8 b. Svangerskapsdiabetes - NY!

Oversikt over kapitelet:

1)    Innledning
2)    Definisjoner
3)    Koder
4)    Forekomst
5)    Svangerskap: Oppfølging  
a)1. trimester
b) 2. + 3. trimester
6)    Gjennomføring og vurdering av glukosebelastning
7)    Tiltak ved svangerskapsdiabetes
8)    Mål for vektøkning og blodsukkerregulering
9)    Medikamentelle tiltak
10)  Oppfølging i spesialisthelsetjenesten
11)  Prosedyre etter 36 uker for kvinner med kostregulert svangerskapsdiabetes som følges i primærhelsetjenesten
12)  Induksjonsvurdering
13)  Fødsel, sectio og barselstiden

1.     INNLEDNING

Dette kapittelet baserer seg i hovedsak på den dokumentasjonen som ligger til grunn for Helsedirektoratets retningslinjer for svangerskapsdiabetes 2017. Denne dokumentasjonen er, der det er mulig, basert på GRADE-prinsippene.

• Sterk dokumentasjonsnivå: I alminnelighet vil det medføre ”Anbefales”
  Moderat dokumentasjonsnivå: Vil medføre ”Anbefales” hvis det dreier seg om viktige kliniske endepunkter.
• Lavt dokumentasjonsnivå: Vil i alminnelighet medføre ”Foreslås” hvis det gjelder viktige kliniske endepunkter eller allment akseptert praksis basert på mye klinisk erfaring. Ellers frarådes.
• Svært lavt dokumentasjonsnivå: Kan medføre”Foreslås” hvis svært viktige endepunkter eller allment akseptert praksis basert på mye klinisk erfaring. Ellers frarådes.
• Lavt eller svært lavt dokumentasjonsnivå: betyr nødvendigvis ikke fravær av nyttig effekter av intervensjonen. Det kan like gjerne bety at studier av nødvendig kvalitet og omfang ikke finnes.

Avsnittet « Prosedyre for kvinner med kostregulert svangerskapsdiabetes som følges i primærhelsetjenesten, men som kommer til obstetrisk vurdering ved ca. 36. uke» er mer detaljert enn en vil finne i Helsedirektoratets retningslinjer.

Helsedirektoratet har ønsket å overlate dette til spesialistmiljøet (Veileder i fødselshjelp). Dette avsnittet er vanskelig å gjøre til gjenstand for GRADE vurdering, men baserer seg på generell klinisk erfaring, diskusjon i fagmiljøet og konsensus blant de som er kapittelansvarlige.

Mange av anbefalingene/forslagene nedenfor er gjenstand for faglige diskusjon/vurdering både på generell basis og sett i forhold til praksis/erfaring ved de enkelte helseinstanser.

2.    DEFINISJONER

Patofysiologisk definisjon: Svangerskapsdiabetes (GDM) oppstår når insulinproduksjonen under graviditet ikke øker tilstrekkelig i forhold til den insulinresistensen som følger et svangerskap. Både livsstilmessige og genetiske faktorer spiller en rolle.

Operativ definisjon: Fastende blodglukose og/ eller verdien 2 timer etter inntak av 75g glukose per os ligger over den definerte normale verdien, men under verdiene for (manifest) diabetes i svangerskapet, slik det fremgår av tabellen nedenfor.

SVANGERSKAPSDIABETES:  
Fastende blodglukose:       ≥ 5,3 mmol/l til og med 6,9 mmol/l
eller  2-timers verdi:           ≥ 9,0 mmol/l til og med 11,0 mmol/l

Ved svangerskapsdiabetes normaliseres vanligvis blodglukoseverdiene etter svangerskapet.

 

3. KODER

1. ICD-10: O24.4 Diabetes mellitus oppstått under svangerskap

 

4.     FOREKOMST

Det har vært en økning i forekomsten av svangerskapsdiabetes gjennom de siste decennier, mest sannsynlig som følge av livsstilsendringer slik de gjenspeiler seg i «fedmeepidemien». Etter de gamle WHO kriteriene varierer forekomsten i Norge geografisk mellom 3 og 8 %.  I noen etniske grupper er forekomsten opp mot 20 %.

Det er noe usikkert hva de nye kriteriene for svangerskapsdiabetes vil gjøre med forekomsten, men foreløpig data tyder i retning av en forekomst i snitt på ca 10 %.

 

5. SVANGERSKAPET; OPPFØLGING/TILTAK

Alle gravide anbefales ved første kontroll i svangerskapet å få en samtale om anbefalt vektøkning, kostråd og fysisk aktivitet for å redusere risikoen for preeklampsi, hypertensjon og svangerskapsdiabetes og for å redusere barnets risiko for unødvendig høy fødselsvekt, for fødselskomplikasjoner og for utvikling av diabetes og overvekt senere i livet både hos mor og barn.

Svangerskapsdiabetes er ofte bare en del av en mer kompleks metabolsk syndrom-relatert helsetilstand der mangeårig uheldig livsstil med fedme, usunt kosthold og lite fysisk aktivitet inngår som modifiserbare årsaker.

Ved oppfølging av gravide med svangerskapsdiabetes er det viktig å se denne helheten. Hvis mulig, er det en stor fordel å modifisere livsstilsfaktorene før svangerskapet oppstår.

5a) 1. TRIMESTER

I primærhelsetjenesten:
Det anbefales å måle HbA1c inntil uke 16 hos følgende grupper fordi de har forhøyet risiko for å ha uoppdaget pregestasjonell diabetes/glukoseintoleranse eller for å utvikle tidlig svangerskapsdiabetes. HbA1c er uegnet for dette formål senere i svangerskapet.

Merk: Hvis en (tilfeldig) HBA1c verdi i svangerskapet er >6.5 % er det diagnostisk for (manifest) diabetes.

Indikasjoner for måling av HBA1c i 1.trimester

• Alle gravide med etnisk bakgrunn fra land utenfor Europa, spesielt Asia og Afrika.
• Høy BMI: BMI >30 kg/m² *
• Alle med førstegradsslektning med diabetes og/eller der den gravide har fått påvist nedsatt glukosetoleranse i ikke-gravid tilstand.
•  For flergangsfødende:

Alle med svangerskaps- og fødselskomplikasjoner som er assosiert med svangerskapsdiabetes, som barn med fødselsvekt > 4500 g, skulderdystoci eller preeklampsi.

For kvinner som møter til første kontroll etter uke 16 foreslås det å gjøre glukosebelastning. 

* Helsedirektoratets  faglige arbeidsgruppe foreslo en BMI-grense på 25 kg/m² og 25 år som aldersgrense, i tråd med kriteriene for glukosebelastning ved 24-28 uker.

Tiltak:

HbA1c≥ 6,5 %; (Denne gruppen har diabetes):
Henvises til oppfølging ved svangerskapspoliklinikk for diabetes i svangerskap

HbA1c 5,9 – 6,5 %: (Gruppe med høy risiko for svangerskapsdiabetes):
Henvises til oppfølging, livsstilsråd og opplæring i egenmålinger av blodsukker ved svangerskapspoliklinikk, men henvises tilbake til primær helsetjenesten hvis tilfredsstillende blodsukkernivå oppnås (fastende < 5,3 og < 6,7 mmol/l to timer etter måltid). For dem som fortsetter med egenmålinger i primærhelsetjenesten er glukosebelastning ved 24-28 uker ikke nødvendig. De som ikke har fortsatt med egenmålinger bør ta glukosebelastning ved 24-28 uker, eventuelt gjenoppta egenmåingene.

 HbA1c < 5,9 %.
Ta glukosebelastning i svangerskapsuke 24-28, hvis kriteriene nedenfor er oppfylt

5b) 2. OG 3. TRIMESTER

 Det anbefales å gjøre glukosebelastning mellom svangerskapsuke 24-28 etter følgende kriterier ^#:

• Alle gravide med etnisk bakgrunn fra land utenfor Europa, spesielt Asia og Afrika
• BMI >25 kg/m² (pregravid vekt).
• Alder:
  >25 år og førstegangsfødende.
  >40 år for flergangsfødende uten andre risikofaktorer, f. eks. uten tidligere svangerskapsdiabetes eller fedme.
• Alle med førstegradsslektninger med diabetes og/eller der den gravide har fått påvist nedsatt glukosetoleranse i ikke-gravid tilstand.
• For flergangsfødende: 
  Alle med svangerskaps- og fødselskomplikasjoner som er assosiert med svangerskapsdiabetes, som barn med fødselsvekt > 4500 g, skulderdystoci eller preeklampsi.

^# For de få som måtte komme til svangerskapskontroll etter 28-30 uker og fyller kriteriene for glukosebelastning, foreslås det at blodglukose før og etter måltid tas en ukes tid, og vurderes slik som beskrevet her. Det samme gjelder hvis det skulle være grunn til å tro at glukosebelastningen ved 24-28 uker skulle være falsk negativ, f eks ved påfallende rask fostervekst etter uke 30-32.

6. GJENNOMFØRING AV GLUKOSEBELASTNING

 Glukosebelastning gjennomføres etter 8-14 timers faste (følg NOKLUS anbefalinger for prøvehåndtering)

Ved behov for informasjon om gjennomføring av belastningen se: «Nasjonale retningslinjer for svangerskapsdiabetes» kapittel 4 under praktisk informasjon.

 Kvinner med påvist diabetes skal ikke ta glukosebelastning, f. eks. at fastende blodglukose er ≥7 mmol/l.

 Glukosebelastning utsettes dersom:
- kvinnen har fått Celeston siste 14 dager eller annen akutt behandling med steroider
- kvinnen har feber > 38 C▫
- kvinnen har akutt sykdom eller sykdomsfølelse.

VURDERING av glukosebelastning:

1.     Ved fastende verdi < 5,3 mmol/l og 2-timers verdi < 9,0 mmol/l:
Kvinnen har ikke svangerskapsdiabetes og trenger ikke ta flere glukosebelastninger i svangerskapet (heller ikke ved senere glukosuri, med mindre det er grunn til å mistenke at glukosebelastningen er falsk negativ).

2.     Ved fastende verdi ≥ 5,3 mmol/l, men ≤ 6,9 mmol/l, eller ved 2-timers verdi ≥ 9,0 mmol/l, men ≤ 11,0 mmol/l:
Kvinnen har svangerskapsdiabetes. Hun følges videre i primærhelsetjenesten.

3.  Ved fastende ≥7.0 eller 2-timers verdi ≥11.1 (diabetiske verdier):
Kvinnen har manifest diabetes. Henvises spesialisthelsetjenesten. 

Svangerskapsdiabetes er altså en tilstand der glukoseverdiene ligger mellom de normale og de som gjør at hun har diabetes i svangerskapet. 

Kvinner som er fedmeopererte (ventrikkel/tarm): Glukosebelastningen er usikker. Det foreslås at kvinnen lærer å måle blodglukose før og etter måltider (2 timer), se avsnittet om mål for behandling.

7. TILTAK OG PRIMÆR BEHANDLING VED PÅVIST SVANGERSKAPSDIABETES

Kostveiledning:
Kvinnen anbefales kostveiledning basert på Helsedirektoratets anbefalinger i brosjyren «Gravid» (foreligger også elektronisk på Helsedirektoratets sider). 
Hun anbefales et kosthold der ca. 50 % av kaloriene utgjøres av (komplekse) karbohydrater, ca. 30 % fett og resterende proteiner. Det anbefales noe redusert energiinntak for overvektige. I tillegg anbefales redusert inntak av raske karbohydrater som juice, frukt, melk osv. Dette vil si en kost med lav GI (Glykemisk Index) som ikke er det samme som «lavkarbokost» (lavt innhold av det totale inntak av karbohydrater). Det er viktig at kvinnen får i seg nok langsomme karbohydrater som grovt brød, noe fullkornris/fullkornpasta og mye grønnsaker o.l (totalt ca 175 g karbohydrater), slik at hun ikke får > 2+ på ketostix i urin. Ved kostråd er det viktig med god kostanamnese og en viss individualisert tilpasning er ofte nødvendig for å oppnå tilfredsstillende blodglukoseverdier.

Fysisk aktivitet                                                                                                          
Anbefal minst 30 minutter (gjerne 1 time) fysisk aktivitet av moderat intensitet daglig. Dette bidrar til å redusere glukosenivået.

Opplæring i blodglukosemåling.                                                                               
Kvinnen får eget blodglukoseapparat og resept på utstyr til dette. Hun måler fastende blodglukose og 2 timer etter påbegynt frokost og middag (eventuelt også lunsj). Disse målingene gjøres hver annen dag over en 2 ukers periode. Se nedenfor m h p behandlingsmål.

8A. MÅL FOR VEKTØKNING I SVANGERSKAP

Institute of Medicine (IOM) anbefaler følgende vektøkninger:

BMI <18,5kg/m²: 12,5-18 kg
BMI 18,5 - 24,9 kg/m²: 11,5 til 16 kg
BMI 25 - 29,9 kg/m²: 7 til 11 kg
BMI 30 - 35 kg/m² *: 5 til 9 kg

* Ved BMI > 30 kg/m² tyder nyere data på at flere svangerskapsutfall blir bedre ved lavere vektøkning enn IOM’s anbefalinger. For gravid med BMI over ca. 30 med liten eller ingen vektøkning er det viktigste at kostholdet er adekvat og at fosteret viser tegn på normal vekst og trivsel.

For gravide med start-BMI over ca. 35 synes selv noen kg nedgang i vekt ikke å medføre noen risiko forutsatt normal tilvekst hos fosteret og riktig kosthold

Hos noen få kan manglende eller liten vektøkning i svangerskapet tyde på nedsatt placentafunksjon og redusert tilvekst hos fosteret.

Gravide med BMI >35 kg/m² og svangerskapsdiabetes:
Se generelle retningslinjer for fedme i svangerskapet om henvisning til spesialisthelsetjenesten. 

Husk at kombinasjonen av fedme og svangerskapsdiabetes mer enn dobler risikoen for svangerskaps- og fødselskomplikasjoner enn om den gravide bare har en av tilstandene.

8B. MÅL FOR BEHANDLINGEN AV SVANGERSKAPSDIABETES

Målet er: 
Fastende blodglukose < 5,3 mmol/l og 2 timer etter påbegynt måltid < 6,7 mmol/l*.
* tilsvarer tidligere mål: <7,0 mmol/l 1,5t etter påbegynt måltid 

Hvis behandlingsmålene oppnås, d.v.s. før måltid < 5.3mmol/l og 2 timer etter måltid < 6.7 over en 2-ukers periode, fortsetter hun i primærhelsetjenesten med egenmåling av blodglukose før og etter frokost og middag 1-2 ganger per uke.

Hvis behandlingsmålene ikke oppnås (hvis  ≥ 3målinger ³ 5.3 før måltid og/eller ³ 6.7 etter måltid, over en 2-ukers periode)  henvises hun spesialisthelsetjenesten.

Kvinner som primært når behandlingsmålet, men som senere ikke klarer det henvises spesialisthelsetjenesten da. Hvis en ytterligere bedring i kost og livsstilsråd er mulig og det fører til at glukosemålene oppnås, henvises hun til tilbake til primærhelsetjenesten, og fortsetter å måle blodglukose før og etter måltid.

Vurdér innleggelse: Kvinner som får påvist svært høye verdier ved glukosebelastning, (fastende > 7,5 mmol/l, 2-timers verdi > 14 mmol/l , event. HbA1c > 8 %), bør som oftest innlegges for rask regulering av sin diabetes dersom man ikke ser at dette kan gjøres i løpet av et par dager poliklinisk. Særlig aktuelt ved språkvansker.

 

9. MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV SVANGERSKAPSDIABETES 

Behandlingen av svangerskapsdiabetes består primært i kost og livsstilstiltak, se ovenfor.

Medikamentell behandling bør vurderes av endokrinolog dersom 2 eller flere egenmålinger er over behandlingsmålene (fastende ≥ 5,3 mmol/l;  2 timer etter måltid ≥6,7  mmol/l) i løpet av en uke, eller tre eller flere målinger i løpet av to uker, der ytterligere innstramming/endring av kost ikke er tilrådelig.

 

10. OPPFØLGING I SPESIALISTHELSETJENESTEN

Flertallet av de med svangerskapsdiabetes som følges i spesialisthelsetjenesten vil være medikamentelt behandlet og/eller ha andre tilstander som tilsier spesialistoppfølging. De vil i prinsippet følges opp som for gravide med diabetes. Det vises til retningslinjene for gravide med diabetes og prosedyrer ved de enkelte sykehus.

 

11. PROSEDYRE ETTER 36 UKER FOR KVINNER MED KOSTREGULERT SVANGERSKAPSDIABETES SOM FØLGES I PRIMÆRHELSETJENESTEN 

Det foreslås en obstetrisk vurdering ved ca 36 uker av gravide med svangerskapsdiabetes som i hovedsak har vært fulgt opp i primærhelsetjenesten.  

Hensikten er ved denne kontrollen er å selektere kvinner med kostregulert svangerskapsdiabetes som likevel mot termin har risikoforhold som gjør at svangerskapet bør avsluttes før spontan fødsel.

Ved 36 uker foreslås følgende: 
Ultralyd, i alminnelighet CTG og vanlige undersøkelser ellers.

 Videre oppfølging etter 36 uker*:
a)    Hvis abdominale circumferensen (AC) > 90 percentilen/ mean abdominal diameter (MAD) > 14 % (snitt av 3 målinger) foreslås kontroll i løpet av siste 1-2 ukene før termin. Ved AC  < 10 percentilen/ MAD < 14% kan det foreligge tilveksthemning og det gjøres individuell vurdering for videre oppfølging/tiltak.
b)    For kvinner med start-BMI over 35 kg/kg² foreslås det ny kontroll i løpet av siste1-2 ukene før termin (følger de generelle retningslinjene for fedme)
c)     Hvis kvinnen har andre risikoforhold av betydning (se listen nedenfor)^# foreslås ny kontroll i løpet av siste 1-2 ukene før termin, eventuelt før hvis det er klinisk indisert
d)    Det foreslås at de øvrige uten komplikasjonstegn og en godt kostregulert svangerskapsdiabetes fortsetter i primærhelsetjenesten med ukentlig kontroll. Hvis normalt videre forløp foreslås ny kontroll i spesialisthelsetjenesten for vurdering av induksjon ved 286 +/- 2 dager (2-6 dager etter termin etter Terminhjulet og svangerskapsuke 41⁰  +/- 2 dager) (2-6 dager etter termin etter Snurra)

*For noen pasienter kan det være aktuelt å bestemme induksjonstidspunkt allerede ved 36 uker, se eventuelt prosedyrer ved de enkelte sykehus.

12) INDUKSJONSVURDERING: For dem som kommer tilbake de siste 1-2 uker før termin (og induksjon ennå ikke er bestemt): 

Det foreslås ultralyd, CTG og vanlige undersøkelser. Formålet med denne kontrollen er å vurdere induksjon.

Råd om tidspunktet og metoden for induksjon avgjøres etter individuell vurdering ut fra en samlet vurdering av risikoforhold^# og de føtale og maternelle funn* som gjøres ved denne kontrollen.

^#Risikoforhold som enkeltvis eller i kombinasjon må vurderes klinisk med tanke på induksjon:

• Redusert fosterbevegelse
• Tidligere obstetriske komplikasjoner
• Eventuelt tidligere fødselsvekt
• Mors BMI
• Tilkommet komorbiditet av betydning (inklusive psykiske)
• Familieanamnese
• Alder > 40
• Mors høyde/ barnets størrelse

*Funn som vektlegges ved vurdering av induksjon/forløsning:

• Stigende blodtrykk
• Ultralydfunn
  • Makrosomi: Ett enkelt vektestimat er usikkert. Rask stigning i AC/MAD/asymmetri tas med i vurderingen. Fostervannsmengde i nedre normalområde ved stort barn. Eventuelt avvikende Doppler.
  • SGA: AC < 10 percentilen og/ eller estimert fostervekt < 10 percentilen og eller MAD < -14%. Tydelig fall i AC/MAD selv mellom 10 percentilen og 90 percentilen / MAD +/- 14% tas med i vurderingen. Nedsatt fostervanns-mengde. Avvikende Doppler (UA og MCA, ratio mellom disse, eventuelt Ductus v.).
  • Nedsatt fosterbevegelser
  • CTG: ikke normalt mønster

Metoder for induksjon:
De generelle prosedyrer anbefales

Prematuritet: Lungemodnings-behandling
Indikasjon for lungemodning: Det foreslås å følge de generelle retningslinjene

Kostregulert svangerskapsdiabetes:
Foreslår å måle blodglukose x4/døgn. Ved blodglukose > 10 mmol/l over 2 timer vurderes insulinbehandling.
Ved eventuell fødsel tilstrebes blodglukose 4-7 mmol/l.

Medikamentelt behandlet svangerskapsdiabetes:
Følger prosedyren for «Diabetes mellitus»

 

13. FØDSEL, SECTIO OG BARSELSTID

13 a) Fødselen

Føtal overvåkning under fødsel ved svangerskapsdiabetes: Det foreslås innkomst-CTG for alle. Når fødselen er i gang foreslås kontinuerlig CTG, eventuelt med STAN, for alle med medikamentelt regulert svangerskapsdiabetes. For kvinner med svangerskapsdiabetes godt regulert med kost og uten andre risikofaktorer foreslås individuell vurdering.

Kostregulert og metforminbehandlet svangerskapsdiabetes:
Metformin foreslås seponert i aktiv fødsel, vær oppmerksom på mors blodsukker, ellers ingen tiltak.

Insulinbehandlet svangerskapsdiabetes:
Følger prosedyren for «Diabetes mellitus», insulin skal seponeres etter fødsel.

13 b) Sectio

Kostregulert og metforminbehandlet svangerskapsdiabetes: 
Metformin foreslås seponert samme dag som forløsning, vær oppmerksom på mors blodsukker, ellers ingen tiltak.

Insulinbehandlet svangerskapsdiabetes:
Følger prosedyren for «Diabetes mellitus.»

 

13 c) Barseltiden

Barnet:
Retningslinjene for oppfølging av blodglukose hos nyfødte ved den enkelte fødeavdeling foreslås fulgt.

Kvinnen:
Kostbehandlet svangerskapsdiabetes:
Ingen tiltak

Insulin- eller metforminbehandlet svangerskapsdiabetes:  
Blodsukker anbefales målt fastende og 2 timer etter middag de første dagene. Dersom det fastende blodsukkeret ligger > 7 mmol/l eller blodsukkeret etter middag ligger > 10 mmol/l foreslås det at indremedisiner, evt. fastlege dersom hun har reist hjem.

Videre oppfølging av kvinner med svangerskapsdiabetes:
Kvinnen foreslås å måle HbA1c ca. 4 mnd. post partum og foreslås fulgt med HbA1c ca. en gang i året. Alle kvinner som har hatt GDM anbefales å tilbys livsstilsråd med tanke på sunt kosthold, fysisk aktivitet og vekt i normalområdet med tanke må eventuelt nytt svangerskap og for å redusere risikoen for utvikling av diabetes mellitus type 2 og fedme på sikt.

Hos ikke-gravide gjelder:
Ved HbA1c 6,0-6,4%: Kvinnen har nedsatt glukosetoleranse (prediabetes).
Ved HbA1c ≥ 6,5 %: Kvinnen har diabetes mellitus. 

Referanser

Nasjonale faglig retningslinje for Svangerskapsdiabetes, Helsedirektoratet 2017: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/svangerskapsdiabetes

Referanselisten er svært omfattende og kan finnes i ovennevnte dokumentet ved å følge linken.