Uterusinversjon

Revidert april -23 (ingen endringer)

Anbefalinger (III-IV)

• Vi anbefaler rask intervensjon, tilkall hjelp inkl. anestesi, gi sjokkbehandling. Vurder atropin ved bradykardi. Start med væskeresusitering. Seponer oksytocin, prøv å reponere. Kan lykkes hvis tilstanden nettopp er inntrådt.

• Vi anbefaler å la placenta være på plass til etter reponering hvis den er festet. Er den delvis løs foreslås å fjerne den, men ikke mot motstand.

• Vi anbefaler bruk av nitroglycerin eller annen uterusrelaksant ved reponeringen, dersom reponering ikke lykkes etter forsøk med nitroglycering umiddelbart overflytting til operasjon for reponering i narkose.

• Vi anbefaler kirurgisk intervensjon hvis ikke manuell reponering lykkes. Sjelden nødvendig ved akutt inversjon

• Vi anbefaler at når sjokk er kontrollert og pasienten i dyp nok anestesi, bruk tid med jevnt trykk for å reponere, det vil si med en hånd mot inversjonen i vagina eller cervix og en hånd på abdomen som mothold

• Vi anbefaler ultralydkontroller for å sikre vellykket reponering, gjentas det første døgnet

• Vi anbefaler oksytocindrypp kontinuerlig i et døgn etter vellykket intervensjon

Søkestrategi 

McMaster Plus Pyramidesøk: «Uterine inversion», UpToDate + uavhengig litteratursøk (Pubmed). Søkeord for app versjonen: uterusinversjon.

Definisjon

Fundus uteri vrenges ned i endometriehulen slik at livmoren helt eller delvis får innsiden ut. Kan skje ved både vaginal fødsel og keisersnitt. Kapittelet tar for seg den akutte inversjon (> 80 % av tilfeller):

• Grad 1: Fundus ligger innenfor uterinkaviteten (=inkomplette uterusinversjon)
• Grad 2: Fundus passerer cervix
• Grad 3: Fundus passerer og er synlig utenfor introitus
• Grad 4: Både uterus og vagina er vrengt utenfor introitusplan

Forekomst

Forekomst av uterusinversjon er sjeldent, 0,5 – 3 tilfeller per 10.000 forløsninger.

Etiologi

Usikkert etiologi, historisk anså man kombinasjon av Credés håndgrep og traksjon på navlensnor, særlig i kombinasjon med atoni som årsak, men nyere studier viser at det bare er usikker sammenheng mellom håndtering av fødselens 3. stadium og forekomst av uterusinversjon.

Risikofaktorer

• Stort barn
• Kort navlesnor
• Atoni
• Alvorlig preeklampsi
• Langvarig fødsel eller styrtfødsel
• Bruk av tocolyse
• Nullipara
• Uterinanomalier
• Patologisk placentering
• Uforsiktig bruk/overstimulering med prostaglandiner eller oksytocin

Klinikk/diagnostikk

• Viktig at diagnosen stilles så raskt som mulig (tenk spesielt på inkomplett inversjon ved symptomer som angitt under).
• Bradykardi (pga vagusstimulering).
• Sterk, vedvarende hypogastrisk smerte etter at barnet er født.
• Sjokk, graden tilsvarer ofte ikke i forhold til diagnostisert blødning. Kan utvikle seg svært raskt, noen ganger katastrofalt raskt
• Blødning
• Fundus kjennes ikke, eller kjennes med innsynkning ved ytre palpasjon. Vaginal inspeksjon og palpasjon med synlig/palpabel fundus. Ved tvil, rask undersøkelse med ultralyd, kan da diagnostisere type 1 og 2.

Tiltak/behandling

• Umiddelbar reposisjon (Johnson manøver), hvis ikke mulig avventer nytt forsøk til pasienten har adekvat anestesi.
• Seponer eventuelt oksytocindrypp.
• Kontroll av puls og BT.
• Vurder å gi atropin ved relativ bradykardi.
• La placenta sitte, hvis den ikke allerede er ved å løsne. Forsøk på å løsne placenta kan forsterke blødning
• Nitroglyserin eller annen uterusrelaksasjon før nytt forsøk i anestesi. Jo tidligere reposisjonen kan foregå, jo lettere. Bruk tid, om nødvendig, mange minutter på selve reponeringen. Cave: vasodilatasjon hos pasienten i sjokk, ha vasoaktiva tilgjengelig når nitroglysering gis.
• Kontroller umiddelbart med ultralyd at reponeringen er komplett og ikke re-inverterer delvis (kan skje med inversjon som har stått lenge).
• Dersom placenta fortsatt er i uterus, vent fem til ti minutter om det går, gjerne med ultralydproben på abdomen for å kontrollere, og øv et slags Credé-trykk. Deretter uthenting av placenta og ny ultralydkontroll. Tilpass i takt med grad av blødning.
• Oksyytocindrypp kontinuerlig et døgn etter reposisjon.
• Ett til to døgn med bredspektret antibiotikaprofylakse etter reposisjon.

Tiltak / behandling ved ikke vellykket manuell reposisjon

Se litteratur for nærmere beskrivelser:

• O´Sullivan´s hydrostatisk reposisjon
• Huntington´s operasjon
• Haultain´s operasjon
• Laparoskopisk assistert reposisjon

Komplikasjoner

• Sjokk
• Livstruende blødning

Litteratur

1. Macones G: Puerperal uterine inversjon. UpToDate feb 2019
2. Coad SL, Dahlgren LS, Hutcheon JA. Risks and consequences of puerperal uterine inversion in the United States, 2004 through 2013. Am J Obstet Gynecol 2017;217:377.e1-6.Smith
3. James: High Risk Pregnancy, 4th edition, 2011, chapter 75, section “Uterine inversion”
4. Wendel MP et al. Uterine Inversion: A Review of a Life-Threatening Obstetrical Emergency. Obstet Gynecol Surv. 2018 Jul; 73(7):411-417