48. Amming/laktasjon/ morsmelkproduksjon

Anbefalinger

Det anbefales at fødselsleger kjenner til Helsedirektoratets anbefaling “Spedbarn bør få morsmelk som eneste ernæring de første seks levemånedene.” ”Ammingen bør opprettholdes gjennom hele første leveår"^1,2. WHO anbefaler fortsatt amming "Up to two years of age or beyond"³.

Det anbefales at Mor-barn-vennlig initiativ med Ti trinn for vellykket amming er minimums-standard for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen^4,5,6,7 (II).
Det innebærer at også fødselsleger er kjent med helsefordeler for mor og barn ved amming og  forsikrer seg om at gravide innen 32. uke er informert om slike fordeler og om prinsippene for en god ammestart.

Det anbefales hudkontakt mellom mor og barn rett etter fødselen, i minst en time eller til det har skjedd en naturlig start på ammingen⁸(II). Også ved keisersnitt legges det til rette for tidlig hudkontakt mellom mor og barn så langt det er mulig^3,8(II).

Det foreslås at en kvinne som ønsker å amme enten får bli på barselavdelingen til ammingen er etablert og barnet ernæres med morsmelk, eller at føde- og barselavdelingen ved utskriving har forsikret seg om at kvinnen vil få tilstrekkelig hjelp både ved tidlige hjemmebesøk av kvalifisert helsepersonell og ved oppfølging på helsestasjon⁹(V).

Søkestrategi

Av etiske grunner kan RCT-studier på individnivå ikke tillates når det gjelder amming Kunnskapsgrunnlaget om ammingens fordeler er basert på systematiske oversikter, kohortstudier og prospektive observasjonsstudier. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er vurdert til å ha høy kvalitet, basert på systematiske søk i bl.a. Cochrane library, Ovid, PubMed, Mc Master plus.

Definisjoner

Laktasjon er produksjon av melk i mamma. Amming innebærer at barnet får melken direkte fra mor. Kvinnen ammer, barnet dier. Mange barn ernæres med morsmelk uten å bli ammet, for eksempel syke eller premature.

Forekomst

Etter en historisk lav ammeforekomst en del 10-år tilbake¹⁰, dels forårsaket av ufysiologiske ammerutiner og uhensiktsmessig veiledning, har det vært et betydelig oppsving i ammingen fra 70-tallet. Fra tidlig 90-tall faller ytterligere økning sammen med helsemyndighetenes satsing på Mor-barn-vennlig initiativ^3,4. Rundt 99 % av norske barn får morsmelk når de er én uke gamle, 92 % ved tre måneders alder, 80 ved seks måneder og 42 ved ett år¹¹. Dette er den høyeste ammeforekomsten i den industrialiserte, vestlige verden. Det er indikasjoner på nedgang i ammingen etter innføring av kortere liggetid på barsel. I Sverige er en slik nedgang påvist¹².

Bakgrunn

Amming er normen i Norge. Morsmelk utgjør den optimale ernæring for spedbarnet og gir grunnlag for best mulig vekst og utvikling. Barn som ikke får morsmelk og kvinner som ikke ammer er noe mer utsatt for helseproblemer^13-30 (I-II).

Økt risiko for somatiske helseproblemer utenmorsmelkernæring/amming (i tabell:)

Kognitiv utvikling, tilknytning, adferd, psykisk helse
Barn ernært uten morsmelk viser en litt svakere kognitiv utvikling, målt ved IQ, sammenlignet med morsmelkernærte³¹ (III). Effekten er særlig tydelig hos premature. Forskning viser også en sannsynlig suboptimal effekt på den tidlige tilknytningen mellom mor og barn³²(III), samt på barnets senere adferd³³(III). ). Kvinner med tidligere påvist depresjon ammer i mindre grad enn andre. Hvis de likevel ammer vil det kunne ha en gunstig effekt på deres psykiske helse, blant annet ved heving av stemningsleiet og redusert opplevelse av stress og angst³⁴(III). Omvendt kan store ammeproblemer generelt være en belastning³⁴(III).

Hva bør obstetrikeren vite om amming?
De fleste ammeproblemer oppstår de første ukene postpartum. Da angir over halvdelen av kvinner en eller flere vanskeligheter. En mor som forlater barsel med problemfri amming kan i de fleste tilfeller regne med et ukomplisert forløp. Dette legger et stort ansvar på norske føde- og barselavdelinger. Mens pleiepersonalet står for det meste av den praktiske veiledningen bør fødselsleger:

• bidra til å motivere gravide og mødre, og ved behov pleiepersonale, gjennom evidensbasert kunnskap om amming
• kjenne grunnprinsippene for god ammestart (mye nærhet/hud-mot-hudkontakt mor-barn og hyppig amming), og optimal melkeproduksjon (også uten amming)
• bidra til å hindre rutiner som kan hemme amming ( unødig bruk av tillegg som ikke er medisinsk indisert, adskillelse av mor og barn)
• være klar over at komplisert, langvarig og/eller operativ forløsning øker risikoen for ammeproblemer og at utsatte kvinner trenger særlig oppfølging
• oppmuntre til tidlig post partum hud-mot-hud kontakt også ved keisersnitt
• bruke evidensbaserte kilder til informasjon om medikamenter og amming og kunne avveie risiko/nytte ved bruk av medikamenter i ammeperioden
• kunne bedømme foreneligheten av amming med alvorlige/kronisk sykdom (for eksempel ved epilepsi, psykiske lidelser, etter transplantasjon). Vanligvis er det mulig og gunstig også for disse kvinnene å (del)amme. Obs behov for avlastning med barnestell og annet.
• kjenne til de få maternelle kontraindikasjonene mot amming, som HIV/ ubehandlet tbc.
• vite at laktasjon kan undertrykkes med oppbinding av brystene i et par døgn. Når medikamentll suppresjon er ønskelig (obs bivirkninger og rebound effekt) brukes cabergolin (Dostinex^®) 1 mg (2 tabletter à 0,5 mg) innen 24 timer p.p., men først etter stabilisering av puls, respirasjon og andre vitale tegn. Cabergolin kan også brukes senere i ammeperioden. Da fordeles samme dose over to døgn
• anbefale LAM (Lactation Amennorrhoea Method), fullamming, som evidensbasert prevensjonsmetode med sikkerhet på linje med kobberspiral, gitt 6-6-6 reglen³⁵(II):
  • ammeintervall ikke over 6 timer
  • ingen uterinblødning etter 6 uker
  • barnet yngre enn 6 måneder

Komplikasjoner

Obstetrikeren må også kunnediagnostisere og behandle medisinske tilstander som symptomgivende melkestase/ødem, tilstoppende melkeganger, inflammatorisk mastitt, bakteriell mastitt med og uten abscess, mulig candidamastitt, behandlingskrevende mamille-infeksjon, andre årsaker til smerter under amming, som Raynauds syndrom of the nipple, areolært eksem, kjenne til aberrant mammaevev, mammae lactans etter behandling av cancer mammea og at kort tungebånd hos barnet kan medføre ammeproblemer. Når det gjelder detaljer om diagnostisering og behandling av medisinske komplikasjoner i forbindelse med amming, se "Nasjonal kompetansetjeneste for amming"³⁶.

Mastitt

Her omtales bare mastitt, som er en av de vanligste komplikasjonene hos barselkvinner (10-20 %). Klinisk erfaring tyder på at optimal start med hyppig amming og godt sugetak, slik at brutt hudbarierre og sårhet på brystknoppene unngås³⁷, samt god hygiene, er av betydning for å forebygge mastitt. Et hardt, smertefullt, rødflammet bryst hos en ammende kvinne skyldes ikke nødvendigvis bakteriell mastitt. Dersom kvinnen ikke er svært syk med høy feber foreslås det å avvente antibiotikabehandling ett døgn mens brystet tømmes best mulig ca. hver annen time, noe sjeldnere om natten. Klinisk erfaring viser at dette ofte kan løse problemet. Helsepersonell bør ta bakteriologisk prøve av melk og brystknopp ved første kontakt med pasienten. Staphylococcus aureus er vanligst i Norge I dag. Candida albicans kan en sjelden gang infisere brystet.

Smertelindring
Ved smerter bør mor tilbys ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs) for å redusere både inflammasjon, smerte og feber. Ibuprofen 200-400 mg x 3-4 anbefales, med jevn fordeling over døgnet. Paracetamol 1 g x 4 gis alternativt, eventuelt supplerende. God smertebehandling vil ofte muliggjøre tømming av brystet.

Antibakteriell behandling
I påvente av mikrobiologisk svar bør antibiotikabehandling startes med penicillinaseresistent penicillin som (di) kloksacillin (eks. Diclocil^®) 500 mg x 4. Ved svekket allmenntilstand og manifest infeksjon økes dosen til 1 g x 4. Døgndosen kan økes til 6 g ved alvorlig infeksjon. Ved bedring reduseres dosen til 500 mg x 4.
Ved penicillinallergi er 1. valg clindamycin (eks. Dalacin^®) 300 mg x 2 per os, i alvorlige tilfeller dobles dosen og gis evt. intravenøst.
2. valg er erytromycin (eks. Ery-Max^®eller Abboticin ES^®) 500 mg to ganger daglig, evt.1 g x 2. Erytromycin kan doseres opp til x 4 ved alvorlig infeksjon, evt. intravenøst.
Antibiotikabehandlingen bør vare i 10-14 dager. Svak compliance øker risikoen for residiv.
Fortsatt amming framskynder helbredelsen. Overgang til morsmelk av de antibiotika som anbefales er minimal, og amming anses som trygt. Ved evt. innleggelse følger barnet mor.

Abscess

Ved mistanke om abscess henvises til ultralyd. Ved persisterende symptomer til tross for negativt funn gjentas undersøkelsen etter noen dager. Tømming av abscess skjer under pågående AB-behandling og gjøres fortrinnsvis ultralydveiledet³⁸ (III), av radiolog.

Kilder til videre informasjon

• "Nasjonal kompetansetjeneste for amming" (NKA)³⁶ ved Oslo universitetssykehus, er av Stortinget^39-41 pålagt å fungere som nasjonal ammekoordinator og bl.a. arbeide for at norske føde- og barselavdelinger drives i henhold til Mor-barn-vennlig intitativ (The Baby-Friendly Hospital Initiative)^3-5. NKA kan kontaktes av helsepersonell for spørsmål og veiledning. Se først Nasjonal kompetansetjeneste for amming: ”Hva bør leger vite om amming”, ”Fagstoff ” med bl.a. ”Ammepermen”, som også finnes i papirutgave på de fleste avdelinger.³⁷
• Norsk legemiddelhåndbok, se eget kapittel G8 Amming og legemidler, med alfabetisk tabell over de fleste medikamenter og råd m.h.t. amming
• RELIS, Regionalt legmiddelinformasjonssenter og Trygg Mammamedisin
• Hale TW. Medications and Mothers´Milk, 2012, oppdaterers hvert 2. år, rimelig, grundig og nyttig, veldokumentert avveininger mellom mulige bivirkninger kontra effekter av amming
• OBS Felleskatalogen fra industrien er ofte ikke en god kilde med hensyn til ammende
• Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding. A guide for the medical profession. Elsevier Mosby 7. Ed. 2011. ISBN 978-1-4377-0788-5.

Litteratur

1. Handlingspan for et bedre kosthold. Oppskrift for et bedre kosthold (2007-2011).
2. Helsedirektoratet 2011, www.matportalen. no/amming
3. World Health Organization, UNICEF. Baby-Friendly Hospital Initiative. Revised, updated and expanded for integrated care. 2009 ISBN: 978 92 4 159495 0
4. Nasjonal kometansetjeneste for amming. Ti trinn for å bli godkjent som mor - barn - vennlig sykehus. Med utvidede kommentarer.2007.
5. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Geneve: World Health Organization; 1998. Tilgjengelig fra: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241591544/en/
6. Renfrew MJ et al. Support for healthy breastfeeding mothers with healthy term babies. Cochrane Database Syst Rev. 2012.
7. Primary care interventions to promote breastfeeding: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF); 2003. Grade B
8. Moore ER N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane
9. Helsedirektoratet. Retningslinjer for Barselomsorgen 2013 (mangler nr., er ute til høring nå i jan 2013)
10. 81. Liestol K, Rosenberg M, Walloe L. Breast-feeding practice in Norway 1860-1984. J Biosoc Sci 1988;20(1):45-58.
11. Kristiansen AL, Lande B, Øverby NC, Frist Andersen, L. Factors associated with exclusive breast-feeding and breast-feeding in Norway. Publ Health Nutrition:13(12),2087-96. 2010.
12. Amningsstatistik. Sverige: Socialstyrelsen; 2012.
13. The American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics Mar;129(3. 2012
14. Agostoni C et al. Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49(1):112-25.
15. Ip S et al. A summary of the Agency for Healthcare Research and Quality's evidence report on breastfeeding in developed countries. Breastfeed Med 2009;4 Suppl 1:S17-S30.
16. Patelarou E et al. Current evidence on the associations of breastfeeding, infant formula, and cow's milk introduction with type 1 diabetes mellitus: a systematic review. Nutr Rev. Sep;70(9):509-19. 2012
17. Ronnestad A et al. Late-onset septicemia in a Norwegian national cohort of extremely premature infants receiving very early full human milk feeding. Pediatrics 2005;115(3):e269-e276. III
18. Løland B, Bærug A, Nylander G. Morsmelk, immunrespons og helseeffekter. Tidsskr Nor Laegeforen 2007;127:2395-8. Tilgjengelig fra: http://tidsskriftet.no/article/1586572
19. The Surgeon General's Call to Action to Support Breastfeeding. Washington, DC: U.S.: U.S. Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General; 2011.
20. Hauck FR, Breastfeeding and reduced risk of sudden infant death syndrome: a meta- analysis. JAMA. 2005 Nov 23;294(20):2601-10. II
21. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002;360:187-95.
22. Jernström H et al. Breast-feeding and the risk of breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst. 2004 Jul 21;96(14):1094-8 III
23. 1. Riman T et al. Review of epidemiological evidence for reproductive and hormonal factors in relation to the risk of epithelial ovarian malignancies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Sep;83(9):783-95 III
       eller denne:
    2. Jordan SJ et al. Breast-feeding and risk of epithelial ovarian cancer. Cancer Causes Control. 2012.
24. Taylor JS et al. A systematic review of the literature associating breastfeeding with type 2 diabetes and gestational diabetes. J Am Coll Nutr. 2005 Oct;24(5):320-6.
25. Schwarz EB, Ray RM, Stuebe AM, Allison MA, Ness RB, Freiberg MS, et al. Duration of lactation and risk factors for maternal cardiovascular disease. Obstet Gynecol 2009;113(5):974-82.
26. Stuebe AM. Duration of lactation and incidence of myocardial infarction in middle to late adulthood. Am J Obstet Gynecol 2009;200(2):138.
27. Okamura C et al. Lactation and risk of endometrial cancer in Japan: a case-control study. Tohoku J Exp Med. 2006 Feb;208(2):109-15.
28. Karlson EW, Mandl LA, Hankinson SE, Grodstein F. Do breast-feeding and other reproductive factors influence future risk of rheumatoid arthritis? Results from the Nurses' Health Study. Arthritis Rheum 2004;50(11):3458-67.
29. Kramer MS et al. Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large randomized trial. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group. Arch Gen Psychiatry. 2008 May;65(5):578-84.
30. Tharner A. Breastfeeding and its relation to maternal sensitivity and infant attachment. Dev Behav Pediatr. 2012 Jun;33(5):396-404
31. Heikkilä K. Breast feeding and child behaviour in the Millennium Cohort Study. Arch Dis Child. 2011 Jul;96(7):635-42.
32. Dennis CL, McQueen K. The relationship between infant-feeding outcomes and postpartum depression: a qualitative systematic review. Pediatrics 2009;123(4):e736-e751.
33. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2012
34. Nasjonal kompetansetjeneste for amming
35. Betzold CM. Results of microbial testing exploring the etiology of deep breast pain during l  actation: a systematic review and meta-analysis of nonrandomized trials. J Midwifery Womens Health. 2012 Jul-Aug;57(4):353-64.II
36. Ulitzsch D et al. Breast abscess in lactating women: US-guided treatment. Radiology. 2004 III
37. St.meld. nr. 12 (2008-2009) En gledelig begivenhet. Om en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Helse- og omsorgsdepartementet; 2009.
38. St.meld nr 37: Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid (1992-93). Helse- og omsorgsdepartementet; 1992.
39. Stortingsmelding nr. 16. 2002-2003. Resept for et sunnere Norge. Folkehelsepolitikken. Helse- og omsorgsdepartementet; 2003 Jan 3.