Astma

Revidert april -23

Anbefaling

• Vi anbefaler å etterstrebe best mulig kontroll av astma før og under svangerskapet.
• Vi anbefaler å beholde samme astmamedikasjon i svangerskapet som ble brukt før graviditet.
• Vi anbefaler røykeslutt ved graviditet da røyking kan føre til forverring av astma i svangerskap og høyere risiko for komplikasjoner.
• Vi anbefaler å bruke astmamedisiner under amming.
• Vi anbefaler henvisning til lungespesialist ved alvorlig, ukontrollert astma i svangerskapet.
   
   

Søkelitteratur

Anbefalingene er basert på 1) dansk veileder om lungesykdommer og astma(1), 2) norske, danske og internasjonale anbefalinger fra Landsforening for hjerte- og lungesyke (LHL), Norges astma- og allergi forbund (NAAF), Folkehelseinstituttet (FHI), Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS), Astma-Allergi Danmark (AAD), Global Initiative for Asthma (GINA) og Felleskatalogen (2-11) 3) relevante artikler(12-19)
Det finnes ikke randomiserte kontrollerte studier om emnet.

Søkeord i App

Astma og graviditet
 
 

Definisjon og diagnose

Astma er en kronisk inflammasjonstilstand i luftveiene som kan utløses av allergener, luftveisinfeksjoner, fysisk anstrengelse, kulde og luftforurensning, dersom individuell predisposisjon. Astma er forbundet med systemisk inflammasjon. Typiske astma symptomer er gjentatte episoder med hoste, tetthet i brystet, tung eller kort pust (dyspné), og hvesende pusting særlig om natten eller tidlig om morgenen, som varierer over tid og intensitet, sammen med variabel begrensning av luftstrømmen(6).

En viss grad av kortpusthet er normalt i svangerskapet, og kan være vanskelig å skille fra dyspné relatert til astma(1).

Astma klassifiseres som mild, moderat og alvorlig. Mild astma er vel regulert astma uten medikamenter eller med lav dose vedlikeholdsmedikasjon (GINA trinn 1-2). Moderat astma er fortsatt velregulert med økt medikasjonsbehov (GINA trinn 3). Alvorlig astma kjennetegnes av dårligere symptomkontroll og/eller hyppige forverringer med behov for perorale steroider eller innleggelser (GINA trinn 4-5). Dersom astma er ukontrollert tross optimalisert behandling (GINA trinn 5), betegnes det som alvorlig ukontrollert astma(5).
 
 

Epidemiologi

Astma er en av de vanligste kroniske sykdommer hos gravide og i befolkningen generelt(2, 4, 5). Kvinner har høyere risiko for astma enn menn i fertil alder(12). Relevant komorbiditet er fedme, rinitt, kronisk sinusitt, refluks (GERD), søvn apné syndrom og depresjon(5). Astma risiko er forbundet med metabolske og hormonelle faktorer. Astma risiko øker med økende BMI(13). Hos kvinner er tidlig menarke og PCOS forbundet med høyere risiko for astma, respiratoriske symptomer og lavere lungefunksjon(14-16). Astma er relatert til subfertilitet(19). Graviditet kan påvirke astma ulikt: noen blir bedre, noen er uendret, andre blir verre(20). Stor vektøkning i svangerskapet og/eller vektøkning > 5 kg i første trimester øker risiko for astma-forverring i graviditet(11). Astmadiagnose og forverring av astma er forbundet med økt risiko for komplikasjoner i svangerskapet: svangerskapsdiabetes, preeklampsi, SGA, IUGR, preterm fødsel, placenta løsning, placenta praevia, og økt keisersnittfrekvens(21-25). Velregulert astma minsker risiko for komplikasjoner(23, 26).

Prekonsepsjonell veiledning

Ved graviditetsønske bør astmabehandling optimaliseres. Det er viktig å fortsette med astma medikasjon i svangerskapet for å minske risiko for anfall og komplikasjoner. Astmamedisiner har generelt veldig lav risiko for bivirkninger og misdannelser i svangerskapet. Dårlig kontrollert astma utgjør større risiko for fosteret enn astmamedikamenter(3, 5). Astma i svangerskapet følges i første omgang av allmennpraktiker. Ved vanskelig kontrollerbar astma, anbefales henvisning til lungespesialist. Fødsel forverrer som regel ikke astma, annet enn ved særlig alvorlig astma. Astma er som regel ikke indikasjon for hverken induksjon eller operativ forløsning, men vurderes individuelt ved alvorlig ukontrollert astma.
 

Behandling og oppfølging av astma under graviditet og fødsel

Astma behandles i svangerskapet på samme måte som hos ikke-gravide, både med tanke på vedlikeholdsbehandling og behandling ved forverrelser(1, 27).
 
For astma vedlikehold er første valg korttidsvirkende beta2-agonister og inhalasjonssteroider (GINA trinn 1 til 5).

• Beta2-agonister og inhalasjonssteroider har vært brukt i graviditet i mange år uten kjente skadelige effekter på fosteret. Det er mest erfaring med korttidsvirkende beta2-agonister (salbutamol, terbutalin). Disse kan brukes som normalt under graviditet, og er førstevalg.
• Langtidsvirkende beta2-agonist kan brukes i svangerskapet, vanligvis sammen med inhalasjonssteroid (1, 5), og startes vanligvis ikke i svangerskapet(1).
  Det er mer begrenset erfaring med langtidsvirkende beta-2-agonister (salmeterol, formoterol) i svangerskapet, men det er ikke rapportert misdannelser(7). Beta2-agonister generelt har en kjent tokolytisk effekt i høye doser, spesielt har terbutalin og ritodrin i.m. eller s.c. vært brukt ved truende prematur fødsel.
• Inhalasjonssteroider reduserer risiko for astmaforverringer under svangerskapet, og dersom inhalasjonssteroid seponeres øker risiko for astmaforverringer signifikant(5, 28). Det er heller ikke anbefalt å trappe ned inhalasjonssteroidbruk under svangerskapet(5).
• Perorale kortikosteroider (prednison og prednisolon) kan være nødvendige ved alvorlig astma, i lavest mulig dose (GINA trinn 5)(1, 5). Systemisk behandling med glukokortikosteroider gir en liten men statistisk signifikant økt risiko for leppespalte med eller uten ganespalte etter eksponering i første trimester, og enkelte studier har indikert redusert intrauterin vekst(7).
• Leukotrienreseptorantagonist (montelukast) (GINA trinn 2 til 5), inhalert natrium kromoglykat, peroralt teofyllin (GINA trinn 3 til 5), tiotropium (GINA trinn 4 og 5) kan brukes i svangerskapet(1, 4), men erfaring angående eventuelle skadelige effekter av disse medikamentene er begrenset. Teofyllin kan forårsake foster takykardi(1). Generelt anbefales andre medikamenter dersom mulig.
• Monoklonale antistoffer (omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab, dupilumab, tezepelumab) har ikke vist skadelige effekter i svangerskapet ved dyrestudier. Disse krysser placentabarrieren. Mulige skadelige effekter på fosteret for de fleste av disse antistoffene er ikke kjent og erfaring hos gravide er begrenset. Blant 250 kvinner behandlet med omalizumab i svangerskapet, ble det ikke funnet økt risiko for fosterskader i svangerskapet sammenlignet med ikke eksponerte i en registerstudie(29). Rådende anbefaling er å begrense bruk i svangerskap til kun å behandle dersom strengt nødvendig og når nytte oppveier for risiko(9, 10).
   

For astma anfall/forverring er førstevalg ved lett eller moderat anfall start eller økning av korttidsvirkende beta2-agonister, sammen med økning av inhalasjonssteroid på samme måte som hos ikke gravide(1).

Alvorlig astmaanfall behandles med systemiske steroider, korttidsvirkende beta2-agonister og oksygen for å unngå hypoksi hos foster. Gravide med astma som krever innleggelse legges fortrinnsvis inn på lungeavdeling, med mindre svangerskapskomplikasjoner er framtredende.  Obstetrisk tilsyn for vurdering av fostertrivsel vil da være indisert(1).

I sjeldne tilfeller av alvorlig ukontrollert astma kan planlagt forløsning være indisert hovedsakelig på maternell indikasjon, etter tverrfaglig dialog mellom obstetriker, lungelege og anestesilege(1).

Det er viktig at astma er optimalt behandlet før kirurgi, dette vurderes ved preoperativt anestesitilsyn.
 
Medikamenter som brukes i obstetrikk og som kan ha påvirkning på astma: Labetalol (Trandate) har en bronkokonstriktorisk virkning, men kan brukes med forsiktighet av gravide astmatikkere (1). Dinoproston (Minprostin) kan brukes med forsiktighet. Carboprost (Prostinfenem) kan brukes under overvåkning. Misoprostol (Cytotec), nifedipin, magnesiumsulfat, methylergometrin (Methergin), oxytocin og kan brukes av gravide med astma(1).

Referanser

1.         (DSOG) DSfOaG. Danish Guide on Lung Diseases and Pregnancy 2018 [Available from: https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/5ae72697575d1fd6300b32f6/1525098139500/Lungesygdomme+og+graviditet.pdf.

2.         lungesykdommer) LLfho. Astma og graviditet  [Available from: https://www.lhl.no/lhl-astma-og-allergi/astma/astma-og-graviditet/.

3.         RELIS. Bruk av astmamedisiner under graviditet. 2005 [Available from: https://relis.no/Publikasjoner/Arkiv/2005/Bruk_av_astmamedisin_under_graviditet.

4.         NAAF NAoa. Svangerskap og astma  [

5.         Asthma GIf. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Fontana, WI 53125, USA2022 [Guideline]. Available from: https://ginasthma.org/.

6.         Folkehelseinstituttet. Astma og allergi 2023 [Available from: https://www.fhi.no/fp/folkesykdommer/astma-og-allergi/.

7.         Bakkebø T HK, Lerum BN. Behandling av astma hos gravide 2019 [Available from: https://relis.no/artikler/28017/.

8.         Danmark A-A. Graviditet og astma 2021 [Available from: https://www.astma-allergi.dk/viden-om/astma/hverdagen-med-astma/graviditet-og-astma/.

9.         Felleskatalogen. Graviditet og legemidler 2023 [Available from: https://www.felleskatalogen.no/medisin/graviditet.

10.       Felleskatalogen. Astma 2023 [Available from: https://www.felleskatalogen.no/medisin/sykdom/astma.

11.       Ali Z. Asthma and Pregnancy: Possible to prevent complications?- With Special reference to the impact of obesity and type of airwayinflammation. Dan Med J. 2017;64(12).

12.       Leynaert B, Sunyer J, Garcia-Esteban R, Svanes C, Jarvis D, Cerveri I, et al. Gender differences in prevalence, diagnosis and incidence of allergic and non-allergic asthma: a population-based cohort. Thorax. 2012;67(7):625-31.

13.       Camargo CA, Jr., Weiss ST, Zhang S, Willett WC, Speizer FE. Prospective study of body mass index, weight change, and risk of adult-onset asthma in women. Arch Intern Med. 1999;159(21):2582-8.

14.       Macsali F, Gomez Real F, Plana E, Sunyer J, Antó JM, Dratva J, et al. Early age at menarche, lung function, and adult asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2011;183(1):8-14.

15.       Gomez Real F, Svanes C, Omenaas E, Anto JM, Plana E, Janson C, et al. Menstrual irregularity and asthma and lung function. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2007;120(3):557-64.

16.       Htet TD, Teede HJ, de Courten B, Loxton D, Real FG, Moran LJ, et al. Asthma in reproductive-aged women with polycystic ovary syndrome and association with obesity. Eur Respir J. 2017;49(5).

17.       Gade EJ, Thomsen SF, Lindenberg S, Backer V. Fertility outcomes in asthma: a clinical study of 245 women with unexplained infertility. Eur Respir J. 2016;47(4):1144-51.

18.       Gade EJ, Thomsen SF, Lindenberg S, Kyvik KO, Lieberoth S, Backer V. Asthma affects time to pregnancy and fertility: a register-based twin study. Eur Respir J. 2014;43(4):1077-85.

19.       Juul Gade E, Thomsen SF, Lindenberg S, Backer V. Female asthma has a negative effect on fertility: what is the connection? ISRN Allergy. 2014;2014:131092.

20.       Schatz M, Harden K, Forsythe A, Chilingar L, Hoffman C, Sperling W, et al. The course of asthma during pregnancy, post partum, and with successive pregnancies: a prospective analysis. J Allergy Clin Immunol. 1988;81(3):509-17.

21.       Murphy VE, Namazy JA, Powell H, Schatz M, Chambers C, Attia J, et al. A meta-analysis of adverse perinatal outcomes in women with asthma. BJOG. 2011;118(11):1314-23.

22.       Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax. 2006;61(2):169-76.

23.       Ali Z, Hansen AV, Ulrik CS. Exacerbations of asthma during pregnancy: Impact on pregnancy complications and outcome. J Obstet Gynaecol. 2016;36(4):455-61.

24.       Mendola P, Laughon SK, Mannisto TI, Leishear K, Reddy UM, Chen Z, et al. Obstetric complications among US women with asthma. Am J Obstet Gynecol. 2013;208(2):127 e1-8.

25.       Wang G, Murphy VE, Namazy J, Powell H, Schatz M, Chambers C, et al. The risk of maternal and placental complications in pregnant women with asthma: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27(9):934-42.

26.       Murphy VE, Schatz M. Asthma in pregnancy: a hit for two. Eur Respir Rev. 2014;23(131):64-8.

27.       Nordmo E SL. Bruk av astmamedisin under graviditet 2005 [Available from: https://www.relis.no/Publikasjoner/Arkiv/2005/Bruk_av_astmamedisin_under_graviditet/.

28.       Schatz M, Leibman C. Inhaled corticosteroid use and outcomes in pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;95(3):234-8.

29.       Namazy JA, Blais L, Andrews EB, Scheuerle AE, Cabana MD, Thorp JM, et al. Pregnancy outcomes in the omalizumab pregnancy registry and a disease-matched comparator cohort. J Allergy Clin Immunol. 2020;145(2):528-36 e1.