Norsk gynekologisk forening

Veileder i fødselshjelp (2020)

Alloimmunisering mot erytrocytt-antigener

Birgitte Heiberg Kahrs, birgitte.kahrs@stolav.no, St Olavs hospital HF, NTNU
Heidi Tiller, Universitetssykehuset Nord-Norge
Guttorm Haugen, OUS, UIO
Knut Bakken, Haukeland universitetssykehus
Çiğdem Akalın Akkök, spesialist i immunologi og transfusjonsmedisin, OUS

Anbefalinger

  • Vi anbefaler at alle gravide skal undersøkes på ABO og RhD-type og testes på antistoffer (antistoffscreening) rettet mot antigener på fosterets erytrocytter.
  • Vi anbefaler at RhD-negative kvinner og kvinner med påviste antistoffer følges som foreslått nedenfor. 
  • Vi anbefaler at RhD-negative kvinner får utført RhD-genotyping av føtalt DNA i maternelt plasma i svangerskapsuke 24. Hvis fosteret er RhD-positivt eller typing er inkonklusiv, anbefales anti-D profylakse i svangerskapsuke 28.
  • Vi anbefaler å gi anti-D profylakse til RhD-negative kvinner snarest innen 72 timer etter invasivt inngrep (amniocentese, chorion biopsi eller vendingsforsøk pga avveket leie).
  • Vi anbefaler å gi anti-D profylakse snarest innen 72 timer til RhD-negative kvinner som har født et RhD-positivt barn og ikke har anti-D antistoffer.
  • Vi anbefaler at RhD-negative kvinner får anti-D profylakse ved kirurgiske aborter uavhengig av svangerskapslengde (1).
  • Vi anbefaler at RhD-negative kvinner får anti-D profylakse ved medisinske aborter etter svangerskapsuke 9+0 (1).
  • Vi anbefaler at RhD-negative kvinner får anti-D profylakse ved spontanaborter i 2. trimester (også der intervensjoner ikke gjøres)(1).
  • Vi anbefaler at RhD-negative kvinner får anti-D profylakse ved extrauterine svangerskap ved svangerskapslengde > 8 uker.
  • Vi anbefaler at RhD-negative kvinner får anti-D profylakse ved mistanke om føtomaternell blødning eller placentaløsning.
     

Søkestrategi

UpToDate, Cochrane Database, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, American College of Obstetricians and Gynecologists, Dansk selskab for obstertik og gynækologi, Graviditetsimmunisering 2015 (Svensk forening för obstetric och gynekologi arbets- och referensgrupp för perinatology), Pubmed.
 
Søkeord for app-versjonen:
Immunisering, Anti-D, RhD-negativ, føtal anemi, alloimmunisering, hemolytisk anemi hos nyfødte, HDFN, profylakse  
 
 

Definisjon

  • Allo (gresk) = annerledes, fremmed
  • Immunisering (latinsk immunis = fri, uberørt, ren) ≈ å bli uimottagelig for sykdom
  • Ved maternell alloimmunisering danner mor alloantistoff mot paternelle (allo) antigener på overflaten av fosterets blodceller (røde eller plater), antigener som hun ikke selv har
  • Alloimmun sykdom hos foster/ nyfødt kan oppstå når alloantistoffer passerer placenta og binder seg til føtale blodceller (røde eller plater) slik at føtale blodceller blir destruert. Sykdomsbildet vil være avhengig av om alloimmuniseringen er rettet mot fosterets blodplater (trombocytopeni, blødning) eller røde blodceller (anemi)
     
     

Epidemiologi

Forekomsten av blodtype RhD-negativ er 15 % i den kaukasiske befolkningen. Når RhD negative kvinner blir gravide med et RhD-positivt foster oppstår risikoen for alloimmunisering. Ubehandlet kan dette lede til føtal anemi, føtal hydrops og intrauterin fosterdød. Det er over 50 blodtypeantistoff som kan gi føtal anemi. Anti-D, anti-c (Rhesus-systemet) og Anti-K (Kell systemet) er de vanligste (2). Innføringen av anti-D profylakse etter fødsel til RhD-negative kvinner har gitt en betydelig reduksjon av immuniseringer og føtale anemier. Ytterligere reduksjon oppnås ved å gi anti-D profylaksen også i svangerskapet (3).
 
 

Diagnostikk

Hos alle gravide kvinner skal det ved første svangerskapskontroll i uke 12 tas blodprøver med henblikk på ABO, RhD-typing og antistoffscreening. Denne blodprøven skal ikke tas før uke 12 da man ikke med sikkerhet kan utelukke immunisering hvis prøven tas for tidlig.
 
Alloantistoff hos gravide blir semikvantitert. Titeret gir en idé om mengde antistoff og repeterte analyser vil gi informasjon om titerendringer i løpet av svangerskapet.
 
 

Alle gravide (unntatt RhD-negative)

Ingen alloantistoffer påvist:

  • Det er ikke nødvendig med videre kontroller i svangerskapet. Dersom kvinnen tidligere har født barn som har trengt lysbehandling etter fødselen kan senere prøve være indisert.

Alloantistoffer påvist:

  • Ny prøve når blodbanken anbefaler det, oftest i uke 18-20
  • Ved anti-c, anti-E, anti-k og ved antistoffer med ukjent spesifisitet tas nye prøver hver 4. uke.
  • Ved anti-K (som tilhører Kell blodtypesystemet) tas ny prøve hver 2. uke og pasienten henvises fostermedisinsk enhet for videre diagnostikk og oppfølgning. Føtalt DNA med henblikk på føtal K-type kan evt. tas ved de fostermedisinske sentrene.
  • Ved andre alloantistoffer (f.eks. anti-C, anti-e) tas ny prøve ved 28-32 uker og ved 36 uker.
     
     

RhD-negative kvinner

Ingen anti-D antistoffer påvist:

  • Ny prøve til antistoffscreening tas i svangerskapsuke 24 sammen med prøven for føtal RhD-typing. Dersom fosteret er RhD-positivt eller resultatet er inkonklusivt/eller prøve mangler får kvinnen anti-D profylakse i svangerskapsuke 28, (4)
     

Anti-D antistoffer påvist:

  • Ny prøve når blodbanken anbefaler det, oftest i uke 18-20, samtidig tas prøve for føtal RhD-typing.
  • Ved anti-D titer < 128 tas nye blodprøver når blodbanken anbefaler det, som oftest hver 14. dag.
  • Ved anti-D titer ≥ 128 eller 2-trinns titerstigning og RhD positivt foster eller ukjent RhD type hos fosteret, skal kvinnen henvises til fostermedisinsk enhet for videre oppfølgning.
  • Tidligere sykehistorie med evt. alloimmunisering i tidligere svangerskap må vektlegges ved evt. henvisning til fostermedisinsk enhet.
     

Ved mistanke om føtal anemi:

  • Ved anti-D titer ≥ 128 og RhD positivt foster eller ved inkonklusivt svar skal det tas nye blodprøver for antistofftitrering hver 14. dag i kombinasjon med ultralyd-undersøkelse. Her skal det alltid gjøres Doppler-målinger av max hastighet i arteria cerebri media. Denne målingen har en høy korrelasjon til graden av føtal anemi(5). Ved hastigheter over 1,5 MoM for gestasjonsalder er det stor sannsynlighet for føtal anemi. Pasienten må da henvises til et fostermedisinsk senter snarest. MoM verdier kan beregnes i for eksempel: http://perinatology.com/calculators/MCA.htm
  • Diagnosen føtal anemi kan bare stilles ved en fosterblodprøve. Når denne blodprøven tas må man ha mulighet til umiddelbart å få analysert prøven og få gitt intrauterin transfusjon.
     
     

Differensialdiagnostikk (2)

  • Ved ultralydmessig mistanke om føtal anemi som hydrops (pericardvæske, ascites eller subcutant ødem) må pasienten henvises fostermedisinsk enhet som øyeblikkelig hjelp for videre utredning og oppfølgning.
  • Hvis kvinnen har fått påvist positiv IgM for parvovirus B19 må hun henvises fostermedisinsk enhet for videre utredning og oppfølgning.
  • Føtomaternelle blødninger kan også gi føtal anemi og må vurderes ved max hastigheter i arteria cerebri media over 1,5 MoM uten immunisering eller uten positiv IgM for parvovirus B19.
     
     

Risikofaktorer

Profylakse med anti-D immunoglobulin

Det er to forskjellige preparater som brukes i Norge; Rhophylac og Rhesonativ. Rhophylac inneholder 300 microgram og gis vanligvis intramuskulært. Ved BMI over 30 kan det være aktuelt å gi det intravenøst (Felleskatalogen). Rhesonativ inneholder 250 microgram og skal kun gis intramuskulært (Felleskatalogen). Vi anbefaler at man gir 300 microgram, fordi høyere dose forventes å gi bedre og lengre beskyttelse frem mot forløsning.
Alle RhD-negative kvinner med RhD-positivt foster skal ha tilbud om antenatal profylakse i svangerskapsuke 28, (6). Hvis denne glemmes kan den gis helt frem til fødselen. Hvis det ikke er tatt prøve for føtal RhD-typing kan dette gjøres frem til fødselen. Hvis det er for sent til å få prøvesvar før fødselen kan man gi profylakse til RhD-negative kvinner uten føtal RhD-typing.
 
 

Behandling

Behandling av føtal anemi med intrauterine transfusjoner til fosteret er sentralisert til Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin, ved Senter for fostermedisin, St Olavs hospital i Trondheim. 600 transfusjoner er utført siden starten i 1987 (7).
 
 

Forløsning

Hvis kvinnen har kjent RhD immunisering og RhD positivt foster i svangerskaps uke 37 bør hun forløses selv ved normale hastigheter i arteria cerebri media.
 

Barseltid

Barn av mødre som har vært fulgt opp i svangerskapet på grunn av alloimmunisering, må observeres i barseltiden nøye med tanke på eventuell utvikling av gulsott/hyperbilirubinemi og barnelege bør/må være informert om dette.
 
 

Konsekvenser for senere svangerskap

Uten anti-D profylakse har en RhD-negativ kvinne som får et RhD-positivt barn betydelig risiko for å utvikle immunisering i neste svangerskap.  Anti-D profylaksen etter fødselen reduserer denne risikoen betraktelig(8).
 
 

Referanser

1.         Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi 2015. 2015. Accessed 29.04.19. https://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-gynekologi-2015/.
2.         N. Abbasi, J. A. Johnson and G. Ryan. Fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 50: 145-153.
3.         J. M. d. H. Koelewijn, M. Vrijkotte, T. G. Bonsel, G. J. van der Schoot, C. E. One single dose of 200 microg of antenatal RhIG halves the risk of anti-D immunization and hemolytic disease of the fetus and newborne in the next pregnancy. . Transfusion 2008; 48: 1721-1729.
4.         R. D. McBain, C. A. Crowther and P. Middleton. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. Cochrane Database Syst Rev 2015: CD000020.
5.         G. Mari, A. Adrignolo, A. Z. Abuhamad, J. Pirhonen, D. C. Jones, A. Ludomirsky and J. A. Copel. Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in the pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 400-405.
6.         C. A. Akkok, T. M. Eggebo, T. Kiserud and H. E. Heier. RhD immunisation in pregnancy. Tidsskr Nor Laegeforen 2016; 136: 724-726.
7.         Eggebø. TM. Årsrapport 2018 Nasjonalbehandlingstjeneset for avansert invasiv fostermedisin. 2019. Accessed 20. February 2019. https://forskningsprosjekter.ihelse.net/senter/rapport/NB-HMN-01/2018.
8.         C. A. M. Crowther, P, . Anti-D administration after childbirth for preventing Rhesusalloimmunisation (Review). 1997. Accessed 1. February 2019. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000021/epdf/abstract.