Norsk gynekologisk forening

NY Veileder i fødselshjelp (høring) 2020

Skulderdystoci

Eva Astrid Øverland- Ahus, eva.overland@ahus.no
Stig Alexander Hill - Sykehuset Telemark
Tone Shetelig Løvvik - St.Olavs hospital
Renee Waage - Nordlandssykehuset Bodø
24. februar 2020

Anbefalinger

Vi anbefaler regelmessig øving/ drilling av personalet. Flere studier har vist at regelmessig tverrfaglig drilling av personalet reduserer tiden det tar til forløsning, reduserer kraften man bruker og reduserer forekomst av perinatal skade1-3 (III)


Vi anbefaler god oppfølging av gravide med diabetes. Studier har vist at dette reduserer forekomsten av skulderdystoci4 (I)


Vi anbefaler å forbygge ytterligere vektøkning hos overvektige gravide5. Studier har vist at dette reduserer forekomsten av store barn ved fødsel og signifikant reduserer forekomsten av skulderdystoci (I)


Vi anbefaler ikke fødselsinduksjon av friske gravide grunnet antatt stort barn alene, da dette ikke har vist å forhindre skulderdystoci6-8 (I)


Vi anbefaler ikke fundustrykk når skulderdystoci er oppstått og vi anbefaler ikke at man oppfordrer mor til å trykke1 (III)


Vi anbefaler ikke bruk av kraftig traksjon av hodet nedover. Studier har vist at dette øker risikoen for skader av barnet9 (III)


Vi forslår at man dokumenterer hendelsen i pasientens journal. Man bør beskrive barnets posisjon og hvilken skulder som var den fremre da skulderdystocien ble diagnostisert. Vi foreslår at man beskriver så nøyaktig som mulig hvilke manøvrer som ble utført og hvordan eventuelle håndgrep ble utført. Vi forslår at man fortar en nøye beskrivelse av håndgrepene fremfor å benytte egennavn og at man dokumenterer hvem som var til stede og hva den enkelte gjorde. Vi foreslår at man dokumenterer hvor lang tid man brukte på de ulike tiltakene og hvor lang tid det tok fra hodet ble født til resten av kroppen ble født samt at man dokumenterer barnets syre/basestatus i navlestrengsblod, selv om dette ikke alltid speiler barnets tilstand1.


Vi foreslår at elektivt keisersnitt vurderes hvis mor har diabetes og fosteret antas å veie over 4,5 kg ved fødsel1 (III)


Vi foreslår at elektivt keisersnitt vurderes hvis mor har opplevd en tidligere alvorlig skulderdystoci og hvis fosteret nå antas å veie over 4.5 kg ved fødsel eller at fosteret nå antas å bli betydelige større enn barnet som ble født da det tilkom skulderdystoci10. Vektestimering av foster er beheftet med stor usikkerhet. Hvis fostervekt skal ligge til grunn for at man anbefaler elektivt keisersnitt, må man tilstrebe en så god kvalitetssikring av vektestimering som mulig. Vi forslår derfor gjentatte ultralydmålinger, eventuelt målinger utført av ulike personer. Vi foreslår at avgjørelsen om elektivt keisersnitt på grunn av diabetes/tidligere skulderdystoci og mistanke om stort barn må foretas etter en individuell helhetsvurdering11 12 (III)
 

Søkestrategier

Vi gjennomgikk ulike guidelines: American College of Obstetrics and Gynecology, Royal College of Obstetrics and Gynecology, Dansk Selskab for Obstetrikk og Gynækologi samt oppsummerende kunnskapskilder UpToDate og Best practice. Deretter gikk vi igjennom meta-analyser og systematiske oversiktsartikler, bla Cochrane collaboration. Deretter randomiserte kontrollerte studier, kohort studier og større tverrsnittsstudier.
Vi benyttet Helsebibliotekets pyramidesøk samt systematisk søk i PubMed.

 
Definisjoner

Tilstanden er ikke klart definert og er delvis subjektiv

  • Når skuldrene ikke følger ved lett traksjon av hodet nedover og man må bruke tileggsmanøvrer12
  • Når skuldrene ikke følger på neste ri etter at hodet er født
     

 

Forekomst/epidemiologi

  • Forekomsten er 0,1-1,5 %, avhengig av populasjonen som undersøkes12 13.
  • Flere populasjonsbaserte studier finner en økende insidens de siste årene14.  Årsaken kan være økende fødselsvekt, økt forekomst av diabetes, men også en bedre rapportering
  • Forekomsten blant vaginalt forløste enlinger i Norge i perioden 1987-2009 var 1,1 % 13
     

Etiologi/patogenese

Ufullstendig rotasjon slik at skuldrene ikke passerer bekkeninngangen i en skråvidde, men i likevidden når hodet fødes. Slik blir fremre skulder sittende fast bak symfysen eller sjeldnere: bakre skulder blir sittende fast over promontoriet.
 

Risikofaktorer

Før fødsel

  • Makrosomt barn1 12 14
  • Maternell diabetes1 12
  • Tidligere skulderdystoci10 15

Overtidig svangerskap, maternell overvekt, maternell alder og multiparitet er ikke selvstendige risikofaktorer, men er assosiert med skulderdystoci da dette er tilstander som medfører økt fødselsvekt13 16.


Under fødsel

  • Indusert fødsel1 12
  • Protrahert forløp1 12
  • Epiduralanalgesi17
  • Operativ vaginal fødsel1 12

Det er fosterets størrelse som betyr aller mest og forekomsten øker raskt med økende fødselsvekt over 4 kg13 18 19.Skulderdystoci kan også opptre uventet og uten kjente risikofaktorer. Man må derfor være forbedret på å kunne håndtere denne tilstanden i enhver fødsel.
 


Differensialdiagnostikk

Lite aktuelt. Misdannelser som forårsaker mekaniske misforhold. Kort navlesnor og risvekkelse etter hodet er født kan medføre en vanskelig skulderforløsning uten at det foreligger en skulderdystoci. Fremre skulder sitter da ikke fast under symfysen og lar seg da lettere rotere. Forløsning med omvendt Løvset og/eller uthenting av bakre arm vil da kunne løse problemet.

 
Tiltak/behandling

Tiltakene bygger på tre hovedprinsipp
1.     Øke den funksjonelle bekkendiametren
2.     Minske fosterets skulderdiameter
3.     Rotere skuldrene over i en mer gunstig posisjon: fra likevidden til skråvidden


Tiltak

·      Stille diagnosen
Hvis rien er over i det hodet er født, vent på neste ri. Hvis skuldrene ikke fødes på denne rien ved samtidig lett traksjon av hodet nedover, foreligger det en skulderdystoci
·      Tilkall assistanse
Erfarne fødselshjelpere, vakthavende gynekologer, barnelege og anestesilege hvis tilgjengelig
·      Episiotomi vurderes
Anleggelse av episiotomi avhjelper ikke tilstanden, men kan gi bedre plass hvis man må forta manipulering i vagina
·      Maksimal fleksjon av hoftene (McRoberts manøver)20
Mor legges flatt. Hyperfleksjon av hoftene og fleksjon i knær med en person på hver side som støtter mors bein. (Som i en dyp «knebøy» i liggende stilling.)
·      Suprapubisk trykk
Man foretar et ”hjertekompresjonsgrep” fra barnets ryggside slik at skulderdiameteren reduseres21 . Evt en kontrollert repetitiv rullende bevegelse over symfysen fra fosterets ryggside.
·      Man går deretter inn i vagina for å manipulere fosteret slik at man roterer fosterets skuldre fra likevidden til skråvidden. Ulike håndgrep er beskrevet men ingen er dokumentert bedre enn andre.


Beskrivelse av de ulike håndgrepene:

  1. Gå inn i vagina med en hånd fra barnets ryggside kl 5 eller 7 (hvor det er best plass), avhengig av hvorvidt barnet ligger i en første eller annen stilling. For lettere å kunne gå inn i vagina med hånden er det lurt å samle fingrene («Pringles grep»). Etter at hånden er plassert i vagina bak barnets rygg, går man opp til fremre skulder og presser skulderen i retning barnets forside (Rubins manøver)22 .
  2. Man kan forsøke å hjelpe til med den andre hånden ved at man presser bakre skulder i retning barnets ryggside (Woods skrumanøver )23.
  3. Skrubevegelse motsatt vei: Man flytter hånden man har på barnets ryggside ned til bakre skulder. Man forsøker å presse bakre skulder forover (reverse Woods) og samtidig presse fremre skulder bakover fra barnets brystside.
  4. Man beholder hånden inne i vagina på barnets ryggside, forsøker å kile finger 2 og/eller 3 inn i bakre skulders aksillarfold og legger tommelen mot barnets fremre skulderblad. Man får slik et godt tak og man tilstreber en rotasjon av barnet. Man roterer mot klokken hvis barnet ligger i en første stilling og med klokken hvis barnet ligger i en annen stilling (kalles ofte «pistolgrepet» eller «omvendt» Løvsets manøver)24 25. Eventuelt forsøker man en rotasjon motsatt vei.
  5. Forløsning av bakre arm
    Man bytter hånd og går inn på barnets brystside kl 5 eller 7 avhengig av barnets stilling. Går høyt opp i vagina og finner barnets hånd. Barnets albue flekteres barnets arm trekkes skrått over toraks slik at barnet roteres og trekkes ut (Barnums manøver)26
  6. Mor snus på alle fire (kne/hånd stående)
    Først foretas forsiktig traksjon av hodet oppover og evt nedover, deretter går man inn i vagina og gjøre det håndgrepet man føler seg mest komfortabel med (Gaskins manøver)27.

Rekkefølgen av håndgrepene er mindre viktig1. Man bruker de håndgrepene man kan best.
Samarbeid i teamet er viktig. Tydelig informasjon fra den som har ansvaret for fødselen vedrørende barnets stilling, dvs. om barnets rygg er til høyre eller venstre. Dette har betydning for hvilken side man skal utøve det suprapubiske trykket fra og hvilken hånd man velger å bruke ved de ulike håndgrepene når man skal rotere barnet ut.
Erfarne fødselshjelpere kan med fordel alternere. Noen, for eksempel barnepleier, bør notere tidsbruken det tar fra hodet er født til hele barnet er født. Manipuleringen av barnet skal skje med god teknikk, ikke stor kraft.

 

Andre prosedyrer beskrevet i litteraturen

- Frakturering av clavicula. Fremre clavicula presses mot ramus ossis pubis. Risiko for alvorlige føtale komplikasjoner1.
- Reponering av barnets hode etter fleksjon og press nedenfra. Deretter gjøres keisersnitt (Gunn-Zavanelli-O`Learys manøver)1. Denne prosedyren er beskrevet, men det er omdiskutert hvor vellykket en slik manøver er1. Velger man å foreta denne manøveren må man vite at det er stor risiko for maternelle komplikasjoner. Uterusruptur er beskrevet. Det anbefales å gi samtidig tokolyse.
- Symfysiotomi etter at man har satt lokalanestesi og lagt inn permanent blærekateter1. Bør kun utføres av fødselshjelpere som har erfaring med denne prosedyren fra før da risikoen for maternelle komplikasjoner er store1.
De to sistnevnte prosedyrene brukes vanligvis ikke i moderne obstetrikk.
 


Komplikasjoner

Føtale/neonatale

  • Claviculafraktur (1,7-9,5 %)1 12 28-30
  • Humerusfraktur (0,1-4,2 %)1 12 28 29
  • Plexus bracialis affeksjon (2,3-16 %) av disse får <10 % permanent skade29 30
  • Hypoxisk ischemisk encephalopathi (0,3 %)1
  • Perinatal død (0-0,4 %)1
  • Kraftig traksjon nedover av barnets hode kan forårsake pleksusskader9 30
  • Manipulasjon av barnet kan medføre fraktur av clavicula eller humerus29

 

Maternelle

  • Rifter i fødselskanal eller perineum grad 3-4 (4 %)1 12
  • Uterusatoni (11 %)1 12
  • Postpartumblødning som følge av atoni eller rifter (11 %)1 12
  • Både Gunn-Zavanelli-O`Learys manøver og symfysiotomi innbærer økt risiko for maternelle komplikasjoner1
     
     

Litteratur

1. RCOG. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Shoulder Dystocia. Green-top 42. BJOG 2012.
2. Chauhan SP, Gherman R, Hendrix NW, et al. Shoulder dystocia: comparison of the ACOG practice bulletin with another national guideline. Am J Perinatol 2010;27(2):129-36.
3. Sorensen JL, Lokkegaard E, Johansen M, et al. The implementation and evaluation of a mandatory multi-professional obstetric skills training program. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88(10):1107-17.
4. Horvath K, Koch K, Jeitler K, et al. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c1395.
5. Thangaratinam S, Rogozinska E, Jolly K, et al. Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomised evidence. BMJ 2012;344:e2088.
6. Sanchez-Ramos L, Bernstein S, Kaunitz AM. Expectant management versus labor induction for suspected fetal macrosomia: a systematic review. Obstet Gynecol 2002;100(5 Pt 1):997-1002.
7. Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia. Cochrane database of systematic reviews 2000(2):CD000938.
8. Chauhan SP, Grobman WA, Gherman RA, et al. Suspicion and treatment of the macrosomic fetus: a review. Am J Obstet Gynecol 2005;193(2):332-46.
9. Mollberg M, Wennergren M, Bager B, et al. Obstetric brachial plexus palsy: a prospective study on risk factors related to manual assistance during the second stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86(2):198-204.
10. Overland EA, Spydslaug A, Nielsen CS, et al. Risk of shoulder dystocia in second delivery: does a history of shoulder dystocia matter? Am J Obstet Gynecol 2009;200(5):506.e1-6.
11. Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, et al. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996;276(18):1480-86.
12. Sokol RJ, Blackwell SC. ACOG practice bulletin: Shoulder dystocia. Number 40, November 2002. (Replaces practice pattern number 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet 2003;80(1):87-92.
13. Overland EA, Vatten LJ, Eskild A. Risk of shoulder dystocia: associations with parity and offspring birthweight. A population study of 1 914 544 deliveries. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91(4):483-88.
14. Christoffersson M, Rydhstroem H. Shoulder dystocia and brachial plexus injury: a population-based study. Gynecol Obstet Invest 2002;53(1):42-47.
15. Bingham J, Chauhan SP, Hayes E, et al. Recurrent shoulder dystocia: a review. Obstet Gynecol Surv 2010;65(3):183-88.
16. Campbell MK, Ostbye T, Irgens LM. Post-term birth: risk factors and outcomes in a 10-year cohort of Norwegian births. Obstet Gynecol 1997;89(4):543-48.
17. Christoffersson M, Kannisto P, Rydhstroem H, et al. Shoulder dystocia and brachial plexus injury: a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82(2):147-51.
18. Rydhstrom H, Ingemarsson I. The extremely large fetus--antenatal identification, risks, and proposed management. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68(1):59-63.
19. Vidarsdottir H, Geirsson RT, Hardardottir H, et al. Obstetric and neonatal risks among extremely macrosomic babies and their mothers. Am J Obstet Gynecol 2011;204(5):423-26.
20. Gonik B, Stringer CA, Held B. An alternative maneuver for management of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1983;145:882-84.
21. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, et al. The McRoberts' maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176(3):656-61.
22. Rubin A. MANAGEMENT OF SHOULDER DYSTOCIA. JAMA 1964;189:835-37.
23. Woods CE, Westbury NY. A principle of physics as applicable to shoulder delivery. Am J Obstet Gynecol 1942;45:796-804.
24. Løvset J. Vaginal operative delivery. Oslo: Universitetsforlaget, 1968.
25. Løvset J, Brandstrup E. Lærebok i obstetrikk for jordmødre. Oslo: Aschehoug, 1959.
26. Barnum CG, Groton C. Dystocia due to the shoulders. Am J Obstet Gynecol 1945;50:439-42.
27. Bruner JP, Drummond SB, Meenan AL, et al. All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. J Reprod Med 1998;43(5):439-43.
28. Gherman RB, Chauhan S, Ouzounian JG, et al. Shoulder dystocia: the unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines. Am J Obstet Gynecol 2006;195(3):657-72.
29. Gurewitsch ED, Allen RH. Reducing the risk of shoulder dystocia and associated brachial plexus injury. Obstet Gynecol Clin North Am 2011;38(2):247-69, x.
30. Mollberg M, Lagerkvist AL, Johansson U, et al. Comparison in obstetric management on infants with transient and persistent obstetric brachial plexus palsy. J Child Neurol 2008;23(12):1424-32.