Norsk gynekologisk forening

Veiledere

Koronavirus ved svangerskap og fødsel

Gry Findal Drammen uxfigr@vestreviken.no
Margrethe Greve-Isdahl (barnelege) FHI
Vasilis Sitras Fostermedisinsk avdeling OUS
Anne Helbig Fostermedisinsk avdeling OUS
Susanne Dudman (mikrobiolog) OUS/FHI
Annetine Staff OUS
Anne Flem Jacobsen OUS
Hilde Engjom HUS, MFR, FHI
Jone Trovik Haukeland universitetssjukehus
Versjon 4, 24.11.20

Overleger og seniorrådgiver ved Avdeling for smittevern og beredskap ved FHI har gjennomgått smittevernrådene.

 

Anbefalingen er utarbeidet på vegne av Norsk Gynekologisk forening i en gruppe bestående av spesialister i kvinnesykdommer og fødselshjelp inkludert fostermedisin, infeksjonsmedisin, mikrobiologi og barnesykdommer i tett samarbeid med Folkehelseinstituttet (FHI).

Hensikten med veilederen er å sikre uniform nasjonal tilnærming til gravide-og barselpasienter som er bekreftet eller mistenkt smittet med SARS-CoV-2. Det tas høyde for behovet for lokale tilpasninger avhengig av den fysiske utforming av hver enkelt avdeling, tilgjengelig personell og pasientpopulasjon. Den lokale smittesituasjonen kan også påvirke nødvendige tiltak og klinisk praksis.

 

Folkehelseinstituttet har startet utvidet datainnsamling fra gravide med bekreftet covid-19 som innlegges på sykehus. Informasjon om datainnsamlingen er lagt ut på folkehelseinstituttet sine nettsider.

(https://www.fhi.no/nyheter/2020/planlegger-datainnsamling-om-covid-19-hos-gravide/)

Foreløpige resultater (mars-juni 2020) er publisert fra Medisinsk fødselsregister (https://www.fhi.no/hn/helseregistre-og-registre/mfr/svangerskap-og-fodsel-under-koronavirus-pandemien/)

 

 

Tidligere utgaver av veileder og rutine for revisjoner

Veilederkapittelet er basert på tilgjengelig kunnskap og internasjonale anbefalinger knyttet til SARS-CoV-2-utbruddet. Ny kunnskap om smittevern, patogenese og behandlingsalternativer for covid-19 er i rask utvikling. Veilederen vil revideres fortløpende etter hvert som kunnskapsgrunnlaget endres.

 

Tittel og dato for tidligere versjoner av veilederen:

Koronavirus ved svangerskap og fødsel, Versjon 1, 24.03.2020

Koronavirus ved svangerskap og fødsel, Versjon 2, 14.04.2020

Koronavirus ved svangerskap og fødsel, Versjon 3, 25.05.2020

 

 

 

 

Endringslogg V4

1.2       Endrede og oppdaterte smittetall. Presisering av smittsom periode. Informasjon om histologiske funn i placenta. Presisering at det ikke er påvist smitte fra avføring, blod eller brystmelk.

1.3       Tilføyelse: gravide kan være mer utsatt for innleggelse og respirasjonsstøtte ved covid-19.

            Tilføyelse av mulig økt andel asyptomatiske SARS-CoV-2 positive gravide og screening av alle fødende kan vurderes ved høyt smittetrykk i den lokale populasjonen.

2.2.1    Beskyttelsesutstyr som eget punkt.

Spesifikasjon av adekvat koronatesting fra nasofarynks/bakre svelgvegg eller begge deler.

            Tilføyelse vedr. PCR-hurtigtest og serologisk prøver.

            Tilføyelse av diagnostikk av nedre luftveisinfeksjoner og differensialdiagnostikk.

2.3       Vanlig rtg thorax er ofte tilstrekkelig, CT thorax aktuelt ved mistanke om lungeemboli eller der covid-diagnosen er usikker.

3.3.1    Presisering av respiratoriske parametere som ledd i maternell monitorering. Endret tekst til at maske med 5-8 l O2 bør forsøkes ved fallende O2-metning.

            Tilføyelser av blodprøveparametere som ledd i monitorering.

4.         Kontinuerlig CTG i fødsel er endret til CTG på obstetrisk indikasjon hos asymptomatiske kvinner.

Vannfødsel er ikke kontraindisert hos aymptomatiske kvinner, men anbefales ikke.

Påminnelse om antibiotika på vanlig obstetrisk indikasjon.

Tilføyelse av diagnostiske overveielser ved forverring.

Tilføyelse: magnesium kan gis på vanlig obstetrisk indikasjon.

Pkt. 3 og 4 ASA bør vurderes seponert ved alvorlig covid-19.

5.         Tilføyelse: det er ikke funnet effekt på alvorlig morbiditet og mortalitet med antiviral- eller antiparasittær behandling.

Steroider kan forkorte sykdomsforløpet.

            Tilføyelse vedr. antikoagulasjon som er satt som eget punkt (5.5).

6.         Fjerning av råd om vask av bryst før amming. Forslag om bruk av munnbind ved nærkontakt med barnet i første del av sykdomsfasen, dog etter diskusjon med foreldre.

8.1.2    Anbefaling: alle gravide bør få råd om influensavaksine, uavhengig av koronainfeksjon.

8.2       Den opprinnelige teksten er erstattet med ordlyd fra liknende kapittel fra Helsedirektoratet.

 

Tilføyelser og oppdatering av referanser.

 

1 Bakgrunn

1.1 Etiologi (1)

Det nye koronaviruset (coronavirus) kalles SARS-CoV-2 og forårsaker sykdommen covid-19.

Koronavirusfamilien omfatter mange ulike virus som kan gi luftveisinfeksjon, varierende fra vanlig forkjølelse til alvorlige influensalignende sykdommer med respirasjonssvikt som SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) og MERS (Middle East Respiratory Syndrome).

Av tidligere kjente koronavirus ligner SARS-CoV-2 mest på SARS-viruset som forårsaket utbrudd i 2003.

 

1.2 Epidemiologi (1)

De fleste SARS-CoV-2 smittede utvikler mild sykdom (ca. 80 %). I Norge har flertallet hatt et mildt til moderat sykdomsforløp. For oppdatert informasjon om smittesituasjonen i Norge  se (https://www.fhi.no/sv/smittsomme-sykdommer/corona/dags--og-ukerapporter/dags--og-ukerapporter-om-koronavirus/).

 

Dagens kunnskap tyder på at smitten i stor grad skjer 1-2 dager før symptomdebut (presymptomatisk smitte) og i første del av sykdomsfasen.  Smitte fra personer som ikke utvikler symptom (asymptomatisk smitte) anses å spille en mye mindre rolle. For å redusere risiko for smitte i sykehus, triageres pasienter ved ankomst basert på tilstedeværelse av covid-19 symptomer. Risiko for smitte øker med økt prevalens i befolkningen.

 

1.2.1 Smittemåte

Viruset smitter først og fremst ved dråpesmitte. Kontaktsmitte er sannsynligvis også mulig, men av mye mindre betydning.

I studier er det sett overlevelse av SARS-CoV-2-viruset på overflater fra minutter opptil 7 dager, avhengig av materiale, fuktighet og temperatur (2).

 

Vertikal smitte

I en artikkel som oppsummerer funn fra 116 gravide med covid-19, ble det ikke påvist virus i fostervann, navlestrengsblod eller farynxprøve fra 10 nyfødte som ble testet ved fødsel (3, 4). I et review av placentaforandringer assosiert med SARS-CoV-2 infeksjon publisert i august 2020, ble det funnet vaskulære perfusjonsforandringer (maternell side 46%, føtal side 35%) og inflammatoriske forandringer (5). De fleste studiene fant ikke tegn til viral infeksjon i placentavevet (5, 6). Studiene er imidlertid små og mange er uten kontrollgruppe.  En artikkel fra juli 2020 viste at placenta nærmest mangler cellemaskineriet som tilsier overføring av SARS-CoV-2 (7). Dette står i sterk kontrast til at placenta har egne reseptorer for Zika- og CMV-virusene, som begge er assosiert med fostermisdannelser. I UKOSS-studien (UK Obstetric Surveillance System), publisert i juni 2020, ble det funnet SARS-CoV-2 virus hos 5 % av de nyfødte barna (50 % av prøvene tatt < 12 t etter forløsning), men det ble ikke påvist virus i luftveier ved gjentatt testing (8). Det er per i dag mulig at transmisjon av SARS-CoV-2 fra mor til barn før eller under fødsel kan forekomme, men i liten grad. Den kliniske betydningen er usikker og de fleste nyfødte er friske (8-10).

 

Smittekilder (1)

Luftveier: Det er påvist virus i alle typer luftveissekret (øvre og nedre) og i spytt
Avføring: Viruset er funnet i avføring hos 30-50 % av de smittede, men det er ikke vist at viruset smitter via avføring   
Urin: Få smittede har påvisbart virus i urin
Blod: I noen rapporter er det påvist virus i blod, men det foreligger ikke evidens for smitteoverføring via blod (11)
Vaginalsekret: Det er lite trolig at virus kan replikere i vagina siden viruset binder seg til ciliært luftveisepitel. Det er så langt ikke funnet virus i vaginalsekret (12, 13)
Brystmelk: Det er så langt ikke funnet replikerbart virus i melk (13-15)

I tråd med basale smittevernrutiner bør alt kroppssekret eller biologisk materiale fra gravide og fødende, uavhengig av SARS-CoV-2-smitte, håndteres som potensielt infeksiøst. Munnbind, øyebeskyttelse og beskyttelsesfrakk skal alltid vurderes når det kan oppstå sprut av kroppsvæsker. I tillegg skal hansker alltid brukes ved kontakt med kroppsvæsker og slimhinner.

 

1.3 Gravide og SARS-CoV-2-smitte

Generelt kan gravide som er smittet av luftveisvirus (f.eks. influensa) ha økt risiko for mer alvorlig forløp, inkludert respirasjonssvikt, slik man så under SARS-utbruddet i 2003 (16). Foreløpig er det lite som tyder på at gravide er spesielt utsatt for å utvikle sykdom av SARS-CoV-2, og svangerskap har inntil nå ikke vært assosiert med økt covid-19 relatert mortalitet (8, 17, 18). Samtidig kan det i internasjonale studier, se ut til at koronapositive gravide som får symptomer har noe større risiko for å trenge behandling på sykehus, i intensivavdeling og med respirator enn kvinner på samme alder som ikke er gravide (10, 19, 20).

 

Gravide uten symptomer

En metaanalyse publisert i september har antydet høyere andel asymptomatiske smittede blant gravide, men disse resultatene kan påvirkes av ulik praksis for screening (10). Andelen positive screeningtester varierer sterkt, fra 0,4 % til 14%, og andelen uten symptomer på test-tidspunktet varierer fra 70-90% (10, 21-23).

Screening ved innleggelse har blitt tilbudt ved noen institusjoner der spredningen i samfunnet er høy og bør vurderes ut fra lokale epidemiologiske forhold. Det anbefales ikke screening av asymptomatiske gravide som innlegges i sykehus pr i dag, men det kan vurderes lokalt som beskrevet i «Forsterkede tiltak» (https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/forsterkede-smitteverntiltak-i-kommunehelsetjenesten-ved-okt-smitterisiko/?term=&h=1). Screening ved innleggelse i fødsel har blitt praktisert i Danmark siden juni 2020 (24).

 

Gravide som følges i primærhelsetjenesten

Blant 365 kvinner med påvist covid-19 i Nederland fra mars til august 2020, kunne 247 (80%) følges i primærhelsetjenesten (20).

 

Innleggelse i sykehus

I UKOSS studien med 427 innlagte gravide med SARS-CoV-2-sykdom i løpet av perioden 1. mars til 14. april, var de fleste gravide i 2. og 3. trimester (8). Gravide med underliggende sykdommer som pregestasjonell diabetes, høy alder, hjerte- og karsykdom og fedme eller minoritetsbakgrunn kan ha noe økt risiko for alvorlig sykdom (8, 10, 20, 25). Dette samsvarer med funn i befolkningen for øvrig (26).

Medisinsk Fødselsregister ved Folkehelseinstituttet har foreløpig data fra 17 gravide innlagt på sykehus med bekreftet covid-19 i perioden mars-juni. De fleste hadde ikke kjent kronisk sykdom og få var overvektige. 13 fødte innen utgangen av juni og foreløpige resultater viser verken komplikasjoner hos kvinnene eller de nyfødte (27).

 

Pålitelige analyser av risiko for alvorlige svangerskapsutfall krever sammenligning med gravide uten covid-19. Det er foreløpig publisert få slike populasjonsbaserte studier. Behov for intensivbehandling, preterm forløsning og forløsning med keisersnitt er knyttet til symptomgivende sykdom og viruspneumoni i populasjonsbaserte studier fra Storbritannia, Italia og Nederland (8, 18, 20).

 

Generelt er det derfor behov for årvåkenhet rundt koronapositive gravide, særlig i 2. og 3. trimester. Ikke minst er det viktig å sikre samhandling mellom ulike medisinske spesialiteter (17).

 

Føtale og neonatale utfall

Det er så langt ikke rapportert om økt risiko for spontanabort, intrauterin fosterdød eller misdannelser hos fosteret ved infeksjon tidlig i svangerskapet (10). Gjennomgang av sykehistoriene til gravide med covid-19 indikerer uendret risiko for spontan preterm fødsel. Alvorlig covid i tredje trimester er assosiert med økt andel iatrogent preterm fødsel og forløsning på grunn av maternell sykdom eller føtalt distress (8, 10, 20). Noen rapporter har vist neonatale komplikasjoner hos enkelte barn av covid-19-syke kvinner, sannsynligvis utløst av prematuritet (28, 29). Det er mulig at smitteoverføring fra mor til barn forekommer, men dette ansees som sjelden og virker å være uavhengig av forløsningsmetode, amming eller samvær på barsel etter forløsning (17, 30). SARS-CoV-2 gir sannsynligvis sjelden alvorlig sykdom hos nyfødte (9).

 

2 Diagnostikk

2.1 Klinikk ved covid-19

Inkubasjonstid 0-14 dager (median 5 dager).  I et systematisk review fra september 2020 av gravide med covid-sykdom, anslås det at 13 % ble alvorlig syke og 4 % ble innlagt intensivavdeling (10).  Av de som utviklet symptomer, fikk 40 % feber og 39 % hoste (10). Covid-19 debutere oftest med lette øvre luftveissymptomer evt. tørrhoste med eller uten feber. Utvikling mot moderat-alvorlig covid oppstår hos 10-20% (andel avhengig av demografien til den syke populasjonen) og skjer typisk i den 2.sykdomsuka. Disse tilstandene krever innleggelse og oksygentilskudd, generell støttebehandling og ofte steroider.

 

Symptomer:

«Den klassiske triade»

  • Feber
  • Tørrhoste
  • Dyspnoe
     

Andre symptomer

  • Slapphet
  • Sår hals
  • Nedsatt lukt- og smaksans
  • Hodepine, muskel- og leddsmerter
  • Diare
  • Magesmerter
     

 

2.2 Laboratoriediagnostikk

2.2.1 Beskyttelsesutstyr

Prøvetaker skal være iført beskyttelsesutstyr (https://www.youtu.be/-A-doqQF4Hc)

•          Frakk med lange ermer

•          Kirurgisk munnbind (type II eller IIR)

•          Visir (eller briller)

•          Hansker

Bruk av personlig beskyttelsesutstyr skal følge lokale rutiner baser på;

«Råd til spesialisthelsetjenesten, kapittel om smitteregime og personlig beskyttelsesutstyr»

(https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/tiltak-i-spesialisthelsetjenesten-ved-mistenkt-og-bekreftet-smitte-med-nytt/?term=&h=1).

 

 

2.2.2 SARS-CoV-2 –PCR

FHIs anbefalinger om indikasjon for testing med PCR bør følges (31), men det bør være lav terskel for å teste gravide med komorbiditet som hypertensjon, hjerte- eller lungesykdom, diabetes, kronisk nyre-eller leversykdom, nevromuskulære sykdommer, immunsykdommer eller immunmodulerende behandling, alder> 35 år eller fedme (BMI ≥35) (10, 17).

 

Ta kontakt med lokalt laboratorium for å sjekke hvilket prøvetakingsutstyr og -prosedyre som anbefales.

FHI anbefaler at det tas prøve fra nasofarynks (dyp neseprøve), alternativt fra bakre svelgvegg. En annen mulighet er prøvetaking fra både ganen/tonsillene OG dyp neseprøve (https://www.youtube.com/watch?v=DVJNWefmHjE) med samme pensel, i denne rekkefølgen (31). Prøven sendes på virustransportmedium til lokalt laboratorium for PCR-undersøkelse. Noen institusjoner anbefaler kun halsprøve og det anbefales å følge lokale prosedyrer. Det undersøkes ofte samtidig for koronavirus og andre luftveisagens på alle innlagte pasienter med akutt luftveisinfeksjon, avhengig av epidemiologiske forhold og kapasitet. Det bør for innlagte pasienter med tegn til nedre luftveisinfeksjon også vurderes å ta prøve fra nedre luftveier. Ved høy mistanke om covid-19 og negativ test fra nasofarynx bør prøvetakning gjentas fortrinnsvis fra nedre luftveier (ekspektorat, indusert sputum, trakealsekret. BAL er kun aktuelt dersom det kreves mtp. differensialdiagnostikk). Ved covid og mistanke om sekundær bakteriell infeksjon bør det tas dyrkningsprøver fra nasopharynx/ekspektorat.

 

Flere sykehus har innført screening med PCR ved elektive inngrep der det kan være smitterisiko ved aerosoler. PCR-baserte hurtigtester er også tilgjengelig ved mange institusjoner, ofte forbeholdt pasienter som oppfyller definerte kriterier og det foreligger høy hastegrad. Sjekk de lokale forhold der du arbeider.

 

 

2.2.3 Blodprøver

Serologi (dvs. IgM og IgG) har ingen sentral plass i diagnostikken i akuttfasen, men kan være til hjelp senere i sykdomsforløpet (32). IgM kan påvises hos en del smittede allerede i løpet av første sykdomsuke, men hos andre kommer ikke IgM-responsen særlig mye før IgG er påvisbart. For å øke sensitiviteten bør det samtidig undersøkes for både IgM og IgG. Ved negativt resultat (og dersom det er viktig å fastslå om den gravide har hatt covid-19), anbefales kontrollprøve etter 3-4 uker. Nivået av antistoffer kan variere fra person til person og noen personer får ikke påvisbare IgG antistoffer etter gjennomgått infeksjon. Videre er det risiko for kryssreaksjon med antistoffer mot andre luftveisvirus (først og fremst andre vanlige forkjølelsesvirus i koronavirusfamilien). En slik kryssreaksjon vil gi falske positive analyseresultater.

 

Det er altså usikkerhet knyttet til både positive og negative resultater, og beslutninger som får smittevernmessige konsekvenser bør ikke baseres på antistoffundersøkelser alene.

 

Andre blodprøver

  • Leukocytter er ofte normale eller lave i tidlig fase av covid
  • Lymfocytt-tall kan være lave (35% i review av gravide)  (10)
  • CRP kan være forhøyet (49%)
  • Økende inflammasjon reflektert i ferritin og ofte CRP og pro-inflammatoriske parametre er tegn på alvorlig forløp
  • Mild trombocytopeni, økte leverenzymer og økt CK kan forekomme
  • ↑ D-dimer (40-60%), fibrinogen, APTT, ferritin er assosiert med dårlig prognose (33, 34) . D-dimer kan være utfordrende å vurdere i svangerskap. Det foreslås likevel å ta prøve da en svært høy verdi kan være tegn på mer alvorlig sykdom eller nyoppstått tromboembolisme
     

2.3 Radiologi

Vanlig røntgen thorax er oftest tilstrekkelig ved bekreftet covid. CT thorax er aktuelt ved mistanke om lungeemboli eller ved negativ test og høy klinisk mistanke. Strålefaren er lav og kan brukes på vanlig indikasjon hos gravide.

Radiologiske forandringer forenelig med viral pneumoni var tilstede hos 78-89% gravide med kjent covid-19 (35).

 

 

3 Håndtering av gravide med mistanke om eller påvist SARS-CoV-2 smitte

De påfølgende rådene om håndtering av gravide med mistanke om eller påvist SARS-CoV-2 smitte dreier seg i hovedsak om gravide i siste halvdel av svangerskapet.

Gravide bør følge myndighetenes/Folkehelseinstituttets til enhver tid oppdaterte råd om isolasjon og karantene (https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/fakta/avstand-karantene-og-isolering). Gravide med symptomer på mulig koronainfeksjon kontakter primærhelsetjeneste (fastlege, legevakt) og testes etter gjeldende retningslinjer. Ellers holder friske gravide med milde symptomer seg hjemme og isoleres i henhold til FHIs råd.

Gravide med moderat til alvorlige symptomer, henvises til legevakt/medisinsk avdeling, eller kontakter fødeavdelingen direkte. Vær spesielt oppmerksom på komorbiditet (se over).

Gravide som bruker acetylsalisylsyre (Albyl-E), kan fortsette å bruke dette, men man bør vurdere å seponere ved alvorlig covid-19-sykdom og trombocytopeni i samarbeid med hematolog (36).

Pasienter med moderat til alvorlig covid-19 har økt risiko for mikrotromboser og klassisk tromboembolisme (34).

 

Ultralydundersøkelse

Ved ultralydundersøkelse av alle gravide bør det foreligge gode rutiner for renhold av undersøkelsesbenk, maskin og prober etter hver ny pasientundersøkelse (37).  Ved ultralydundersøkelse vil det oftest være vanskelig å opprettholde generelt råd om 1 meter avstand < 15 minutter, slik at bruk av kirurgisk munnbind ved undersøkelse av friske pasienter anbefales fra november 2020 i områder med høyt smittenivå, særlig der pasienten deler skjerm med undersøker. Det kan også vurderes plexiglass mellom undersøker og pasient, men dette bør tilpasses lokale forhold og epidemiologiske situasjon i samråd med lokal smittevernsavdeling. Der pasienten har mulig eller påvist SARS-CoV-2-smitte, ikler helsepersonell seg beskyttelsesutstyr (se pkt. 2.2.1 ) (37). Vedrørende smittevern, bør de til enhver tid gjeldende nasjonale regler følges, med eventuelle lokale tilpasninger (https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/personlig-beskyttelsesutstyr/).

 

3.1 Hjemmekarantene (ut fra vanlige FHI-retningslinjer)

(https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/fakta/avstand-karantene-og-isolering)

  • Utsett svangerskapskontroll, evt. ultralyd til etter karantene hvis mulig (diskuter med lege/jordmor ved tvil)
  • Det skal alltid tas kontakt med fødeavdeling ved lite liv, rier, vannavgang eller andre vanlige obstetriske problemstillinger
     

3.2 Gravide i hjemmeisolasjon (ved sannsynlig/påvist SARS-CoV-2 smitte)

(https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/fakta/avstand-karantene-og-isolering)

  • Utsett svangerskapskontroll, evt. ultralyd til etter isolasjon hvis mulig (diskuter med lege/jordmor ved tvil)
  • Det skal alltid tas kontakt med fødeavdeling ved lite liv, rier, vannavgang eller andre obstetriske problemstillinger
  • Legevakt, evt. fødeavdeling, bør kontaktes ved nedsatt almenntilstand eller annen forverring av tilstanden
  • Råd om mobilisering, støttestrømper og god hydrering for å redusere trombosefare (17)
     

For flere detaljer og oppdatert informasjon vedrørende karantene og isolasjon, se FHIs sider (https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/fakta/avstand-karantene-og-isolering)

 

 

3.3 Innleggelse av gravid med moderat til alvorlig covid-19

For generelle forhold vises til «Råd til spesialisthelsetjenesten» på FHIs nettside (https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/tiltak-i-spesialisthelsetjenesten-ved-mistenkt-og-bekreftet-smitte-med-nytt/?term=&h=1)

 

3.3.1. Overvåkning av gravide med moderat til alvorlig covid-19 (17)

  • Alt personale bør bruke beskyttelsesutstyr (pkt. 2.2.1)
  • Bør fortrinnsvis ligge på medisinsk avdeling, men håndteres ut fra situasjon og lokale forhold
  • Bør håndteres av et multidisiplinært team tilpasset lokale forhold, men vi foreslår et team bestående av jordmor, obstetriker, infeksjonslege, spesialist innen intensivmedisin/anestesi og nyfødtlege
  • Lav terskel for konferering med tertiærsenter
  • Bør leires i modifisert mage-sideleie
  • Overvåkning basert på klinisk evaluering (ONEWS; respirasjonsfrekvens (RF), O2-metning, temperatur, BT, puls og bevissthetsnivå, væskeregnskap, samt klinisk undersøkelse), med fokus på O2-metning, økning i RF og oksygenhunger (5, 16)
    • O2-metning bør være ≥95 % og nesekateter/maske brukes for å oppnå dette. Ved metning < 95 % med 5-8l O2 på maske, bør ventilasjonsstøtte vurderes
    • Man bør være oppmerksom ved økt respirasjonsfrekvens og dyspnoe, redusert urinproduksjon eller endret bevissthetsnivå
    • Vurder løpende sannsynlighet for tilkommet lungeemboli, hjertesvikt eller bakteriell co-infeksjon (sjelden)

  • Andre parametere
    • Differensialtelling, CRP, blodgass, laktat, nyrefunksjon, leverfunksjon inkl LD, koagulasjonsstatus inkl. fibrinogen, hjerteenzymer (CK), D-dimer, ferritin, evt PCT, pro-BNP
    • Blodkultur ved mistanke om sekundær pneumoni/sepsis

  • Føtal overvåkning: Sjekk fosterlyd daglig med doppler fra uke 24-28. Fra uke 28 CTG x 1 daglig, oftere ved klinisk indikasjon (38). CTG-tolkning kan være utfordrende hos covid-19-syke gravide når faktorer som prematuritet, feber og sederende medikamenter i kombinasjon eller for seg selv påvirker fosterets hjertefrekvens. Forløsning på føtal indikasjon bør være grundig vurdert
    • Ultralyd med biometri, fostervannsmåling og doppler i arteria umbilicalis (minimum) som ledd i primærundersøkelsen når pasienten er stabilisert. Gjentas avh. av klinikk og ultralydfunn

  • Vurder lungemodning og magnesiumsulfat (≤31+6 gestasjonsuke) ved risiko for fødsel <34 gestasjonsuke, men ved alvorlig respirasjonssvikt bør infeksjon-/ intensiv-/anestesilege konsulteres. Ved alvorlig syk gravid bør ikke forløsning utsettes for å oppnå lungemodning hos fosteret. Stabilisering av den gravide har første prioritet (17, 39)
  • Forløsning, evt. induksjon vurderes fortløpende ved syk gravid av et multidisiplinært team 
     

Gravide med lette til moderate symptomer på covid-19 innlagt på obstetrisk indikasjon, følges opp etter gjeldende retningslinjer (som pasienter uten covid-19).

 

4 Forløsning ved mistenkt eller påvist SARS-CoV-2

Forløsning anbefales ved fødeavdeling med mulighet for isolering og kontinuerlig overvåkning av mor og foster. Sentralisering av gravide med covid-19 pga. lokale forhold eller avstand til tertiærsykehus bør planlegges regionalt. Grad av isolasjon avhenger av lokale forhold, men det anbefales å holde gravide med SARS-CoV-2 i dråpesmitteisolat, eller som et minimum, på eget rom med separat toalett atskilt fra friske i avd. Disse bør ha eget personell med beskyttelsesutstyr (pkt. 2.2.1) (40, 41).

I en britisk rapport ble 58 % forløst med sectio, hvorav 30 % med direkte relasjon til covid-19 (8).

Vaginal forløsning foretrekkes, og sectio utføres på vanlig obstetrisk indikasjon, dog vil dette avhenge av den gravides almenntilstand og grad av luftveissymptomer.

Vaginal fødsel inngår ikke som aerosolgenerende prosedyrer i FHIs anbefalinger (https://www.fhi.no/publ/2020/aerosolgenererende-prosedyrer-i-helsetjenesten-og-covid-19/) , for å se dialog mellom FHI og NGF se link (https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/aktuelt/2020/fhis-rad-om-ppe/). Det er heller ikke inkludert i andre retningsgivende internasjonale guidelines for covid-19 (17, 40).

FFP3-masker og tilsvarende er dermed ikke nødvendig. Vanntett kirurgisk munnbind (type IIR) med visir eller briller skal benyttes dersom fare for dråpesmitte. Munnbindet bør skiftes når man forlater rommet, eller senest etter 4 timer (1, 17, 41, 42). Det er ikke nødvendig at den fødende (SARS-CoV-2 smittet eller mistenkt smittet) har på seg munnbind under fødsel med mindre hun ønsker dette. De overnevnte punktene om munnbind er grundig diskutert med FHIs smittervernsavdeling, men rådene vil revideres ved evt. ny evidens.

 

 

4.1 Vaginal fødsel

  • Vakthavende fødeoverlege, anestesilege og nyfødtlege bør informeres når SARS-CoV-positiv pasient kommer inn i fødsel
  • Det er ikke sett at lystgass øker virusspredning, men det bør kun benyttes til respiratorisk stabile kvinner (17)
  • Vannfødsel er ikke kontraindisert hos asymptomatiske, men er ikke anbefalt for SARS-CoV-positiv pasient (pga. mulig smitte i avføring, samt vansker med å overholde godt smittevern for personell) (17)
  • Kontinuerlig CTG ved symptomer. Hos asymptomatiske fødende brukes CTG på vanlig obstetrisk indikasjon
  • Invasive prosedyrer som skalpelektrode, laktatprøver og operativ forløsning; på vanlig obstetrisk indikasjon
  • Instrumentell forløsning for å avkorte trykketid ved dyspnoe kan vurderes
  • EDA anbefales, da EDA kan fylles på og benyttes ved akutt sectio og redusere bruk av generell anestesi
    • Trombocytter vurderes målt
  • Måling av BT, puls, temp., RF og O2-metning x 1 pr time, men vil avhenge av den gravides almenntilstand
    • O2-metning bør være ≥ 95 % O2
      • Nesekateter/maske brukes for å oppnå dette. Ved metning < 95 % med 5-8l O2 på maske, bør ventilasjonsstøtte vurderes
      • Det er anbefalt å ikke bruke fuktet O2 (eller maske) for å redusere risiko for dråpesmitte, dog er nebuliserende medikamentbruk ikke regnet som aerosolgenererende (17)
  • Det er foreløpig ikke holdepunkter for at sen avnavling bør unngås (17)
  • Der det er å forvente at barnet vil trenge tilsyn rett etter fødsel, skal dette gjøres uten forutgående kontakt med mor/partner, inntil barnelege eller annet personell har besluttet at barnet ikke skal legges inn ved nyfødt intensiv
  • Barnelege tilkalles til fødsel på vanlig indikasjon
    Man bør sikre at fødestuer som skal benyttes ved SARS-CoV-2-smitte tilrettelegges slik at asfyksibord kobles opp i tilstøtende eller nærliggende rom (dvs. utenfor fødestuen)
                                                   

4.2 Sectio

  • Lokale rutiner for operasjon ved smitte følges
  • På vanlig obstetrisk indikasjon eller på maternell indikasjon ved alvorlig respirasjonssvikt for å bedre respirasjonsstøttende behandling
  • Det er viktig med lokal planlegging av logistikken rundt akutt sectio ut fra smitte og – tidshensyn da det vil ta ekstra tid å forberede operasjon med egnet smittebeskyttelse for alle involverte
  • Både ved akutt og elektivt sectio setter kvinnen kirurgisk munnbind på seg selv (hvis mulig) og hendene hennes desinfiseres før hun transporteres til operasjonsgang. Sengeender og sider bør også desinfiseres
  • Spinal benyttes på vanlig indikasjon, og det bør være meget høy terskel for generell anestesi (pga. lungefunksjon og smitterisiko ved intubering)
  • Åndedrettsvern til personell på stue ved bruk av narkose (FFP2-og FFP3-masker da intubering anses som aerosolgenererende prosedyre) (40)
  • Det er usikkert om operasjonsrøyk kan inneholde virus, men man bør generelt holde diatermi-instrumenter rene dersom diatermi benyttes (43)
  • Barnet regnes ikke som smitteførende så lengde det ikke har vært i nærkontakt med mor
  • Der det forventes at barnet vil trenge tilsyn rett etter forløsning, skal dette gjøres uten forutgående kontakt med mor/partner. Barnelege eller annet personell beslutter hvorvidt barnet flyttes til nyfødtintensiv
  • Asfyksibord bør stå utenfor operasjonsstuen
  • NSAID/Ibuprofen kan benyttes som postoperativ analgesi i tillegg til paracetamol. For øyeblikket er det ikke holdepunkter for at dette kan forverre covid-19. Ved alvorlig luftveissymptomer bør likevel anestesi/intensiv eller infeksjonsmedisiner konsulteres (44)
     

5 Behandling

5.1 Antiviral behandling

Antiviral behandling ved covid-19 har vært og er under utprøving, men ingen medikamenter har så langt vist seg effektive for å hindre mekanisk respirasjonsstøtte og/eller død (45-47). Dette gjelder hydroksyklorokin, lopinavir/ritonavir og remdesivir. En nasjonal multisenter randomisert-kontrollert studie under regi av WHO har inkludert pasienter siden mars 2020 (45).

 

Inklusjon av nye terapi-kandidater vurderes løpende. Hittil har det infeksjonsmedisinske miljøet i Norge vært svært tilbakeholdne med eksperimentelle behandlingsstrategier utenfor rammene av en RCT.  Infeksjonsmedisiner kan evt. konsulteres i enkelttilfeller.

 

5.2 Antibiotika

Dersom det er mistanke om bakteriell superinfeksjon tas luftveisprøver til dyrkning før oppstart av empirisk regime i hht. Veileder for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.

 

5.3 Støttebehandling (48)

  • Febernedsettende, der paracetamol er førstevalget i svangerskapet
  • Ro/hvile
  • Hydrering og elektrolyttbehandling, evt. ernæringsstøtte
    • Væskeregnskap for å unngå overhydrering
  • O2-tilskudd avhengig av alvorlighetsgraden
    • O2 på nesebrille, evt. maske 
       

5.4 Intensivbehandling

Intubasjon, mekanisk ventilasjon og ECMO kan være nødvendig (49).

 

Håndtering av komplikasjoner som septisk sjokk, DIC, akutt nyresvikt, virusindusert hjerteskade osv. 

 

Steroider        

Steroider gis til alle med alvorlig og kritisk covid med O2-behov, i 7-10 dager, evt. seponeres ved utskrivelse (Dexametason 6 mg po x 1. Prednisolon 40 mg 1x1 eller Hydrokortison 80 mg 1x2 iv) da det er sett å forkorte sykdomsforløpet (45, 50).

 

5.5 Tromboseprofylakse

Pasienter med moderat til alvorlig covid-19 har økt risiko for mikrotromboser og klassisk tromboembolisme (34, 51). Gravide med moderat til alvorlig SARS-CoV-2-sykdom som er hospitalisert, bør få antikoagulasjon med LMVH i profylaksedose (Vanlig profylaksedose <90 kg, og høy eller dobbel profylaksedose ≥90 kg inntil de er mobilisert. Ved alvorlig sykdom kan høyere doser vurderes i samråd med hematolog/intensivlege (17). Alle SARS-CoV-2-positive gravide bør vurderes for antikoagulasjon i profylaksedose i minimum 10 dager etter forløsning, spesielt hvis aktiv sykdom eller andre risikofaktorer (17, 52).

Ved lette symptomer uten behov for innleggelse vurderes antikoagulasjon etter vanlige kriterier og kvinnen bør får råd om å holde seg i aktivitet, unngå dehydrering og vurdere støttestrømper i tredje trimester (17).

           

6 Barsel, mødre med positiv SARS-CoV-2 (53)

Nyfødte som blir smittet med SARS-CoV-2 har oftest ingen symptomer eller mild sykdom (9).   Alvorlig sykdom er sjeldent rapportert, og kan ofte være knyttet til prematuritet eller andre forhold. Det foreligger pr i dag kun et fåtall bekreftede dødsfall av covid-19 hos barn under 1 år.

I tråd med WHO, britiske anbefalinger og i samråd med FHI anser NGF og Norsk Barnelegeforening (NBF) at det ikke er grunnlag for å skille mor og barn etter fødsel, med mindre alvorlig helsetilstand hos mor eller barn tilsier det er nødvendig for overvåking og/eller behandling. Mor bør trygges på at barnet har det best hos henne, og oppfordres til amming (17, 53). Amming er sterkt anbefalt (også internasjonalt) og har positive helseeffekter for mor og barn. Selv om SARS-CoV-2 finnes i morsmelk hos enkelte, er viruset ikke vist å kunne replikere i melk og sykdom etter oral smittevei er ikke vist hos verken barn eller voksne (14, 15). Barnet har i tillegg ekstra beskyttelse mot patogenet pga. lav pH i magesekk. Morsmelk er avgjørende for barnets ernæring, kontakt mellom mor og barn, og er svært viktig i den videre beskyttelsen av barnet (både mot covid-19 og andre infeksjonssykdommer). Covid-19-syk mor vil i økende grad produsere antistoffer som går over i morsmelk.

 

Det anbefales forholdsregler for å minimalisere risikoen for dråpe-/kontaktsmitte mellom mor og barn. Det bør praktiseres god håndhygiene før håndtering av den nyfødte (54). Bruk av munnbind ved amming og nærkontakt kan vurderes dersom kvinnen har symptomer og er i sin første sykdomsuke.  Etter dette faller virusmengden raskt. Smitterisiko i tidlig fase er avhengig av graden av luftveissymptomer (hosting/nysing).

Det anbefales tverrfaglig samarbeid (infeksjonsmedisin, barnelege, gynekolog og jordmor) i tilnærmingen til mor og barn. Mor/foreldre skal tas med på råd når det gjelder håndteringen av barnet etter først å ha fått en balansert innføring i nytte vs. risiko ved å isoleres sammen på barselavdeling, amming etc. (17).

Syke nyfødte (inkludert premature) kan ernæres med morsmelk fra brystpumpe i henhold til avdelingens øvrige rutiner. God hygiene ved håndtering av melkeflasker og pumpeutstyr er viktig (54).

Koordinator for norske morsmelksbanker (ved OUS) har utarbeidet rutiner for bruk av bankmelk under SARS-CoV-2-utbruddet (https://www.helsenorge.no/koronavirus/gravide-og-ammende). SARS-CoV-2-infisert mor med barn observeres på barsel, og barnelege konsulteres før utreise. Før utskrivelse fra sykehuset bør man sikre at amming/annen ernæring av barnet er godt etablert, da hjemmebesøk av helsesykepleier til covid-19-positiv husholdning ofte ikke gjennomføres under koronapandemien, og vil eventuelt erstattes av video-/telefonkonsultasjon eller utsatt undersøkelse på helsestasjonen dersom det vurderes forsvarlig. Ved bekymring for barnet skal det kunne tilrettelegges for hjemmebesøk med bruk av smittevernsutstyr.

Det er i utgangspunktet ikke indikasjon for blod- eller virusprøver av friske nyfødte.

 

Dersom mor er alvorlig syk av SARS-CoV-2-infeksjon, bør barnet isoleres sammen med far/partner eller et annet familiemedlem, se for øvrig oppdatert veilederkapittel til NBF (https://www.legeforeningen.no/contentassets/7fe2786b43cb44a9a3affe4a8f944d75/covid19_fode_nyfodt_v4_16.11.20.pdf).

 

 

7 Oppfølgning

7.1 Oppfølgning av gravid med covid-19 etter hjemreise

Ved utskrivelse av uforløst gravid er det anbefalt ultralyd med biometri, fostervannsmåling og doppler av arteria umbilicalis (minimum) 2-4 uker etter utskrivelse. Ved tidligere SARS-infeksjoner ble det i studier sett placentaforandringer og økt forekomst av redusert fostervekst (35, 36).

Funn av vaskulære forandringer i placenta hos SARA-CoV-2 positive har usikker klinisk betydning, men gir grunnlagt for jevnlige tilvekstmålinger gjennom det resterende svangerskapet etter SARS-CoV-2-positivitet (55).

 

7.2 Oppfølging av nyfødt etter hjemreise (53)

Familier med SARS-CoV-2-smitte tilbys mulighet for telefonisk re-kontakt med fødesykehuset de første 3 ukene etter hjemreise.

 

Helsestasjonen og smitteverngruppa i bydel/kommune kontaktes ved utskrivelse og informeres om koronasmitte. Foreldre og helsestasjon etablerer telefonisk kontakt for planlegging av vektkontroller og annen oppfølging. Telefon- og videokonsultasjoner vil være mest hensiktsmessig så lenge dette er medisinsk forsvarlig.

 

Oppfølging av koronasykdom er kommuneoverleges ansvar etter utreise fra sykehus.

                       

 

8 Profylakse/Forebygging

8.1 Generelle råd

Råd for å forebygge smitte med SARS-CoV-2 er de samme som for andre luftveisinfeksjoner og som for ikke-gravide (https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/fakta/renhold-og-hygiene/?term=&h=1#hvordan-forebygge-smitte).

 

8.1.2 Influensavaksine

Gravide i 2 og 3 trimester (gravide i 1. trimester med risikofaktorer) anbefales å ta sesonginfluensavaksine. Dette gjelder uavhengig av koronavirusinfeksjon da gravide i tredje trimester har økt risiko for sykehusinnleggelse ved influensa. Det er også mulig å co-infiseres med influensa under covid-19, samt at influensasymptomer likner covid-19 (17, 56).

 

8.2 Gravide kvinner som arbeider i helsevesenet (57)

Helsedirektoratet anbefaler arbeidsgivere i helse- og omsorgstjenesten å forsøke så langt som mulig å skjerme ansatte i risikogrupper og gravide mot smitte, ved følgende tiltak:

•          Prøvetaking og behandling av personer med mulig covid-19-sykdom bør ikke utføres av gravide eller ansatte i risikogrupper. Aerosoldannende prosedyrer (intensivmedisinske/ luftveisprosedyrer) bør unngås.

•          Ved arbeidssituasjon der eksponering for SARS-CoV-2-smitte ikke kan unngås, anbefales omplassering til andre arbeidsoppgaver eller hjemmekontor vurdert ut fra individuell risiko.

•          Gravide med kronisk sykdom eller svangerskapskomplikasjoner anbefales omplassering til andre arbeidsoppgaver uten direkte pasientkontakt eller hjemmekontor, vurdert ut fra individuell risiko og lokal smittespredning. Tilrettelegging bør gjøres i samråd med arbeidsgiver.

•          Sykemelding er ikke anbefalt med mindre omplassering eller tilrettelegging for hjemmekontor ikke er mulig. Svangerskapspenger fra NAV kan vurderes.

 

9 Gjentagelsesrisiko

Det er holdepunkter for at man vil være beskyttet mot ny infeksjon i en periode etter gjennomgått infeksjon med SARS-CoV-2, men det er fortsatt usikkert hvor lenge en slik beskyttelse varer (32).

 

Endringer i V3 (dvs. endringer fra V2 til V3)

1.2/1.3 Tilføyelse om dagens smittesituasjon i Norge

Presisering og tilføyelse av nye referanser vedr. maternell og neonatal sykdom

1.2.1    Mulighet for vertikal smitte angis som sannsynlig basert på nye rapporter

            Tilpasset beskyttelsesutstyr foreslås ved alle fødsler i trykketiden

2.2.2    Tilføyelse om etablering av serologi og om D-dimer som klinisk markør

3          Tilføyelse av vurdering om å bruke kirurgisk munnbind eller andre smittereduserende tiltak ved ultralydundersøkelse av alle pasienter

            Presisering om antikoagulasjonsprofylakse i 10 dager postpartum          

3.2       Endring av tidspunkt for opphevelse av isolasjon

3.3       Tilføyelse om adekvat leiring

4.0/4.1 Presisering av FHIs vurdering om fødsel som ikke-aerosolgenererende.

Presisering om bruk av vanntett munnbind (IIR) ved forløsning av SARS-CoV-2- positiv kvinne

4.1       Presisering av at EDA anbefales

5.1       Hydrosyklorokin er tatt ut av behandlingsprotokoller pga økt mortalitet

5.5       Eget punkt om tromboseprofylakse

7.1       Tilføyelse av nye rapporter om placentapatologi etter covid-svangerskap

8          Endring i generelle forebyggende råd, etter nye retningslinjer

8.2       Setningen «så langt det er mulig» er fjernet fra første avsnitt

 

Endringer i V2 (dvs. endringer fra V1 til V2)

1.2.1/1.3 Tilføyelse vedr. transplacentær smitte (kasuistikkbasert) og abortrisiko

1.3       Tilføyelse om nytt klassifikasjonssystem for SARS-CoV-2-infeksjon hos mor og barn

2.1       Tilføyelse av magesmerter og nedsatt lukt- og smaksans som symptom

2.2.1    Tilføyelse av røyking, nyre-, lever- og nevromuskulær sykdom som tilleggsrisiko (komorbiditet i svangerskapet)

3          Tilføyelse om økt risiko for tromboembolisme ved covid-19

3.2       Presisering av «friskmelding» av symptomatisk gravid

3.3.1    Presisering; Lytting etter fosterlyd u 24-28, CTG x 1 daglig etter uke 28

            Presisering av å vektlegge respirasjonsfrekvens ved monitorering

4.1       Bruk av hette som beskyttelsesutstyr under fødsel understrekes

            Endring av at trombocytter bør måles- til vurderes målt (lokale forskjeller)

4.2       Presisering av smitteverntiltak ved akutt sectio; munnbind på den gravide

6          Endret ordlyd ved mulig alvorlig sykdom hos nyfødte. Presisering rundt hygiene og amming.

8.2       Presisering av at aerosoldannende prosedyrer bør unngås i svangerskapet

 

Litteratur

 

1.         FHI. Fakta om koronaviruset (covid-19, coronavirus) [updated 17.07.20. Available from: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/fakta/fakta-om-koronavirus-coronavirus-2019-ncov/.

2.         Chin A, Chu T, Perera R, al. e. Stability of SARS-CoV-2 in different environmental conditions The Lancet Microbe2020 [Available from: https://www.thelancet.com/journals/lanmic/article/PIIS2666-5247(20)30003-3/fulltext.

3.         Lu X, Zhang L, Du H, Zhang J, Li YY, Qu J, et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. 2020.

4.         Yang H, Wang C, Poon LC. Novel coronavirus infection and pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020.

5.         Sharps MC, Hayes DJL, Lee S, Zou Z, Brady CA, Almoghrabi Y, et al. A structured review of placental morphology and histopathological lesions associated with SARS-CoV-2 infection. Placenta. 2020;101:13-29.

6.         Hecht JL, Quade B, Deshpande V, Mino-Kenudson M, Ting DT, Desai N, et al. SARS-CoV-2 can infect the placenta and is not associated with specific placental histopathology: a series of 19 placentas from COVID-19-positive mothers. Mod Pathol. 2020;33(11):2092-103.

7.         Pique-Regi R, Romero R, Tarca AL, Luca F, Xu Y, Alazizi A, et al. Does the human placenta express the canonical cell entry mediators for SARS-CoV-2? Elife. 2020;9.

8.         Knight M, Bunch K, Vousden N, Morris E, Simpson N, Gale C, et al. Characteristics and outcomes of pregnant women admitted to hospital with confirmed SARS-CoV-2 infection in UK: national population based cohort study. Bmj. 2020;369:m2107.

9.         Gale C, Quigley MQ, Placzek A, Knight M, Ladhani S, Draper ES, et al. Characteristics and outcomes of neonatal SARS-CoV-2 infection in the UK: a prospective national cohort study using active surveillance Lancet Child Adolesc Health [updated 09.11.20. Available from: https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanchi/PIIS2352-4642(20)30342-4.pdf.

10.       Allotey J, Stallings E, Bonet M, Yap M, Chatterjee S, Kew T, et al. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. Bmj. 2020;370:m3320.

11.       Infection prevention and control and preparedness for COVID-19 in healthcare settings: European Centre for Disease Prevention and Control,; 2020 [updated 06.10.20. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Infection-prevention-and-control-in-healthcare-settings-COVID-19_5th_update.pdf.

12.       Qiu L, Liu X, Xiao M, Xie J, Cao W, Liu Z, et al. SARS-CoV-2 is not detectable in the vaginal fluid of women with severe COVID-19 infection. Clin Infect Dis. 2020.

13.       Wu Y, Liu C, Dong L, Zhang C, Chen Y, Liu J, et al. Coronavirus disease 2019 among pregnant Chinese women: case series data on the safety of vaginal birth and breastfeeding. Bjog. 2020;127(9):1109-15.

14.       Chambers C, Krogstad P, Bertrand K, Contreras D, Tobin NH, Bode L, et al. Evaluation for SARS-CoV-2 in Breast Milk From 18 Infected Women. Jama. 2020;324(13):1347-8.

15.       Centeno-Tablante E, Medina-Rivera M, Finkelstein JL, Rayco-Solon P, Garcia-Casal MN, Rogers L, et al. Transmission of SARS-CoV-2 through breast milk and breastfeeding: a living systematic review. Ann N Y Acad Sci. 2020.

16.       Fell DB, Savitz DA, Kramer MS, Gessner BD, Katz MA, Knight M, et al. Maternal influenza and birth outcomes: systematic review of comparative studies. Bjog. 2017;124(1):48-59.

17.       RCOG. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy  [updated 14.10.2020. 12:[Available from: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-10-14-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy-v12.pdf.

18.       Maraschini A, Corsi E, Salvatore MA, Donati S. Coronavirus and birth in Italy: results of a national population-based cohort study. Ann Ist Super Sanita. 2020;56(3):378-89.

19.       Collin J, Bystrom E, Carnahan A, Ahrne M. Public Health Agency of Sweden's Brief Report: Pregnant and postpartum women with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection in intensive care in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;99(7):819-22.

20.       Overtoom E, Rosman A, Zwart J, Vogelvang T, Schaap T, van den Akker T, et al. SARS-CoV-2 infection in pregnancy during the first wave of COVID-19 in the Netherlands: a prospective nationwide population-based cohort study  [Available from: https://www.authorea.com/users/365790/articles/485752-sars-cov-2-infection-in-pregnancy-during-the-first-wave-of-covid-19-in-the-netherlands-a-prospective-nationwide-population-based-cohort-study.

21.       Fassett MJ, Lurvey LD, Yasumura L, Nguyen M, Colli JJ, Volodarskiy M, et al. Universal SARS-Cov-2 Screening in Women Admitted for Delivery in a Large Managed Care Organization. Am J Perinatol. 2020;37(11):1110-4.

22.       Sutton D, Fuchs K, D'Alton M, Goffman D. Universal Screening for SARS-CoV-2 in Women Admitted for Delivery. N Engl J Med. 2020;382(22):2163-4.

23.       Ahlberg M, Neovius M, Saltvedt S, Söderling J, Pettersson K, Brandkvist C, et al. Association of SARS-CoV-2 Test Status and Pregnancy Outcomes. Jama. 2020;324(17):1782-5.

24.       Shroll A, Westergaard H, Munk L, Hvidman L, Lykkebo A. Jordemoderforeningen og DSOG’s kliniske vejledning ifht. håndtering af COVID-19-smittede gravide og fødende kvinder, deres partner og det nyfødte ba  [updated 08.07.20. Available from: https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/5f073703406e70280290472d/1594308356788/Klinisk+vejledning+vedr%C3%B8rende+h%C3%A5ndtering+af+COVID-19_gravide+f%C3%B8dende+og+barslende+kvinder_version+7.pdf.

25.       Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C, Miller R, Martinez R, Bernstein K, et al. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020:100118.

26.       Docherty AB, Harrison EM, Green CA, Hardwick HE, Pius R, Norman L, et al. Features of 20 133 UK patients in hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: prospective observational cohort study. Bmj. 2020;369:m1985.

27.       Macsali F, Engjom H, Askeland O, Stangenes K, Klungsøyr K, Júlíusson P. Svangerskap og fødsel under koronavirus-pandemien 2020 [Available from: https://www.fhi.no/hn/helseregistre-og-registre/mfr/svangerskap-og-fodsel-under-koronavirus-pandemien/.

28.       Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr. 2020;9(1):51-60.

29.       Schwartz DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes. Arch Pathol Lab Med. 2020.

30.       Walker KF, O'Donoghue K, Grace N, Dorling J, Comeau JL, Li W, et al. Maternal transmission of SARS-COV-2 to the neonate, and possible routes for such transmission: a systematic review and critical analysis. Bjog. 2020;127(11):1324-36.

31.       FHI. Prøvetaking - praktisk gjennomføring 2020 [updated 03.11.20. Available from: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/provetaking/.

32.       FHI. Serologi og antistoff hurtigtester  [updated 13.11.2020. Available from: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/serologi-og-hurtigtester/.

33.       Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054-62.

34.       Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18(4):844-7.

35.       Ai T, Yang Z, Hou H, Zhan C, Chen C, Lv W, et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology. 2020:200642.

36.       Gavillet M, Rolnik DL, Hoffman MK, Panchaud A, Baud D. Should we stop aspirin prophylaxis in pregnant women diagnosed with COVID-19? Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;55(6):843-4.

37.       ISUOG. Safety Committee Position Statement: safe performance of obstetric and gynecological scans and equipment cleaning in the context of COVID-19  [updated 23.03.2020. Available from: https://www.isuog.org/uploads/assets/d03798de-11ff-4037-beecc9c1495d9572/e6f65fb1-f6af-4d94-beb02bb4ea78c0cc/ISUOG-Safety-Committee-statement-COVID19.pdf.

38.       Poon LC, Yang H, Lee JCS, Copel JA, Leung TY, Zhang Y, et al. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020.

39.       Lansbury LE, Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Shen Lim W. Corticosteroids as Adjunctive Therapy in the Treatment of Influenza: An Updated Cochrane Systematic Review and Meta-analysis. Crit Care Med. 2020;48(2):e98-e106.

40.       FHI. Råd til spesialisthelsetjenesten  [updated 10.11.20. Available from: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/tiltak-i-spesialisthelsetjenesten-ved-mistenkt-og-bekreftet-smitte-med-nytt/?term=&h=1.

41.       FHI. Personlig beskyttelsesutstyr ved covid-19, inkludert råd om utvidet bruk og gjenbruk  [updated 06.10.20. Available from: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/personlig-beskyttelsesutstyr/.

42.       FHI. SARS-CoV-2, MERS-CoV og SARS-CoV og risiko for luftbåren smitte – en hurtigoversikt  [Available from: https://www.fhi.no/publ/2020/sars-cov-2-mers-cov-og-sars-cov-og-risiko-for-luftbaren-smitte/.

43.       NKF. Covid-19: Smitteregimer ved kirurgi [updated 24.03.20. Available from: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/covid-19/covid-19-smitteregimer-ved-kirurgi/.

44.       EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19 2020 [Available from: https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19.

45.       consortium WSt. Repurposed antiviral drugs for COVID-19 –interim WHO SOLIDARITY trial results  [Available from: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.15.20209817v1.

46.       Lopinavir-ritonavir in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. Lancet. 2020;396(10259):1345-52.

47.       Horby P, Mafham M, Linsell L, Bell JL, Staplin N, Emberson JR, et al. Effect of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020.

48.       Hovda K, Reikvam D. Håndtering av mistenkt/påvist Covid-19 på sengepost 2020 [       Available from: https://www.medisinous.no/index.php?action=showtopic&topic=H6AE6NjV.

49.       Wujtewicz M, Dylczyk-Sommer A, Aszkielowicz A, Zdanowski S, Piwowarczyk S, Owczuk R. COVID-19 - what should anaethesiologists and intensivists know about it? Anaesthesiol Intensive Ther. 2020.

50.       Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med. 2020.

51.       Wang T, Chen R, Liu C, Liang W, Guan W, Tang R, et al. Attention should be paid to venous thromboembolism prophylaxis in the management of COVID-19. Lancet Haematol. 2020.

52.       D'Souza R, Malhamé I, Teshler L, Acharya G, Hunt BJ, McLintock C. A critical review of the pathophysiology of thrombotic complications and clinical practice recommendations for thromboprophylaxis in pregnant patients with COVID-19. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;99(9):1110-20.

53.       Lang A, Klingenberg C, Greve-Isdahl M, Rønnestad A, (NBF). Rutiner for håndtering av barn av fødekvinner med påvist /mulig

covid-19 infeksjon V-4 2020 [updated 19.11.2020. Available from: https://www.legeforeningen.no/contentassets/7fe2786b43cb44a9a3affe4a8f944d75/covid19_fode_nyfodt_v4_16.11.20.pdf.

54.       CDC. Care for Breastfeeding Women

Interim Guidance on Breastfeeding and Breast Milk Feeds in the Context of COVID-19 2020 [updated 05.05.2020. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/care-for-breastfeeding-women.html.

55.       Penfield CA, Brubaker SG, Limaye MA, Lighter J, Ratner AJ, Thomas KM, et al. Detection of SARS-COV-2 in Placental and Fetal Membrane Samples. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020:100133.

56.       FHI. Råd og informasjon for gravide og ammende  [updated 22.09.20. Available from: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/fakta/rad-for-gravide-og-ammende/#helsepersonell-som-er-gravide.

57.       Helsedirektoratet. Arbeidsgivere bør skjerme ansatte i helse- og omsorgstjenesten som er gravide eller i risikogrupper  [updated 31.03.20. Available from: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/koronavirus/kapasitet-i-helsetjenesten/arbeidsgivere-bor-skjerme-ansatte-i-helse-og-omsorgstjenesten-som-er-gravide-eller-i-risikogrupper#null-praktisk.