Norsk gynekologisk forening

29. Akutte, sjeldne, alvorlige tilstander i graviditet og fødsel

Uterusruptur

Liv Ellingsen - liv.ellingsen@ous-hf.no
Bjørg Lorentzen
Pål Øian
Per E. Børdahl
Christian Tappert
Anne Ragnhild Kjus
Torvid Kiserud
Iqbal Al-Zirqi
19. desember 2019

Anbefalinger for dem med tidligere keisersnitt

  • Hos de aller fleste kvinner med ett tidligere keisersnitt og lavt tverrsnitt i uterus ligger forholdene til rette for å prøve å føde vaginalt ved neste fødsel. Tidligere vaginale fødsler, enten før eller etter keisersnittet øker sjansen for å lykkes med en vaginal fødsel etter keisersnitt. Sjansen for å fullføre vaginal fødsel etter et keisersnitt er 67-85 %
  • To tidligere keisersnitt er ingen absolutt kontraindikasjon mot forsøk på vaginal fødsel, men de fleste steder i Norge frarådes dette. Pasienten må informeres om økt fare for uterusruptur (ca. 2 %)
  • Vaginal tvillingsfødsel etter tidligere keisersnitt er ikke kontraindisert
  • Ved induksjon og umoden cervix bør det brukes ballongkateter. Prostaglandiner som dinoproston (Minprostin®) eller misoprostol (Cytotec®) skal bare brukes under nøye overvåkning pga økt fare for ruptur
  • Ved pasient i sjokk (bevisstløs, ikke målbart BT) vurdér aortakompresjon

Søkestrategi

McMaster Plus Pyramidesøk: «Uterine rupture» + uavhengig litteratursøk (Pubmed)

Definisjon1

Fullstendig ruptur
Komplett ruptur av myometrium med ruptur av peritoneum og amnionhinne.

Truende/nesten ruptur/dehisjon
Innkomplett ruptur = diastase i uterint arr, men intakt peritoneum og intakt amnionhinne.

Forekomst

Forekomst av uterusruptur er lav i land med rimelig organisert helsevesen (0,05 – 0,1 %)2. De fleste rupturer forekommer da etter tidligere keisersnitt, avhengig av antall keisersnitt og avhengig av type uterotomi: 0,2-1 % etter ett lavt tverrsnitt, ca. 2 % etter to eller flere lave tverrsnitt2. Den alvorligere formen, ruptur uten tidligere kirurgi på uterus, er sjelden, 0,005–0,02 %3, men i utviklingsland likevel den vanligste. Om type lukking av uterotomien med ett eller to lag har betydning for økt fare for ruptur er usikkert Det er holdepunkter for å unngå låste suturer8,9. Betydelig høyere fare for ruptur, opp til 10 %, etter bruk av andre typer uterotomi (lav vertikalt snitt, T-snitt, klassisk lengdesnitt)2.

Vaginal fødsel (også uten tidligere kirurgi på uterus) utelukker ikke at det kan tilkomme ruptur under fødsel.

Etiologi

  • Ruptur pga svakhet i uterinveggen etter tidligere operasjoner (keisersnitt, myomektomi)
  • Mekanisk misforhold i aktiv fødsel
  • Langvarig fødsel
  • Traume mot gravid uterus inkludert operativt vaginal forløsning, manuell intrauterin manøver og instrumentell fjerning av placenta/placentarester

Risikofaktorer1-12

  • Tidligere keisersnitt eller andre operasjoner på uterus
  • Avvikende leie/stort barn
  • Langvarig fødsel
  • Induksjon av fødselen
  • Alder > 40 år
  • Overtid
  • Uforsiktig bruk/overstimulering med prostaglandiner eller oksytocin
  • Uterusanomalier
  • Operativ vaginal forløsning
  • Placenta accreta
  • Høy paritet (særlig i utviklingsland)

Klinikk/diagnostikk

  • Akutte magesmerter, også mellom riene, oftest, men ikke alltid i området av tidligere uterotomi
  • Plutselig opphør av rier/avtagende rier
  • Protrahert fødselsforløp
  • Blødning – vaginalt/intraabdominalt
  • Peritoneal irritasjon (slippøm)
  • Sjokk/hjertestans
  • Forliggende fosterdel forsvinner ved vaginal eksplorasjon
  • Lett palpable fosterdeler ved abdominal palpasjon
  • Patologisk CTG med deselerasjoner, bradykardi og/eller nedsatt variabilitet, bortfall av fosterlyd
  • Ultralyd: herniering av amnion gjennom myometriet/arret (tidlig fase), foster/fosterdeler/placenta utenfor uterus, kontrahert og tom fundus uteri, hemoperitoneum, paralytisk tarm, fri luft i buken
  • Postpartum (etter vaginal fødsel)
    • Vedvarende smerter, peritoneal irritasjon
    • BT-fall/takykardi/sjokk
    • UL/CT: fri væske i buken, defekt i myometriet/luft i buken

Overvåkning ved fødsel etter tidligere keisersnitt

  • Den aktive fase av fødselen skal overvåkes med kontinuerlig CTG-registrering, det er ikke dokumentert at intern overvåkning med skalpelektrode er bedre en ekstern overvåkning
  • Smertelindring med epidural/fødespinal kan tilbys og er ikke kontraindisert
  • Oksytocinstimulering er ikke kontraindisert, men dosering over 20 mU/min (tilsvarende 12 ml/t ved konsentrasjon 10 IE i 100 ml Ringer = 120 ml/t ved konsentrasjon 10 IE i 1000 ml Ringer) gir økt fare for ruptur (4 ganger økt risiko) og bør bare brukes under nøye overvåkning10

Tiltak/behandling

  • Stabilisering av pasienten, sjokkbehandling. Er pasienten bevistløs og har ikke målbart BT, vurdér aortakompresjon: Finn abdominale aorta og klem mot columna. Grepet kan holdes frem til laparotomien starter og kan eventuelt fortsettes intraabdominalt til blødningen er under kontroll
  • Laparotomi/keisersnitt
    • Forløsning av barnet (og fjerning av placenta)
    • Kontroll av blødning (husk muligheten for strikk på iliaca interna bilateralt eller aortakompresjon)
    • Sutur av ruptur og eventuelt organskade (ha spesielt fokus på cervix, øvre vagina og urinveier)
    • Hysterektomi/uterusamputasjon hvis nødvendig

Komplikasjoner

  • Maternell
    • Massiv blodtap/anemi
    • DIC
    • Organskade (særlig urinveier)/hysterektomi/tap av fertilitet
  • Føtal
    • Fosterdød (ca. 12 %11, men 99 % i lavkostland)
    • Asfyksi

Litteratur

  1. Al-Zirqi I, Stray-Pedersen B, Forsén L, Kjersti Daltveit AK, Vangen S. Validation study of uterine rupture registration in the Medical Birth Registry of Norway. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92: 1086–1093
  2. Wells CE, Cunningham: Choosing the route of delivery after cesarean birth. UpToDate Sep 2013.
  3. Smith JF, Wax JR: Rupture of the unscarred uterus. UpToDate Mai 2013
  4. James: High Risk Pregnancy, 4th edition, 2011, chapter 75, section “Uterine rupture”
  5. Al-Zirqi I, Stray-Pedersen B, Forse´n L, Vangen S. Uterine rupture after previous caesarean section. BJOG 2010;117:809–820
  6. Kaczmarczyk M, Spare´n P, Terry P, Cnattingius S. Risk factors for uterine rupture and neonatal consequences of uterine rupture: a population-based study of successive pregnancies in Sweden. BJOG 2007;114:1208–1214
  7. Spencer C, Robarts P. Risk factors for uterine rupture and neonatal consequences of uterine rupture: a population-based study of successive pregnancies in Sweden. BJOG. 2008 Feb;115(3):415; author reply 415-6.
  8. Roberge S, Chaillet N, Boutin A, Moore L, Jastrow N, Brassard N, Gauthier RJ, Hudic I, Shipp TD, Weimar CH, Fatusic Z, Demers S, Bujold E. Single- versus double-layer closure of the hysterotomy incision during cesarean delivery and risk of uterine rupture. Int J Gynaecol Obstet. 2011;115:5–10
  9. Bujold E, Goyet M, Marcoux S, Brassard N, Cormier B, Hamilton E, Abdous B, Sidi EA, Kinch R, Miner L, Masse A, Fortin C, Gagné GP, Fortier A, Bastien G, Sabbah R, Guimond P, Roberge S, Gauthier RJ. The role of uterine closure in the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol. 2010 Jul;116(1):43-50
  10. Cahill AG, Waterman BM, Stamilio DM, et al. Higher maximum doses of oxytocin are associated with an unacceptably high risk for uterine rupture in patients attempting vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;199:32.e1-32.e5
  11. Fitzpatrick KE et al. Fitzpatrick KE, Kurinczuk JJ, Alfirevic Z, Spark P, Brocklehurst P, Knight M. Uterine rupture by intended mode of delivery in the UK: a national case-control study. PLoS Med. 2012;9(3):e1001184.
  12. Dansk Selskab  for Obstetrik og Gynækologi, Guidelines: Vestimulation, hyperstimulation og uterusruptur, Sandbjergmødet jan 2005, dsog.dk