Norsk gynekologisk forening

12. Virale infeksjoner hos gravide

Virus hepatitt B

Babill Stray-Pedersen - Babill.Stray-Pedersen@medisin.uio.no
Knut Hordnes
Gunnar Hoddevik
Henrik Michelsen
19. desember 2019

Etiologi

Infeksjonen skyldes Hepatitt B virus (HBV). Forløpet er avhengig av immunapparatets funksjonsevne ved smittetidspunktet. Perinatal smitte fører som regel til en kronisk bærertilstand med høyt HBsAg- og virusnivå i blod som varer i mange år, ofte hele livet. Når friske voksne smittes, blir infeksjonen etter det akutte stadium som regel immunologisk godt kontrollert, og de aller fleste blir raskt HBsAg og virus negative. Når disse utsettes for immunsuppresiv behandling reaktiveres virus hos en del, og en regner nå med at virus ligger latent hos langt flere enn tidligere antatt.

Forekomst

Ca. 40 % av verdens befolkning er smittet, med ca. 1 million dødsfall per år. Ca. 350 millioner er kroniske bærere.

HBsAg Anti-HBs Anti-HBc Vurdering
+ ÷ ÷ Akutt HBV-infeksjon i tidlig fase (når funnet er bekreftet ved nøytralisasjon og/eller PCR), smitteførende
+ ÷ + HBV-infeksjon, akutt eller kronisk, smitteførende

Særlig utbredt i Sørøst-Asia, Sør-Amerika, Midtøsten, Øst-Europa, og tropisk Afrika. Bærerfrekvensen varierer fra 5 til 20 %. I Norge er kronisk bærertilstanden under 0,1 %.

Økt bærertilstand hos

  1. Innvandrere og adoptivbarn fra land med høy forekomst
  2. Sprøytemisbrukere og deres seksualpartnere

Risikofaktorer

Intrauterin smitte ved akutt hepatitt er sjelden.
Inokulasjonssmitte fra virusbærende mor til barnet under fødselen er hyppig (35-90 %)1,2. Smitterisikoen øker i takt med virusnivået hos mor.

Diagnostikk

Klinisk diagnose
Kun ved akutte hepatitt.

Laboratoriediagnostikk

  • Anti-HBc er alltid positiv både ved bærertilstand/kronisk infeksjon og når infeksjonen er under immunologisk kontroll og brukes derfor til screening på ”gjennomgått” infeksjon
  • Påvisning av HBsAg indikerer nesten alltid tilstedeværelse av virus
  • Påvisning av HBeAg indikerer som regel at virusnivået er høyt
  • Påvisning av anti-HBe-antistoff indikerer som regel at infeksjonen er under god immunologisk kontroll med tilsvarende lavt virusnivå
  • Anti-HBc-IgM er positiv i det akutte forløpet av infeksjonen. HBV-PCR benyttes både til kvalitativ og kvantitativ (virus load) påvisning av virus. Smitterisikoen er avhengig av viruskonsentrasjonen (virus load) i blod hos mor

Screeningen av gravide består av analyse av serum eller plasma på anti-HBc, HBsAg og anti-HBs

  • Anti-HBs alene positiv (anti-HBc og HBsAg negative) viser gjennomgått, vellykket HBV-vaksinasjon
  • Anti-HBc alene positiv (anti-HBs og HBsAg negative) viser gjennomgått HBV-infeksjon. De er ikke garantert fri for virus i blod. Når virus påvises, er det alltid i meget lav konsentrasjon
  • Når HBsAg (og anti-HBc) er positiv(e), skal virusnivået bestemmes med HBV-PCR med tanke på vurdering av behandling av moren med antivirale midler i siste trimester
  • Anti-HBc og anti-HBs positive kan være tegn på nylig gjennomgått infeksjon

Komplikasjoner

Et nyfødt barn som smittes ved fødselen har > 90 % risiko for å bli kronisk virusbærer, ofte med høy grad av smittsomhet (HBeAg positiv). Én av fire vil senere utvikle leverkreft eller dø av leverkirrose.

Tiltak

Screening av risikokvinner
Helsemyndighetene har anbefalt testing av gravide med økt risiko for HBV infeksjon.

  • Klinisk hepatitt nå eller tidligere
  • Stoffmisbruk nå eller tidligere
  • Født eller oppvokst utenfor Vest–Europa, Nord–Amerika, Australia
  • Seksuell kontakt med utlendinger, stoffmisbrukere eller biseksuelle menn
  • Bærertilstand hos andre familiemedlemmer

Tidspunkt for testing
Det vanlige er å teste tidlig i svangerskapet for å kunne forberede eventuelle tiltak. Reaktivering av infeksjonen i forløpet av graviditeten hos primært anti-HBc alene positive forekommer sjelden. Svaret følger helsekortet, og resultatet må foreligge før siste trimester.

Behandling

Dersom HBsAg påvises, anbefales kontroll av virusnivået i blod i 2. trimester med tanke på eventuell behandling av mor med antivirale midler i 3. trimester7.

Hygieniske forholdsregler hos kroniske bærere (se nedenfor)
Forholdsregler bør tas da blod, kroppssekret, fostervann, placenta og renselsen er smitteførende
Fødselen kan skje vaginalt, men prøv å redusere blodsøl

  • Bruk minst mulig invasive metoder
    • Ikke skalpelektrode, men ytre CTG-registrering
    • Ikke føtal blodprøve
  • Helst ikke PCB

Helst ikke vakuumekstraktor. Episiotomi, tang og keisersnitt anvendes hvis påkrevet. Placenta undersøkes på fødestuen, legges direkte på formalin.

Barselavdelingen

  • Enerom med eget WC og dusj
  • Smitteregime – unngå blodkontakt med mor og barn

Amming

  • Kroniske HBV-bærere kan amme. Barnet skal vaksineres

Profylakse

Vertikal smitte fra mor til barn kan forebygges ved å gi HBV-vaksine og hyperimmunglobulin til barnet postpartum5,6. Dette er også anbefalt til barn av anti-HBc alene positive mødre selv om risikoen for smitte er liten.

  • Hepatitt – B immunglobulin 1 ml. gis intramuskulært innen 12 timer etter fødsel.
  • Hepatitt – B vaksine, 0,5 ml. settes intramuskulært i låret. 1. dose: <72 timer etter fødsel

Revaksinasjon ved 1, 2 og 12 måneders alder.

Familiemedlemmer til bærere må vaksineres.

Litteratur

  1. Xu DZYan et al Risk factors and mechanism of transplacental transmission of hepatitis B virus: A case-control study. J Med Virol 2002;67:20-6.
  2. Wong S, Chan LY; Yu V, Ho L. Hepatitis B carrier and perinatal outcome in singleton pregnancy. Am J Perinatol 1999;16:485-88.
  3. van Zonneveld M et al  Lamivudine treatment during pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection. J Viral Hepat 2003; 10(4):294-7 
  4. Davies G, Wilson RD, Desilets V, Reid GJ et al Amnocentesis and women with hepatitis B, hepatitis C or human immunodeficiency virus. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:145-48
  5. Wallis DE, Boxall EH. Immunisation of infants at risk of perinatal transmission of hepatitis B: retrospective audit of vaccine uptake. BMJ 1999;318:1112-13
  6. WHO position paper Hepatitis B vaccines Weekly Epidemiological Record. 2004; 79: 253-64.
  7. Piratvisuth T. Optimal management of HBV infection during pregnancy. Liver Int. 2013 Feb;33 Suppl 1:188-94