Norsk gynekologisk forening

12. Virale infeksjoner hos gravide

Cytomegalovirus

Babill Stray-Pedersen - Babill.Stray-Pedersen@medisin.uio.no
Knut Hordnes
Gunnar Hoddevik
Henrik Michelsen
19. desember 2019

Etiologi

Cytomegalovirus (CMV) er et DNA–virus som tilhører herpesfamilien. Virus ligger latent i kroppen og kan reaktiveres under spesielle forhold f. eks. graviditet. De fleste infeksjonene er asymptomatiske1.

Smittemåte

  1. Kontaktsmitte med kroppsvæsker (urin, spytt, vaginal sekret, sæd)
  2. Transplacentar smitte
  3. Smitte via brystmelk

Forekomst

Ca. 55- 70 % av norske kvinner er CMV seropositive, mens 1-2 % utskiller virus i cervix/urin.
Ca. 0,5-1 % av alle barn fødes med CMV-infeksjon. Av disse har cirka 10 % symptomer ved fødselen, mens ca. 10 % utvikler symptomer senere.

Risikofaktorer

Fosteret kan smittes hematogent via placenta fra mødre som har primærinfeksjon (vertikal smitterisiko ca. 40 %), sjeldnere ved reaktivert infeksjon eller reinfeksjon med ny stamme (smitterisiko 0,2-2 %).
Primær infeksjon i første trimester hos mor anses mest alvorlig for fosteret1.
Smitte via brystmelk til premature barn er beskrevet3.

Diagnostikk

Klinisk
Som regel asymptomatisk, men et influensa- eller mononukluoselignende bilde med halsplager, feber og generell glandelsvulst kan ses.

Laboratoriediagnostikk
Serologisk påvisning av CMV-antistoff, både IgG og IgM.

  • CMV-IgM tyder på aktiv infeksjon men kan også forkomme ved reaktivering og reinfeksjon
  • CMV-IgG aviditet kan brukes som supplerende analyse (lav aviditet tyder på primær infeksjon av relativt ny dato). Analysen bør utføres innen 12.-16. svangerskapsuke for å avklare om smitte har skjedd før eller etter svangerskapets begynnelse
  • Serokonversjon for spesifikt CMV-IgG i blodprøvepar (negativ → positiv) verifiserer primær CMV-infeksjon

Påvisning av CMV med PCR og CMV-antigen i fostervann
Det bør gå 7 uker etter antatt smittetidspunkt hos mor og tidligst i 23. svangerskapsuke på grunn av fosterets nyrefunksjon. Påvist CMV tilsier infisert foster, men ikke nødvendigvis skade eller komplikasjon på barnet.2 Påvisning av CMV i urin og/eller spytt hos barnet < 2. leveuke bekrefter medfødt infeksjon.

Behandling

Behandling med antivirale midler (Ganciklovir) har vært omdiskutert. Mutagent i dyreforsøk og derfor frarådes i graviditet. Etter fødselen hevdes preparatet å redusere utviklingen av nedsatt hørsel.
Valaciclovir kan redusere viral load hos mor.
Hyperimmunglobulin (IgG-CMV) har vist lovende effekt i tilfeller hvor CMV-DNA har vært påvist i fostervannet.5
Dersom primær CMV-infeksjon oppdages i 1. trimester, anbefales provosert abort kun i de tilfeller hvor fosteret er infisert.

Den invasive prenatale diagnostikk kan ikke avsløre om infeksjonen har skadet fosteret.
Store skader kan påvises ved ultralyd.

Komplikasjoner

CMV-infeksjon i svangerskapet kan en sjelden gang føre til spontanabort/fosterdød.
Medfødt CMV-infeksjon kan forårsake CMV-encefalitt hos barnet med alvorlig cerebrale påvirkning. Sensorineural hørselskade er vanligst samt synsnedsettelse og mental retardasjon1,2,
10-15 % av barn med kongenital CMV-infeksjon har symptom ved fødselen mens en tilsvarende andel av disse får symptomer senere og hyppigst er progredierende hørselstap.

Forebyggende tiltak

Til kvinner uten CMV-antistoff
Opplyse den gravide om CMV og vanlige smitteverntiltak som håndvask etter kontakt med urin eller spytt, at man ikke skal dele glass og bestikk og at man skal kysse på pannen og kinnet og ikke på munnen. Slike tiltak har vist seg å redusere serokonversjonsraten under svangerskap6. Omplassering av seronegative gravide er omdiskutert. Vaksine finnes ikke i dag, men er under utvikling.

Litteratur

  1. Stagno S. Cytomegalovirus. In Remington JS, Klein Joet al eds. lnfectious diseases of the fetus and newbom infant. 7th ed. WB Saunders, Philadelphia, 2011.
  2. Enders G, Bader U, Lindemann L, Schalasta G, Daiminger A. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection in 189 pregnancies with known outcome. Prenat Diagn 2001;21:362-77
  3. Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, Dietz K, Speer CP, Jahn G. Epidemiology of transmission of cytomegalovirus from mother to preterm infant by breastfeeding. Lancet 2001;357:513-8.
  4. Kimberlin D, Lin CY, Sanches PJ et al. Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. J Pediatr. 2003 Jul; 143(1):16-25
  5. Nigro G, Adler SP, La Torre R, Best AM. Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 2005;353:1350-1362
  6. Vauloup-Fellous C, Picone O, Cordier AG, Parent-du-Châtelet I, Senat MV, Frydman R, Grangeot-Keros L. Does hygiene counseling have an impact on the rate of CMV primary infection during pregnancy? Results of a 3-year prospective study in a French hospital. J Clin Virol. 2009 Dec;46 Suppl 4:S49-53.