Norsk gynekologisk forening

12. Virale infeksjoner hos gravide

Genital herpes

Babill Stray-Pedersen - Babill.Stray-Pedersen@medisin.uio.no
Knut Hordnes
Gunnar Hoddevik
Henrik Michelsen
19. desember 2019

Etiologi

Agens: Herpes simplex virus type 2 (HSV-2: genital herpes), men også i økende grad type 1 (HSV-1).
Inkubasjonstid: 5-7 dager, de fleste smittes av asymptomatisk partner som ikke vet om infeksjonen. Smittemåten er både genital og oralsex.

Forekomst

Genital HSV-2 er hyppigst, men genital HSV-1 ses ofte blant yngre voksne.
HSV-2 IgG antistoff påvises hos nær 30 % av gravide kvinner i Norge, hvor mindre enn 1 av 10 har hatt symptomer1,2. HSV-2 gir sterkere utbrudd og hyppigere residiv enn HSV-1.
HSV-1 antistoff påvises hos 70 % av den voksne befolkning (oral og genital HSV-1 gir samme antistoffrespons).
Medfødt herpes er svært sjeldent (1:2 500 til 1:35 000). I Sverige hvor frekvensen blant gravide er lik som i Norge, rapporteres 1:13 000 fødsler.

Risikofaktorer

Risikogrupper

  • Primær genital herpes mot slutten av svangerskapet (siste 5 uker)
  • Gravide med residiverende utbrudd ved fødsel
  • Gravide med herpessuspekte sår nedentil
  • Gravide med seksualpartner med genital herpes
    • Mor bør testes serologisk. Hvis hun er herpesantistoff IgG-negativ og spesielt hvis hun er HSV-2 IgG-negativ, bør paret oppfordres til å bruke kondom eller avstå fra sex inntil fødselen1

Primær infeksjon (med eller uten utbrudd) i dagene omkring fødselstermin er svært risikofylt for fosteret. Vertikal smittefrekvens er 30-50 %.
Residiv infeksjon ved fødsel: Barnet beskyttes av passivt overførte maternelle antistoff, vertikal smitterisiko er til stede, men under 3 %.

Diagnostikk

Klinikk
Førstegangs utbrudd

  • Typiske smertefulle blemmer og lokal glandelsvulst
  • Serologi kan avgjøre om infeksjonen er primær eller residiverende
  • Atypiske former med fissurer eller kløe er hyppig
  • Ved residiv føles ofte prodromal symptomer med stikninger og/eller parestesier

Laboratoriepåvisning

  1. Virus påvisning med virustyping (PCR) er nødvendig for diagnose.
    • Virus kan påvises i lesjonen
    • Prøve tas fra sår, blemme, fissur, cervix eller hel hud
    • Virus transportmedium brukes ved forsendelse
  2. Herpes serologi: Type-spesifikk serologi er i dag tilgjengelig.
    • Kan avgjøre om et utbrudd er primært eller residiv
    • Antistoff påvises normalt 2-4 uker etter primærinfeksjon, men kan ta lenger tid
    • Kan avklare om partner er smittet

Komplikasjoner

Herpesinfeksjon hos nyfødte er en alvorlig sykdom med encefalitt, sepsis eller utbredt hud og slimhinnesykdom. Langtidsprognosen avgjøres av graden av encefalitt. Selv noen nyfødte med svært mild hudherpes, får CNS-sekvele. Prognosen for et HSV-1-infisert barn er bedre enn for et HSV-2-infisert barn.

Behandling3,4,5

  1. Primær genital herpes etter 35. svangerskapsuke: Aciklovir kontinuerlig og keisersnitt. Diagnosen bør sikres (se ovenfor)
  2. Ved tidligere kjent genital herpes uten kliniske eller subjektive tegn på utbrudd ved fødsel: Vaginal forløsning
  3. Gravid med tidligere påvist genital herpes og hyppige utbrudd (residiv) på slutten av svangerskapet:
    • Planlegg vaginal forløsning
    • Profylaktisk behandling med Aciklovir (200 mg x 4-5 evn 500 mg x 2)
    • Startes 10 dager før forventes fødsel, behandlingen fortsetter inntil forløsningen
    • Behandlingen er effektiv etter 3-4 dager
  4. Ved fødsel hos kvinner med genital herpes sykehistorie
    • Spør om prodromalsymptom og se etter lesjoner
    • Dersom kvinnen bruker profylakse er ikke dette nødvendig
    • Usikkert utbrudd ved fødsel: Ta virusprøve, tas fra utbruddssted

Dersom utbrudd i fødselsveiene ved begynnende fødsel: Keisersnitt
Vannavgang mer enn 4 timer: vaginal forløsning, evt. acyclovir IV

Amming

  • Tillatt
  • Mor med utbrudd i barselstiden bør oppfordres til god håndhygiene og unngå direkte kontakt mellom lesjonen og barnet

Tiltak
Vaksine mot HSV-1/HSV-2 finnes ennå ikke.

  • Forebygge smitte ved forløsningen
  • Markér på helsekortet dersom den gravide eller partner har genital herpes
  • Gravid med partner som har genital herpes bør tilbys serologisk HSV-2 testing
    • Hvis negativ: Paret oppfordres til å bruke kondom eller avstå fra sex inntil fødselen
  • Suppresjonsbehandling
    • Herpesutbrudd og virusutskillelse kan hindres ved peroral behandling. Aciklovir, valaciklovir, famciklovir er alle effektive
      • Aciklovir er best dokumentert
    • Kvinner med hyppig residiv eller angst bør tilbys Aciklovir (200 mg x 4-5 evt. 500 mg x 2)
    • Start 10 dager før forventet fødsel, behandlingen fortsetter inntil forløsningen

Litteratur

  1. Stray-Pedersen B, Paavonen J. Clinical management of genital herpes in women. I: Eds.: Donders G, Stray-Pedersen B.  Viral infections in pregnancy.  Elsevier, Paris 2002 131-145.
  2. Eskild A, Jeansson S, Stray-Pedersen B, Jenum PA. Herpes simplex virus type-2 infection in pregnancy: no risk of fetal death: results from a nested case-control study within 35,940 women. BJOG 2002;109(9):1030-5
  3. Wærsted A (ed). Terapianbefaling: Farmakoterapi ved herpes simplex-, varicella og herpes zosterinfeksjoner: Statens legemiddelkontroll; 1999
  4. Genital herpes. Int J STD AIDS January 2011
  5. RCOG Guidelines no 30. Mangement of geital herpes in pregnancy sept 2007