45. Perinatal asfyksi og resuscitering av nyfødte

Anbefalinger

• Vi anbefaler at alle som arbeider med fødselshjelp ved enhver fødsel er forberedt på at det kan bli behov for gjenopplivingstiltak av det nyfødte barnet
• Vi anbefaler at nødvendig utstyr for gjenoppliving av nyfødte alltid er klargjort
• Vi anbefaler ikke at nyfødte rutinemessig suges i svelget med mindre det foreligger tykk mekonium eller annet som obstruerer/hindrer fri luftvei
• Vi anbefaler at alle som arbeider med fødselshjelp behersker maskeventilasjon av nyfødte; det viktigste tiltaket ved gjenoppliving av nyfødte
• Vi anbefaler at man starter ventilasjon med 21 % oksygen
• Vi anbefaler at man avslutter gjenoppliving etter 15 minutter hvis det nyfødte barnet ikke har vist noen tegn til liv (hjerteaksjon)
• Vi anbefaler at man alltid, dersom et barn som har overlevd en alvorlig asfyksi, vurderer om barnet skal tilbys terapeutisk hypotermi

Søkestrategi

Søk i Pubmed; søkeord: perinatal asphyxia, neonatal resuscitation, guidelines. Gjennomgang av internasjonale retningslinjer (ILCOR, European Resusciation Council og Norsk Resuscitasjonsråd) innenfor temaet nyfødtresuscitering.

Definisjon

Asfyksi er et gresk ord som betyr uten puls. I klinisk praksis oppfattes begrepet ”asfyksi” å være en tilstand som er forårsaket av mangelfull gassutveksling og som medfører oksygenmangel (hypoksi) og opphopning av CO₂ (hyperkapni). Ved en langvarig asfyksi vil det, pga anaerob metabolisme, utvikles en metabolsk acidose (laktacidose) samt forbruk av glykogen. En alvorlig perinatal asfyksi med risiko for nevrologisk sekvele defineres ofte av følgende:

1. Apgarpoeng <4 etter 5-10 min
2. Påvisning av metabolsk acidose i navlearterie (pH <7,0 og BE <-12 mmol/L)
3. Utvikling av en moderat-alvorlig hypoksisk-ischemisk encefalopati

Forekomst

Man antar at rundt 6-10 % av nyfødte trenger en viss form for stimulering/assistanse for å starte og puste etter fødselen¹. Under 1 % av nyfødte har behov for virkelig resuscitering (gjenoppliving). I en svensk studie av 100 000 nyfødte var det 0,2 % av barn >32 uker som trengte uventet resuscitering, og 90 % av disse responderte på maskeventilasjon alene².
Forekomsten av alvorlig asfyksi varierer i litteraturen fra 0,5-5/1000 fødsler.

Etiologi/patogenese

En perinatal asfyksi starter ofte før eller under fødselen og kan skyldes placentasvikt, placentaløsning, skulderdystoci, uterusruptur, navlesnoravklemming, infeksjon etc. Når så barnet fødes vil det ofte ha insuffisient respirasjon. Hvis man ikke hjelper barnet med å puste vil den mangelfulle gassutvekslingen vedvare.

Beredskap og utstyr

I Norge selekteres gravide til ”rett nivå” av fødeenhet på bakgrunn av etablerte risikokriterier³. Fødende med høyere risiko for komplikasjoner (både mor og barn) skal føde i fødeavdeling eller kvinneklinikk. Imidlertid vil ingen seleksjon være perfekt. Dette medfører at man ved enhver fødsel (uansett nivå) må være forberedt på å måtte gjenopplive det nyfødte barnet. Regelmessig trening i nyfødtresuscitering og kunnskap om behandlingsalgoritmene er derfor helt essensielt ved alle fødeenheter.

Nødvendig utstyr som må være klargjort for å kunne gjennomføre en adekvat resuscitering inkluderer
Asfyksibord, utstyr for ventilasjon på maske (masker av forskjellige størrelser, Lærdal bag/Neopuff), endotrakealtube, ekstra oksygen, sug, utstyr for navlevenekateterisering og medikamenter.

Oppfølging/behandling

Nødvendige tiltak (stimulering/ventilasjon/resuscitering) bedømmes i praksis best ut i fra de tre parametrene^1,4-6

1. Hjertefrekvens
2. Egenrespirasjon
3. Tonus

Hudfarge er et dårlig mål på barnets oksygenmetning og det tar i gjennomsnitt 5-6 minutter før et fullbårent friskt barn har SaO₂-verdier >90 %⁷.

De aller fleste nyfødte barn som har insuffisient respirasjon rett etter fødsel, har tilfredsstillende hjerteaksjon og trenger primært assistanse i omstilling fra placental til pulmonal gassutveksling. Denne assistansen gjøres ved hudstimulering og evt. kortvarig maskeventilasjon.

Ventilasjon er det aller det viktigste tiltaket hvis et nyfødt barn er slapt og puster dårlig etter fødselen. Ved en mer langvarig asfyksi kan det bli aktuelt med brystkompresjon og medikamenter. Se nærmere beskrivelser under ”Viktige momenter i resuscitering av nyfødte” samt behandlingsalgoritme (figur 1).

Viktige momenter i resuscitering av nyfødte

Hvis den første vurdering av barnet viser at barnet ikke klarer å etablere effektiv respirasjon eller barnet har en hjerterytme på mindre enn 100 slag/minutt, må effektiv hjelp iverksettes.

Luftveier

Barnet skal ligge på ryggen med hodet i nøytral posisjon, dvs. nakken skal verken være flektert eller ekstendert. En ca to centimeter tykk tøybleie eller et håndkle under skuldrene vil være til god hjelp for å holde hodet i rett posisjon. Hos svært slappe barn kan det være nødvendig å holde luftveiene åpne med kjevegrep eller evt. ved bruk av svelgtube.

Suging

Aggressiv suging i svelget kan utsette spontan ventilasjon og gi larynksspasme eller vagal bradykardi. Suging i svelget anbefales derfor bare hvis barnet er slapt og det er en åpenbar obstruksjon av luftveiene (f.eks mye blod eller tykk mekonium).

Mekonium

En stor, randomisert studie viste ingen positiv effekt av intubering og suging av mekonium fra trakea hos barn som puster og er vitale⁸. En annen randomisert studie viste at suging av barnets nese og svelg under utskjæringen ikke reduserte forekomst eller alvorlighetsgrad av mekoniumaspirasjonssyndrom⁹. Suging under utskjæringen anbefales derfor ikke lenger. Ved tykk mekonium og livløst barn anbefalte man tidligere at barnet burde intuberes og suges i trakea før oppstart ventilasjon. Denne anbefalingen er tonet ned i nyere retningslinjer^4,5. Man bør derfor, spesielt hvis man ikke er svært kyndig i intubasjon av nyfødte, heller suge godt i munn/svelg og starte maskeventilasjon før man evt. senere intuberer.

Ventilering

De fleste nyfødte vil respondere på overtrykksventilering og i løpet av 30-60 sekunder få en rask økning i hjertefrekvens til over 100 slag/minutt. Hvis pulsen øker, men barnet fortsatt puster dårlig, fortsettes ventilering med inspirasjonstid på ca. 1 sek. og frekvens på 30 ventilasjoner/minutt.
Man starter ventilasjon med 21 % oksygen. Opptrapping av oksygentilførsel kan gjøres ved å benytte pulsoksymeter og følge de SaO₂-grenser som er angitt i behandlingsalgoritmen (figur 1). Hvis man gir brystkompresjoner anbefales det samtidig å gi 100 % oksygen.
Hvis barnet ikke responderer med økende puls på ventilering må man først forsikre seg om at ventileringen faktisk er effektiv. Prøv å se om brystkassen hever seg ved hver innblåsning, men dette kan være vanskelig å vurdere¹⁰. Kontroller at masken er plassert rett over nese og munn, at barnets hode ligger i rett (nøytral) posisjon og at det ikke er lekkasje rundt masken. Gjør deretter et nytt forsøk på ventilering.
Hvis man ikke får etablert et tilstrekkelig residualvolum i lungene, vil brystkompresjoner ikke gi ønsket effekt. Vær derfor sikker på at du ventilerer tilfredsstillende før du går videre med brystkompresjoner. Ved manglende respons på ventilering med maske-bag, bør barnet intuberes hvis man har den nødvendige trening og erfaring. I motsatt fall anbefales fortsatt ventilering på maske.

Sirkulasjon

Brystkompresjoner er bare effektive etter at det er etablert luftreserver i lungene. Start brystkompresjoner hvis hjertefrekvensen er mindre enn 60 slag/minutt til tross for adekvat ventilering. Best resultat oppnås ved å holde rundt barnets brystkasse med begge hender samtidig med at du plasserer begge tomler ved siden av hverandre over nedre tredjedel av brystbenet til barnet. Tomlene skal presse brystbenet ned ca en tredjedel av brystkassens antero-posteriøre diameter. Effekten blir best (større slagvolum) hvis kompresjonsfasen er litt kortere enn dekompresjonsfasen (hvilefasen). Ikke løft/fjerne tomlene fra brystbenet i hvilefasen, men merk at brystkassen må komme tilbake til utgangsposisjonen. Forholdet mellom ventilasjoner og kompresjoner skal være 1:3 med ca. 120 ”bevegelser” (dvs. ca. 90 kompresjoner og 30 ventilasjoner) per minutt. Kvaliteten på kompresjonene og ventilasjonene er viktigere enn frekvensen.

Medikamenter

Medikamenter er sjelden indisert ved resuscitering av nyfødte. Behovet for medikamenter indikerer en betydelig dårligere prognose for barnet. Hvis effektive ventilasjoner og brystkompresjoner ikke gir økning i hjertefrekvens til over 60 slag/minutt, kan medikamentell behandling forsøkes. Medikamentene (primært adrenalin) er tenkt å påvirke hjertet og bør derfor gis nærmest mulig hjertet – helst via et navlevenekateter. Alternativt kan man gi adrenalin intraossøst. Endotrakeal administrasjon (i tube) kan også benyttes, men har usikker effekt hos nyfødte.

Adrenalin
Dosering 10-30 µg/kg (alternativt en standard dose til fullbårne på 0,5 ml Katastrofeadrenalin^®= 50 µg), fortrinnsvis i navlevenen. Hvis man gir adrenalin i tube bør man gi 50-100 µg/kg, men som nevnt anbefales det primært å gi adrenalin intravenøst.

Buffer
Det anbefales tilbakeholdenhet med tribonat eller NaHCO₃. Basetilskudd kan gi økt intracellulær acidose.

Væske/volum
Væsketerapi kan vurderes hvis barnet har åpenbart eller mistenkt blodtap eller symptomer på sjokk (blek, dårlig sentral perfusjon, svak puls) eller ikke har respondert på adekvat resuscitering. Fysiologisk saltvann i bolusdoser på 10-20 ml/kg. 0-Rh-negativt blod kan vurderes hvis tilgjengelig. Gis fortrinnsvis via navlevenekateter.

Varmekonservering av premature
Premature barn bør straks etter førselen (uten forutgående tørking) pakkes inn i en plastpose helt opp til nakken. De bør stelles og stabiliseres under varmelampe og forbli innpakket til kroppstemperaturen er målt. Temperaturen i rommet bør være minst 26° C. Metoden gir en viss fare for overoppvarming (hypertermi) og barnets temperatur må derfor overvåkes nøye. Nødvendige tiltak som ventilasjon, kompresjoner og evt. Navlevene-kateterisering kan utføres selv om barnet er pakket inn og initial resuscitering bør fortsatt skje på varmt asfyksibord.

Terapeutisk (indusert) hypotermi
Nyfødte til termin eller nær termin med mistanke om utvikling av moderat til alvorlig hypoksisk-ischemisk hjerneskade bør, hvis mulig, tilbys terapeutisk hypotermi¹¹. Dette berører ikke den umiddelbare resusciteringsfasen, men er viktig i post-resusciteringsfasen.
Følgende inngangskriterier for terapeutisk hypotermi brukes i Norge:
Gestasjonsalder ≥36 uker og minst en av følgende:

• Apgarpoeng ≤5 ved 10 min
• Behov for overtrykksventilasjon ved 10 min etter fødselen
• pH <7,00 i navlearterieblod eller i blod <60 min etter fødselen
• BE ≤-16 mmol/L i navlearterieblod eller i blod <60 min etter fødselen

Hos barn som fyller (eller tilnærmet fyller) disse kriteriene skal nærmeste nyfødt Intensiv avdeling kontaktes for videre diskusjon om oppfølging.

Avslutning av resuscitering
Dersom ingen tegn på hjerteaksjon etter 10-15 min med resuscitering bør man avslutte gjenoppliving. Barn som evt. skulle få hjerteaksjon først etter 15 minutters resuscitering har en meget dårlig prognose med hensyn til nevrologisk funksjon.

Litteratur

1. Morley CJ, Davis PG. Advances in neonatal resuscitation: supporting transition. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F334-6
2. Palme-Kilander C. Methods of resuscitation in low-Apgar-score newborn infants - a national survey. Acta Paediatr. 1992;81:739-44.
3. Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødeselsomsorgen. Utgitt: 12/2010. Bestillingsnummer: IS-1877. Helsedirektoratet.
4. Perlman JM, et al. Part 11: Neonatal resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation2010;122:S516–38.
5. Richmond S, et al.  European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation 2010; 81:1389–99.
6. Alsaker T. Resuscitering av nyfødte. Norsk Resuscitasjonsråd
7. Dawson JA, Kamlin CO, Vento M, Wong C, Cole TJ, Donath SM, Davis PG, Morley CJ. Defining the reference range for oxygen saturation for infants after birth. Pediatrics. 2010;125:e1340-7
8. Wiswell TE et al. Delivery Room Management of the Apparently Vigorous Meconium-stainedNeonate: Results of the Multicenter, International Collaborative Trial. Pediatrics 2000; 105: 1-7.
9. Vain et al. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2004;364: 597-602.
10. Poulton DA, et al. Assessment of chest rise during mask ventilation of preterm infants in the delivery room. Resuscitation. 2011; 82:175-9
11. Jacobs SE, Berg M, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE, Davis PG. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD003311.

Plakat mangler dessverre.

Plakaten er gjengitt med tillatelse fra Norsk Resuscitasjonsråd