9. Epilepsi og svangerskap

Anbefalinger

1. Prekonsepsjonell veiledning med vurdering av ko-morbiditet, anfallskontroll, og medikamentbruk (monoterapi tilstrebes), i samarbeid med nevrolog. Informasjon om risiko for mor og barn. Høydose folattilskudd ved bruk av enzyminduserende medikamenter. Det gjelder først og fremst valproat, karbamezapin samt nyere antiepileptika der effekten på fosteret ennå ikke er klarlagt. Dose 4 mg per døgn de siste 1-2 ukene før konsepsjon. Eventuell reduksjon til 1 mg per døgn hvis graviditet uteblir for å unngå høydose folat over lengre tid. Fra ca uke 12 0,4 mg per døgn. D-vitamin behov 10 µg per døgn.
2. Tidlig påvisning av graviditet og tidlig vurdering hos nevrolog/gynekolog hvis det ikke er lagt en god plan på forhånd. Gravide med epilepsi tilbys, i henhold til gjeldende forskrifter, tidlig fostermedisinsk vurdering (”tidlig ultralyd”) ved 12-14 ukers svangerskapslengde samt malformasjonsrettet (diagnostisk) ultralyd ved 17-19 uker. Vurdering av spesialist i fødselshjelp ved uke 24, 32 og 36. Det foretas da føtometri og vurdering av andre vanlige biofysiske parametre. Den generelle kontrollen kan foretas i primærhelsetjenesten. Hyppigheten av nevrologisk kontroll avgjøres av nevrolog i hvert enkelt tilfelle.
3. De fleste kvinner med epilepsi kan føde vaginalt. De alminnelige reglene for induksjon følges, men søvnmangel og stress kan virke anfallsfremkallende og må tas med i vurderingen av induksjonstidspunkt. Keisersnitt vurderes ved betydelig risiko for anfall. Vanlige antiepileptiske medisinering også under fødselen, eventuell parenteral tilførsel ved oppkast etc. Unngå stressfaktorer, hyperventilasjon og hypoglykemi under fødsel. Oksytocin etter generelle retningslinjer. Fosteret overvåkes med CTG/CTG-STAN. Instrumentell forløsning vurderes ved langvarig fødsel.
4. Det er noe økt risiko for post partum blødning. Fortsetter vanlig dosering av antiepileptika, men det gjøres avtale om videre nevrologisk oppfølging (vanligvis etter 6-8 uker). Kvinner med epilepsi kan i alminnelighet amme, men individuelle vurderinger må av og til gjøres (type medikament, prematuriet etc). Barnet observeres for abstinens/sedasjon/andre bivirkninger av antiepileptika.

Søkestrategi

Dette kapittelet er basert på Den norske legeforenings ”Retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi, 2011”. Her var kunnskapsgrunnlaget for anbefalingene basert på prinsippene i GRADEs klassifisering av dokumentasjonsnivå.
Det er ikke tilkommet ny kunnskap som i vesentlig grad endrer disse anbefalingene.
Foran hvert av underkapitlene nedenfor er dokumentasjonsnivået angitt.
Det vises til ”Retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi, 2011” for detaljbeskrivelse av antiepileptiske medikamenter.

Forekomst

Det vil årlig være ca 250-300 kvinner med epilepsi som gjennomfører svangerskap.

Generelt

Kvinner med epilepsi er en heterogen gruppe der oppfølgingene ofte må individualiseres.

Omsorgen for gravide med epilepsi innbefatter

1. Rådgivning før et svangerskap (prekonsepsjonell veiledning)
2. Råd og oppfølging under svangerskapet
3. Råd og oppfølging under fødselen
4. Råd og oppfølging etter fødselen

Med god oppfølging før, under og etter svangerskapet kan over 90 % gjennomføre et svangerskap uten vesentlige problemer. Likeledes kan 60-70 % regne med uendret anfallsfrekvens under svangerskapet, og rundt 60 % er anfallsfrie. Rådgivning og oppfølging under svangerskapet bør foregå i nært samarbeid mellom nevrolog og obstetriker.

Prekonsepsjonell veiledning (moderat/lavt)

Det anbefales at kvinner med epilepsi får tilbud om rådgivning før svangerskapet.

Følgende punkter bør gjenomgås

• Optimal anfallskontroll før svangerskapet anses viktig. Planlagt svangerskap bør derfor utsettes til tilfredsstillende anfallskontroll er oppnådd
• Preparatbruk, dosering og doseringshyppighet bør vurderes, eventuelt muligheten for seponering av antiepileptika. Monoterapi (bare ett preparat) bør alltid tilstrebes, likeså lavest effektive dose og et jevnt serumnivå gjennom døgnet
• Virkningen av epilepsien på svangerskapet: Forutsatt adekvat oppfølging synes maternelle svangerskapskomplikasjoner ikke å forekomme vesentlig hyppigere blant kvinner med epilepsi enn i den generelle befolkning. Kvinner som bruker karbamazepin og Lamictal ser ut til å ha en lett økt risiko for preeklampsi
• Virkningen av graviditeten på epilepsien: Hos 2/3 sees ingen endring i anfalls-hyppigheten gjennom svangerskapet. Rundt 60 % har ikke anfall under svangerskapet Hos 15-20 % kan det opptre en anfallsøkning, spesielt i første og siste trimester og hos dem som på forhånd har en dårlig anfallskontroll. Kvinnene bør tilrådes et regelmessig liv med tilstrekkelig søvn
• Risikoen for langtidseffekter på barnet: I den generelle befolkningen er risikoen for fosterskader 2-4 %, mens den hos kvinner med epilepsi er 3-10 %. Hjertekar-misdannelser (hyppigst), spina bifida, leppe-ganespalte, hypospadi og skjelett-misdannelser sees også. De fire mest brukte antiepileptika i svangerskapet er karbamazepin, lamotrigin, valproat og fenobarbital. Valproat og karbamazepin er særlig assosiert med nevralrørsdefekter; henholdsvis 1,1 % og 0,4 %. Folsyre anses å kunne redusere forekomst av nevralrørsdefekter. Risikoen for misdannelser er doseavgengig
  De senere år er det flere studier som indikerer kognitiv affeksjon hos barn av mødre som har brukt valproat (VPA) under svangerskapet. Når det gjelder andre preparater anses sannsynligheten for langtidseffekter å være liten
• Risikoen for at barnet skal arve foreldrenes epilepsi er mindre enn 10 % hvis det ikke er arvelige former av epilepsi i slekten
• Kvinnen bør informeres om folattilskudd. Det gjelder først og fremst ved bruk av valproat, men også kvinner som bruker karbamazepin samt antiepileptika der forekomst av fosterskadelige effekter ikke er klarlagt. Folattilskudd skal da tas i høye doser (4 mg daglig) de siste ukene før hun blir gravid og de tre første månedene av svangerskapet. Senere reduseres dosen til 0,4 mg daglig. Det kan vurderes å bruke 1 mg i stedet for 4 mg prekonsepsjonelt for å unngå langvarig eksponering for høye (farmakologiske) doser av folat. I tillegg bør hun under hele svangerskapet ta vitamin D-tilskudd. De som bruker enzyminduserende antiepileptika, har vært rådet til å ta 10 mg vitamin K daglig de siste fire ukene av svangerskapet, men nytten er ikke dokumentert
• Kvinnens sosiale og arbeidsmessige situasjon bør drøftes og aktuelle tiltak evt. iverksettes

Oppfølging under svangerskapet (moderat/lavt)

Graviditetstest tas så tidlig som mulig. Ved fastslått svangerskap foreslås at pasienten henvises så tidlig som mulig til spesialist (gynekolog og nevrolog) for å gå gjennom kvinnens sykehistorie og obstetriske anamnese, med mindre dette er klarlagt på forhånd. Det foreslås å legge en plan for svangerskapet. Ved tvil om graviditetens lengde bør dette fastlås med ultralyd.

Hos nevrolog

Gjennomgang av anfallssituasjonen og epilepsibehandlingen. Doseringen av antiepileptika bestemmes ut fra anfallssituasjonen, eventuelt svar på medikamentanalyser. Det legges en plan for videre oppfølging i svangerskapet. Antall kontroller hos nevrolog bestemmes først og fremst ut fra anfallssituasjonen og hvilke antiepileptika hun bruker. Kvinner som bruker lamotrigin (LTG) eller okskarbazepin (OCBZ) bør kontrolleres noe hyppigere enn kvinner som bruker andre antiepileptika pga. betydelige fall i serumkonsentrasjon under graviditeten.

Ved fødepoliklinikken/spesialist

Det legges en plan for tilvekstkontroll og biofysisk vurdering, vanligvis ved ved 24., 32. og 36. uke. Ellers kan den generelle svangerskapskontroll foretas hos fastlege/jordmor der de alminnelige retningslinjene for svangerskapskontroll følges.

Kvinnen bør få informasjon om den praksis som gjelder for prenataldiagnostikk i Norge
I henhold til gjeldende forskrifter har gravide med epilepsi rett til fostervannsprøve. I praksis er det nå i stedet tidlig ultralyd som tilbys. Kvinner med epilepsi bør henvises til fostermedisinsk utredning som vanligvis starter i svangerskapsuke 11-14.

Dette skal forutgås av en genetisk veiledning for å gi kvinnen en klar forståelse av hva en tidlig ultralyd kan gi av tilleggsinformasjon, samt undersøkelsens begrensninger og risiko.

Kvinner med epilepsi foreslås å tilbys ny utvidet, ”malformasjonsrettet” ultralydundersøkelse ved 17 til 19 ukers svangerskapslengde.

Fødsel (lavt)

Følgende foreslås
De aller fleste kvinner med epilepsi kan føde vaginalt. Hyppige anfall mot slutten av svangerskapet kan være en indikasjon for keisersnitt, men ellers er indikasjonene for keisersnitt som for gravide ellers. Man tilstreber å avvente spontan fødsel. Indikasjonene for induksjon av fødsel er som for andre gravide, men stress og søvnmangel mot slutten av svangerskapet kan være anfallsfremkallende, og det må tillegges vekt ved vurdering av induksjon.

Det er viktig at kvinnene får antiepileptika også under fødselen. De oppfordres til å ta med medisiner til fødeavdelingen fordi slike medisiner ikke alltid er tilgjengelige. Risikoen for anfall under fødselen er liten (2,5 %). Hvis kvinnen ikke får i seg medisiner per os, evt. kaster opp, må man gi antiepileptika parenteralt. Anses anfallsrisikoen å være stor vurderes keisersnitt.
På fødestuen bør diazepam has i beredskap. Det skal være intravenøs tilgang.
Ved (generaliserte) anfall i tilslutning til fødselen, gis 10 mg diazepam intravenøst. Obs differensialdiagnoser i forhold til eklamptisk anfall. Er eklamptisk anfall mest sannsynlig skal magnesium gis etter vanlige retningslinjer

Reduser stressfaktorer under fødselen. Unngå hypoglykemi og hyperventilasjon som begge kan fremkalle anfall. Alle vanlige former for obstetrisk smertelindring kan anvendes. Oksytocin kan brukes etter vanlige retningslinjer. For å unngå hyponatremi bør NaCl-holdige væsker gis hvis væsketilførsel er nødvendig. Fosteret skal overvåkes med CTG eller STAN. Dersom fødselen er langvarig og slitsom, bør vaginal instrumentell forløsning vurderes for å begrense trykketiden.

Det er lett økt risiko for post partumblødninger. Oksytocin gis intramuskulært i vanlig dosering.

Barselsperioden (lavt)

Følgende foreslås
Også etter overflytting til barselavdeling bør man være oppmerksom på blødning.
Kvinnen fortsetter med vanlig dosering av antiepileptika. Tilsyn av nevrolog før hjemreise vurderes individuelt, alternativt telefonrådgivning. Det legges da en plan for videre nevrologisk oppfølging.

Ved barselsavdelingen undersøkes barnet etter vanlige retningslinjer, med særlig oppmerksomhet rettet mot kjente misdannelser.

Oppsummering av anbefalinger/forslag (moderat)

Amming (lavt)

Generelt foreslås fri amming.

Det er en del forhold å være oppmerksom på
Abstinens kan forekomme hos nyfødte barn av kvinner med epilepsi postpartum på grunn av det plutselige avbruddet i intrauterin tilførsel av medikament(er). Dette er for eksempel aktuelt ved visse antiepileptika som barbiturater og klonazepam. Morsmelken vil trolig inneholde for lave mengder antiepileptika til å behandle abstinenssymptomene hos barnet. Slike barn kan være sugesvake eller ha problemer med å koordinere pusting og suging. Mor og barn vil ofte trenge ekstra hjelp i oppstart av ammingen.

Redusert nyre- og levermetabolisme
De tre første levemånedene har spedbarn umoden nyre- og leverfunksjon og dermed dårlig evne til å metabolisere enkelte medikamenter. Legemidler som lamotrigin som metaboliseres via glukoronidering vil kunne akkumuleres hos disse spedbarna. Risiko for akkumulering gjelder i ytterligere grad hos premature. En gjennomgang av litteraturen viste nylig at 80 % av bivirkninger hos brystbarn pga medikamenteksponering via morsmelk opptrådte i denne perioden. Generelt kan syke barn ha lavere toleransegrense for medikamenteksponering via morsmelk.

Sedasjon

Nyfødte barn av kvinner under behandling med antiepileptika kan være sedert med nedsatt evne til å søke brystet og suge. De bør derfor følges spesielt nøye i starten med hensyn til vekttap og atferd. Terskelen for å gi tillegg bør antagelig være lavere enn for andre nyfødte. I så fall gis om mulig morsmelk fra bank som tillegg. Mor kan ha behov for å pumpe seg dersom barnet stimulerer brystet dårlig.
Dersom mor har tilstrekkelig melk og barnet suger bra, men likevel virker sedert, kan det også være aktuelt å delvis bruke annen melk enn mors egen den første tiden post partum til barnets serumspeil synker til et akseptabelt nivå samtidig som dets evne til å nedbryte medikamenter øker. Også paradoksale effekter som irritabilitet og uro kan også oppstå etter eksponering for visse sedative antiepileptika som klonazepam.

Hensynet til mor tilsier økt oppmerksomhet rundt tretthet for eksempel pga. søvndeprivasjon, som hos noen kan utløse epilepsianfall.

Sikring mot fall. Mor bør, som ved annen mating og stell av barnet, instrueres om å amme slik at barnet ikke kan falle ned hvis mor får anfall. Hun kan for eksempel amme midt i dobbeltsengen eller på en madrass på gulvet. Råd om slike tiltak må imidlertid vurderes i forhold til mors anfallssituasjon.

Oppfølging av barnet

Ved tegn til sedasjon eller dårlig vektøkning uten annen årsak bør barnets plasmanivå av antiepileptika måles. Amming kan for eksempel legges til tidspunkter med lavest mulig nivå i melken, som hele tiden står i likevekt med mors blod.
Bivirkninger som er vanlige hos pediatriske pasienter kan også tenkes å oppstå hos spebarn som eksponeres for legemidlet via morsmelken (f.eks. utslett ved lamotrigin, leverpåvirkning ved valproat, feber ved zonisamid). Enkelte forfattere anbefaler å observere brystbarnet for disse effektene.

Delvis amming

Ved bruk av antiepileptika med stor overgang til morsmelk eller lang halveringstid kan ammingen eventuelt reduseres noe. For eksempel kan man i slike tilfeller stile mot at tre fjerdedeler eller halvparten av melkeinntak kommer fra mor. Enkelte ganger ender man opp med "token breastfeeding", nærmest symbolsk amming, der mor for eksempel ammer et par ganger per døgn. Barnet vil da få i alle fall en del spesifikke antistoffer og andre anti-infektive komponenter, humane fettsyrer, veksthormoner med mer, som bare finnes i morsmelk.

Medikamenter

Tradisjonelle antiepileptika som fenytoin, karbamazepin og valproat anses som vel forenlig med fullamming. Data om nyere midler som felbamat, gabapentin, topiramat, okskarbazepin, levetiracetam og vigabatrin er sparsomme.
Det finnes i alt data fra ca. 50 brysternærte barn uten bivirkninger mens mødrene brukte lamotrigin. I tillegg er det publisert en bivirkningskasuistikk hvor et 16 dager gammelt spebarn fikk alvorlig apné og cyanoser når mor fullammet og brukte 850 mg lamotrigin daglig. I en annen studie ble det påvist mild trombocytose hos 7 av 8 barn, men uten kliniske konsekvenser.

Fullammede barn får i seg i størrelsesorden 0,5-1 mg/kg av lamotrigin via morsmelk per døgn. Dette tilsvarer 25-30 % av anbefalt terapeutisk dose hos barn under to år (2 mg/kg/døgn). I de fleste tilfellene der man har målt serumkonsentrasjonen av lamotrigin hos barnet, har den vært i størrelsesorden 30 % av en teoretisk konsentrasjon (10-50 μmol/l), men konsentrasjoner opp til 50 % av mors serumkonsentrasjon har også vært rapportert. Det kan derfor foreligge en reeell risiko for farmakologiske effekter hos brysternærte barn (moderat).

Levetiracetam og gabapentin er også funnet å kunne passere over i morsmelk, men konsentrasjonene hos barnet er lave. Forsiktighet bør utvises når mor bruker barbiturater (fenobarbital og primidon), etosuksimid, høye doser klonazepam eller nyere antiepileptika. Det foreligger ingen informasjon om overgang av pregabalin, stiripentol, lakosamid, rufinamid til morsmelk. Vellykket amming ved bruk av okskarbazepin er rapportert i ett tilfelle, men morsmelkmålinger ble ikke utført i denne kasuistikken.

Se tabell og kilder nevnt under.

Tabell. Oversikt over overgang av antiepileptika til morsmelk og vurdering av risiko ved amming

Litteratur

• Aguglia U, Barboni G, Battino D et al. Italian consensus conference on epilepsy and pregnancy, labor and puerperium. Epilepsia 2009; 50(Suppl.1): 7-23.
• Bardy AH. Incidence of seizures during pregnancy, labor and puerperium in epileptic women: a prospective study. Acta Neurol Scand 1987; 75: 356-60.
• Borthen I,Eide, MG Daltveit DK, Gilhus NE.
  Obstetric outcome in women with epilepsy: a hospital-based, retrospective study. BJOG 2011; 118(8): 956-65.
• Choulika S, Grabowski E, Holmes LB. Is antenatal vitamin K prophylaxis needed for pregnant women taking anticonvulsants? Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 882-3.
• Crawford P. Best practice guidelines for the management of women with epilepsy. Epilepsia 2005; 46(Suppl.9): 117-24.
• Harden CL, Pennell PB, Koppel BS et al. Management issues for women with epilepsy – focus on pregnancy (an evidence-based review) – III: vitamin K, folic acid, blood levels, and breast-feeding. Epilepsia 2009; 50: 1247-55.
• Jentink J, Dolk H, Loane MA et al. Intrauterine exposure to carbamazpine and spesific congenital malformations: systematic review and case-control study. BMJ 2010; 341: c6581.
• Johannessen SI, Helde G, Brodtkorb E. Levetiracetam concentration in serum and in breast milk at birth and during lactation. Epilepsia 2005; 46: 775-7.
• Kaaja E, Kaaja R, Matila R et al. Enzyme-inducing antiepileptic drugs in pregnancy and the risk of bleeding in the neonate. Neurology 2002; 58: 549-53.
• Olafsson E, Hallgrimsson JT, Hauser WA et al. Pregnancies of women with epilepsy: a population-based study in Iceland. Epilepsia 1998; 39: 887-92.
• Rasgon N. The relationship between polycystic ovary syndrome and antiepileptic drugs: a review of the evidence. J Clin Psychopharmacol 2004; 24: 322-34.
• Richmond JR, Krishnamoorthy P, Andermann E et al. Epilepsy and pregnancy: an obstetric perspective. Am J Obstet Gynecol 2004; 190; 371-9.
• Sabers A, Rogvi-Hansen B, Dam M et al. Pregnancy and epilepsy: a retrospective study of 151 pregnancies. Acta Neurol Scand 1998; 97; 164-70.
• Schmidt D, Canger R, Avanzini G et al. Change of seizure frequeny in pregnant epileptic women. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983; 146: 751-5.
• Teramo K, Hiilesmaa V, Bardy A et al. Fetal heart rate during a maternal grand mal epileptic seizure. J Perinat Med 1979; 7: 3-6.
• Tettenborn B, Genton P, Polson D. Epilepsy and women’s issues: an update. Epileptic disord 2002; 4(Suppl.2): S23-S31.
• The EURAP Study Group. Seizure control and treatment in pregnancy: observations from the EURAP epilepsy pregnancy registry. Neurology 2006; 66: 354-60.
• Tomson T, Battino D, Bonizzoni E et al. Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and preganancy registry. Lancet Neurol 2011; 7: 609-17.
• Tomson T, Lindbom U, Ekqvist B et al. Epilepsy and pregnancy: a prospective study of seizure control in relation to free and total plasma concentrations of carbamazepine and phenytoin. Epilepsia 1994; 35; 122-30.
• Tomson T. Gender aspects of pharmacokinetics of new and old AEDs: pregnancy and breast-feeding. Ther Drug Monit 2005; 27; 718-21.