5):10.1136/bmjopen-2012-001649.
5. Laine K, Rotvold W, Staff AC. Are obstetric anal sphincter ruptures preventable?- Large and consistent rupture rate variations between the Nordic countries and between delivery units in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand 2013;92(1):94-100.
6. Sfinkterskader ved fødsel bør reduseres i Norge. Nasjonal handlingsplan. 2006. (http://www.helsedirektoratet.no).
7. Williams A, Tincello DG, White S, Adams EJ, Alfirevic Z, Richmond DH. Risk scoring system for prediction of obstetric anal sphincter injury. BJOG 2005;112(8):1066-1069.
8. Byrd LM, Hobbiss J, Tasker M. Is it possible to predict or prevent third degree tears? Colorectal Dis 2005;7(4):311-318.
9. Laine K, Pirhonen T, Rolland R, Pirhonen J. Decreasing the incidence of anal sphincter tears during delivery. Obstet Gynecol 2008;111(5):1053-1057.
10. Pirhonen JP, Grenman SE, Haadem K, Gudmundsson S, Lindqvist P, Siihola S, et al. Frequency of anal sphincter rupture at delivery in Sweden and Finland--result of difference in manual help to the baby's head. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77(10):974-977.
11. Samuelsson E, Ladfors L, Wennerholm UB, Gareberg B, Nyberg K, Hagberg H. Anal sphincter tears: prospective study of obstetric risk factors. BJOG 2000;107(7):926-931.
12. Tincello DG, Williams A, Fowler GE, Adams EJ, Richmond DH, Alfirevic Z. Differences in episiotomy technique between midwives and doctors. BJOG 2003;110(12):1041-1044.
13. Andrews V, Thakar R, Sultan AH, Jones PW. Are mediolateral episiotomies actually mediolateral? BJOG 2005;112(8):1156-1158.
14. Kalis V, Laine K, de Leeuw J.W., Ismail K.M., Tincello D.G. Classification of episiotomy: towards a standardisation of terminology. BJOG 2012;119(5):522-6.
15. Eogan M, Daly L, O'Connell PR, O'Herlihy C. Does the angle of episiotomy affect the incidence of anal sphincter injury? BJOG 2006;113(2):190-194.
16. Fodstad K, Laine K, Staff AC. Different episiotomy techniques, postpartum perineal pain, and blood loss: an observational study. Int Urogynecol J 2012. Epub ehead of print
17. Stedenfeldt M, Pirhonen J, Blix E, Wilsgaard T, Vonen B, Oian P. Episiotomy characteristics and risks for obstetric anal sphincter injuries: a case-control study. BJOG 2012;119(6):724-30.
18. Kalis V, Stepan J,Jr, Horak M, Roztocil A, Kralickova M, Rokyta Z. Definitions of mediolateral episiotomy in Europe. Int J Gynaecol Obstet 2008;100(2):188-189.
19. Baghestan E, Irgens LM, Bordahl PE, Rasmussen S. Trends in risk factors for obstetric anal sphincter injuries in Norway. Obstet Gynecol 2010;116(1):25-34.
20. Raisanen S, Vehvilainen-Julkunen K, Gissler M, Heinonen S. High episiotomy rate protects from obstetric anal sphincter ruptures: a birth register-study on delivery intervention policies in Finland. Scand J Public Health 2011;39(5):457-463.
21. Raisanen S, Vehvilainen-Julkunen K, Cartwright R, Gissler M, Heinonen S. Vacuum-assisted deliveries and the risk of obstetric anal sphincter injuries-a retrospective register-based study in Finland. BJOG 2012;119(11):1370-8 .
22. Raisanen S, Vehvilainen-Julkunen K, Gissler M, Heinonen S. Up to seven-fold inter-hospital differences in obstetric anal sphincter injury rates- A birth register-based study in Finland. BMC Res Notes 2010;3(1):345.
23. Andrews V, Sultan AH, Thakar R, Jones PW. Occult anal sphincter injuries--myth or reality? BJOG 2006;113(2):195-200.
24. Nichols CM, Nam M, Ramakrishnan V, Lamb EH, Currie N. Anal sphincter defects and bowel symptoms in women with and without recognized anal sphincter trauma. Am J Obstet Gynecol 2006;194(5):1450-1454.
25. Chantarasorn V, Shek KL, Dietz HP. Mobility of the perineal body and anorectal junction before and after childbirth. Int Urogynecol J 2012;23(6):729-733.
26. Rygh AB, Korner H. The overlap technique versus end-to-end approximation technique for primary repair of obstetric anal sphincter rupture: a randomized controlled study. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89(10):1256-1262.
27. Nordenstam J, Mellgren A, Altman D, Lopez A, Johansson C, Anzen B, et al. Immediate or delayed repair of obstetric anal sphincter tears-a randomised controlled trial. BJOG 2008;115(7):857-865.
28. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Third and Fourth degree Tears. Guideline no 29. London RCOG 2007.
29. Dietz HP. Pelvic floor ultrasound: a review. Am J Obstet Gynecol 2010;202(4):321-334.
30. Norderval S, Dehli T, Vonen B. Three-dimensional endoanal ultrasonography: intraobserver and interobserver agreement using scoring systems for classification of anal sphincter defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33(3):337-343.
31. Olsen IP, Wilsgaard T, Kiserud T. Transvaginal three-dimensional ultrasound: a method of studying anal anatomy and function. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37(3):353-360.
32. Majida M, Braekken IH, Umek W, Bo K, Saltyte Benth J, Ellstrom Engh M. Interobserver repeatability of three- and four-dimensional transperineal ultrasound assessment of pelvic floor muscle anatomy and function. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33(5):567-573.
33. Tin RY, Schulz J, Gunn B, Flood C, Rosychuk RJ. The prevalence of anal incontinence in post-partum women following obstetrical anal sphincter injury. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2010;21(8):927-932.
34. Nordenstam J, Altman D, Brismar S, Zetterstrom J. Natural progression of anal incontinence after childbirth. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20(9):1029-1035.
35. Fornell EU, Matthiesen L, Sjodahl R, Berg G. Obstetric anal sphincter injury ten years after: subjective and objective long term effects. BJOG 2005;112(3):312-316.
36. Roos AM, Thakar R, Sultan AH. Outcome of primary repair of obstetric anal sphincter injuries (OASIS): does the grade of tear matter? Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36(3):368-374.
37. Norderval S, Nsubuga D, Bjelke C, Frasunek J, Myklebust I, Vonen B. Anal incontinence after obstetric sphincter tears: incidence in a Norwegian county. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83(10):989-994.
38. Nazir M, Stien R, Carlsen E, Jacobsen AF, Nesheim BI. Early evaluation of bowel symptoms after primary repair of obstetric perineal rupture is misleading: an observational cohort study. Dis Colon Rectum 2003;46(9):1245-1250.
39. Norderval S, Oian P, Revhaug A, Vonen B. Anal incontinence after obstetric sphincter tears: outcome of anatomic primary repairs. Dis Colon Rectum 2005;48(5):1055-1061.
40. Norderval S, Rossaak K, Markskog A, Vonen B. Incontinence after primary repair of obstetric anal sphincter tears is related to relative length of reconstructed external sphincter: a case-control study. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;40(2):207-214.
41. Starck M, Bohe M, Valentin L. The extent of endosonographic anal sphincter defects after primary repair of obstetric sphincter tears increases over time and is related to anal incontinence. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27(2):188-197.
42. Scheer I, Thakar R, Sultan AH. Mode of delivery after previous obstetric anal sphincter injuries (OASIS)--a reappraisal? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20(9):1095-1101.
43. Spydslaug A, Trogstad LI, Skrondal A, Eskild A. Recurrent risk of anal sphincter laceration among women with vaginal deliveries. Obstet Gynecol 2005;105(2):307-313.
44. Baghestan E, Irgens LM, Bordahl PE, Rasmussen S. Risk of recurrence and subsequent delivery after obstetric anal sphincter injuries. BJOG 2012;119(1):62-69.
45. Aasheim V, Nilsen AB, Lukasse M, Reinar LM. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perienl trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2011;Dec 7(12):CD006672.