Norsk gynekologisk forening

Veileder i fødselshjelp (2020)

Feber under fødsel og chorioamnionitt

Branka M. Yli , Oslo Universitetssykehus, (branka.m.yli@gmail.com)
Liv Ellingsen, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet
Lars T. Johansen, Helsetilsynet
Eva Øverland, Akershus Universitetssykehus
Anne Lone Rolfsen, Oslo Universitetssykehus, Ullevål
16. februar 2020

Anbefalinger

  • Antibiotikabehandling anbefales ved mist­anke om chorioamnionitt
  • Det anbefales snarlig planlegging av forløsning ved kliniske tegn på chorioamnionitt men umiddelbar forløsning med keisersnitt anbefales ikke, da det ikke bedrer det neonatale eller maternelle utfallet
  • Det anbefales at antibiotikabehandling ved mistanke om klinisk chorioamnionitt, avsluttes når barnet er født der det ikke er mistanke om sepsis
  • Oppstår feber under fødsel uten tegn på infeksjon, foreslås paracetamol for å senke temperaturen
  • Det anbefales ikke bruk av Obstetric National Early Warning Score (ONEWS) kriteria under fødsel
     
     

ICD10 Koder
O75.2 Feber under fødsel, ikke klassifisert annet sted
O75.3 Annen infeksjon under fødsel
O41.1 Infeksjon i amnion og fosterhinner
 
 

Søkestrategi

Anbefalinger bygges på søk i databaser som Pubmed, Medline, Embase, Ovid samt systematiske oversikter fra The Cochrane Library.
Søkeord: intrapartum fever, chorioamnionitt, antibiotic treatment for intrapartum fever and choriamnionitt, antipyretic treatment for intrapartum fever, paracetamol and maternal fever
 
Søkeord for App: Feber i fødsel, Chorioamnionitt i fødsel
 
 


Definisjoner

Normal temperatur hos mor i fødsel: er 37,1°C (SD 0,7) til  37,4°C (SD1,2) målt etter 22 timer, målt rektalt. (1)
Temperatur forhøyelse (subfebrilitet): 37,4°C – 37,9°C
Feber hos mor i fødsel: Mors temperatur ≥ 38,0°C, målt rektalt eller oralt. Fosterets temperatur er 0,8 til 1,0 °C høyere. (2)
Klinisk chorioamnionitt er definert som temperatur ≥ 38°C rektalt og minst to av følgende funn:

  • Maternell takykardi >100 slag pr. minutt
  • Fetal takykardi > 160 slag pr. Minutt i minst 10 min   
  • Maternell leukocytose > 15 x 109 /L ,hvis ikke steroider gitt
  • Ømhet over uterus
  • Illeluktende fostervann/utflod (3)
     

Tilstedeværelsen av flere av de kliniske funnene for chorioamnionitt har høyere korrelasjon med histologisk chorioamnionitt. Korrelasjon er enda sterkere hvis det foreligger risikofaktorer. Forskning med biomarkører for å identifisere infeksjoner har så langt ikke vist optimal sensitivitet.

Mikrobiologisk chorioamnionitt: Oppvekst av bakterier i fostervannet tatt ved amniocentese.
Histologisk chorioamnionitt: Post partum påvist leukocytt infiltrasjon i fosterhinner, placenta og/eller decidua.
 
 

Forekomst av feber i fødsel

Feber varierer i total fødepopulasjon fra 1,6% til 14,6%. (4)
Hvis epidural ikke brukes, har 1%- 2,4% av de fødende feber i fødsel.(5)
Dersom den fødende har epidural forekommer feber hos 7% (varighet av epidural <6 timer) og 34 % (epidural > 18 timer). (6)
Gjennomsnittlig tid fra epidural start til feber hos mor er 5,9 timer. (7) 
 

Mekanismen bak feber på grunn av epidural

Årsaken til at fødende som har epidural utvikler feber under fødsel er ikke fullstendig klarlagt, men det er identifisert underliggende inflammatoriske prosesser, blant annet økning av cytokiner som IL-6.(8) En nylig publisert stor retrospektiv studie viste at bruk av magnesium gitt i fødsel reduserer forekomst av feber. (9)Magnesium har vist seg å gi beskyttende effekt på den neonatale hjerne og brukes klinisk for å redusere risikoen for moderat til alvorlig cerebral parese hos premature barn. (10)
 

Etiologi av feber i fødsel

Ikke infeksiøse:
- Epidural (5)
- Dehydrering (11)
- For varme fødestuer (11)
- Varmt bad/dusj  
Infeksiøse:
- Klinisk chorioamnionitt
- Lokalisert eller systemisk infeksjon (Eks. UVI, pyelonefritt, pneumoni, appendicitt, influensa)
- Sepsis
 

Forekomst av chorioamnionitt i fødsel:

Det er viktig å skille mellom klinisk og histologisk chorioamnionitt.
Klinisk chorioamnionitt forekommer i 1-2 % av fødsler til termin og 5-10 % av preterm fødsel. (3)
 
Histologisk chorioamnionitt forekommer i opp til 20 % av fødsler til termin og mer en 50% av preterm fødsel. Histologisk chorioamnionitt uten kliniske tegn er postpartum analyse av placenta , navlesnor og hinner. (12)
 


Risikofaktorer for klinisk chorioamnionitt   

  • Vannavgang både ved termin (PROM) og preterm (PPROM). Vannavgangslengde øker risiko ytterligere. (13)
  • Langsom fødselsprogresjon i åpningsfase (3)
  • Førstegangsfødende (4)                                                          
  • Mange vaginalundersøkelser (> =4 vag undersøkelser)(4)           
  • Misfarget fostervann (14)                                                          
  • Patogene bakterier i vaginal sekret (eks. GBS, bakteriell vaginose)(15) (16)
     
     

Diagnostikk av feber og chorioamnionitt:

Temperaturmåling, fortrinnsvis rektalt. Best og mest nøyaktig etter rektal er måling i munn. Ved aksillær måling legges til 0,8 til 1°C. (2)
 
BT og puls
 
Klinisk undersøkelse med henblikk på infeksjonsfokus (urinveier, luftveier, chorioamnionitt), abdominale smerter, illeluktende/misfarget fostervann/utflod. Urin stix og urindyrkning på indikasjon (klinisk tegn til pyelonefritt eller temp >38,5-39,0°C)
 
Blodprøver (infeksjonsprøver) har begrenset diagnostisk verdi da selve fødselsarbeidet gir forhøyede verdier. Fødselstress kan i seg selv gi leukocytose. Leukocytose spesielt med venstreforskyvning støtter en klinisk diagnose.
Det er store individuelle variasjoner av leukocyttverdier i graviditeten og særlig under en normal fødsel.(17)
Under graviditeten                       6,1-14,1 109/L
I fødsel                                        8,2-25,8 109/L            
1. dag etter fødsel                       7,2-21,4 109/L
2. dag etter fødsel                       7,2-18,6 109/L
 
For å kunne finne utgangspunktet for hver enkel pasient foreslås det å måle leukocytter første gang ved temperatur 38°C , og hvis vedvarende feber repeterer leukocyttmåling hver 2-3 time.
Leukopeni (mindre enn 4,0 109/L) og trombocytopeni (mindre enn 100.000) kan være tegn på sepsis. Vennligst se prosedyren sepsis
CRP kan stige opp mot 45 under ukomplisert fødsel, men høye verdier som stiger ved kontrollprøve støtter også mistanken om et infeksiøst fokus.
Blodkultur bør tas ved feber over 39, frostanfall, påvirket allmenntilstand.
 
Fosterovervåkning med CTG/STAN/Skalpblodprøve
Ingen kontraindikasjon for intern elektrode eller skalpblodprøver. En studie testet STAN metoden for å oppdage hypoksi ved mors feber. Det var ingen forskjell i STAN indikasjon for intervensjon hos pasienter med feber versus de som ikke hadde feber. STAN kan brukes på pasienter med feber etter STAN retningslinjer(18). STAN er ikke testet på pasienter med choriamnionitt. En kan tenke seg at meldinger uteblir siden fosteret kan ha brukt opp sine ressurser for å forsvare seg mot inflammasjon. Man skal generelt legge størst vekt på CTG forandringer og ikke forvente STAN eventer ved mistanke om intrauterin infeksjon. Obs overgang til preterminal CTG.
Det er ikke spesifikt testet om skalp-pH eller skalp-laktat-verdier varierer utover anbefalte nivåer hos pasienter med feber eller chorioamnionitt.
 
 

Generell behandling av feber

Senke romtemperatur
Rehydrering: Væske oralt og i.v. (Ringer Acetat eller 5% NaCl )
Febernedsettende: Paracetamol 1 g pr os 4-6 ganger daglig, /rektalt 500 mg 1-2 sup 3-4 gg daglig /evn iv. Maks 4 g per døgn. Forventet effekt på temperatur etter 20‐30 minutter. Ny temperaturmåling foreslås halv til en time etter tiltakene.
Det er begrenset vitenskapelig dokumentasjon på effekten av paracetamol som febernedsettende under fødsel. (19)

Det finnes ikke noen nøyaktige tester for å avgjøre om kvinner som utvikler feber under fødsel har utviklet fostervannsinfeksjon i tillegg, men det er en sammenheng mellom varighet av feber og uønsket utfall. Derfor foreslås det 

Ved vedvarende feber tross generell behandling, uten sikker chorioamnionitt, infeksjons profylakse minst en halv til en time før fødsel med følgende antibiotika:

  • Penicillin G 1,2 g x 4 iv.
  • Hvis en mistenker anaerob infeksjon brukes Klindamycin (Clindamycin®, Dalacin®) 600 mg x 3 iv.
  • Ønsker en å dekke bredere med Gram negative bakterier brukes Cefotaxim (Cefotaxim ACS®) 1‐2 g x 3 iv.
  • Ved penicillinallergi: Klindamycin (Clindamycin®, Dalacin®) 600 mg x 3 iv.
     

Behandling av chorioamnionitt  (20) (21)

  • Penicillin G 1,2 g x 6 iv.  + Gentamicin (Gensumycin®) 5 mg/kg x 1 iv (maksdose 500 mg/døgn. Ved uttalt adipositas, konferer infeksjonsmedisiner vedrørende dosering. (Monitorering av gentamicin er ikke nødvendig hos ellers friske fødende)
  • Ved mistanke om anaerob infeksjon eller hvis fødselen avsluttes med keisersnitt anbefales i tillegg Metrondiazol (Flagyl®) 1,5 g x 1.
     
    Alternativ behandling ved chorioamnionitt:
    Cefotaxim (Cefotaxim ACS®) 1‐2 g x 3 iv.
    Metrondiazol (Flagyl®) 1,5 g x 1 iv.
     
     
     
     

Forløsning ved chorioamnionitt:

Start antibiotika behandling straks ved mistanke om chorioamnionitt. Antibiotikabehandling før fødsel bedrer både mors og den nyfødtes utfall. (22) 
 
Det oppnås baktericidkonsentrasjon inn i fostret, fostervannet og membraner innen 30 min-1 time. (20)
 
Planlegg snarlig forløsning, men det anbefales ikke umiddelbart forløsning med keisersnitt ved klinisk chorioamnionitt, da studier har vist at neonatalt eller maternalt utfall ikke er bedre. (20)
 
Lavere terskel for operativ forløsning hvis dårlig fødselsprogresjon, forverring av kliniske symptomer som: stigende temperatur, mistanke om sepsisutvikling eller tiltagende økning av mors eller fosterets basalfrekvens.
 
Kontinuerlig fosterovervåkning er nødvendig. Oppmerksomhet mot CTG-forandringer i form av fostertachykardi med/og endring i variabiliteten. En bør ha lavere terskel for operativ forløsning ved mistanke om intrauterin hypoksi, da det er fare for raskere utvikling av fostershypoksi ved infeksjon.
Klinisk chorioamnionitt øker risiko for dysfunksjonelle kontraksjoner i fødsel (langsom framgang, økt bruk av oksytocin), keisersnitt og postpartum blødning. (4) (23)
 

Oppfølging etter fødsel ved feber og chorioamnionitt:

Mor
ONEWS brukes IKKE under fødsel, men brukes i barseltiden. Det foreslås oppstart 2 timer etter fødsel etter avdelingens rutiner. Vennligst se prosedyre ONEWS.
 
Antibiotikabehandling avsluttes i utgangspunktet ved fødsel. Dersom mor fortsatt har feber og/eller kliniske/biokjemiske tegn til infeksjon forlenges behandlingen. (3)
 
Dersom mor kun har fått penicillin og forløses ved keisersnitt, bør hun ha vanlig antibiotika profylakse under inngrepet.
 
Dersom mor er behandlet for chorioamnionitt og fødselen avsluttes med akutt keisersnitt, utgår standard antibiotika profylakse
 
Nyfødte:
Hvis intrapartum feber uavhengig av infeksjon, har nyfødte økt risiko for (11)

  • Apgar <7 ved 1 minutt
  • Hypoglykemi
  • Hypotoni
  • Bag‐resuscitering
  • Behov for oksygenbehandling
  • Uforklarlige kramper
  • Neonatale infeksjoner
     

Observasjon av nyfødte: Nøye observasjon for tegn på infeksjon.
Temperatur måles x 3 første 2 døgn.
 
Barnelege kontaktes ved følgende infeksjonstegn:
Ustabil/stigende temperatur
Slapphet
Dårlig sugeevne
Respirasjonsbesvær, økt respirasjonsfrekvens ‐ >60/min
Puls >160 slag/min
Irritabilitet
Forandring i hudfarge
Dersom det foreligger en intrauterin infeksjon er det høyere morbiditet hos premature enn terminbarn. Se prosedyre preterm fødsel.
 
 

Barnets senkomplikasjon

Feber under fødsel er assosiert med fire ganger økt risiko for hyposkisk ischemisk encepalophati. (24) (25)
 
Klinisk chorioamnionitt er selvstendig risiko faktor for cerebral parese. (26)
 
En nylig publisert studie fra Sverige som baserer seg på barn født mellom 1973 og 2014 viste at maternell infeksjon i svangerskapet kan være medvirkende for utvikling av autisme og depresjon i barndommen og voksenlivet.(27)
 
Placenta:
Det foreslås å sende placenta til histologisk undersøkelse og dyrkning ved:
Chorioamnionitt
Mistanke om infeksjon samt barn med 5’ Apgar <7
 
 

Referanser

1.        Schouten FD, Wolf H, Smit BJ, Bekedam DJ, de Vos R, Wahlen I. Maternal temperature during labour. BJOG  2008 Aug ;115(9):1131–7.
2.        Banerjee S, Cashman P, Yentis SM, Steer PJ. Maternal temperature monitoring during labor: concordance and variability among monitoring sites. Obstet Gynecol. 2004 Feb;103(2):287–93.
3.        Tita ATN, Andrews WW. Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. Clin Perinatol 2010 Jun;37(2):339–54.
4.        Burgess APH, Katz JE, Moretti M, Lakhi N. Risk Factors for Intrapartum Fever in Term Gestations and Associated Maternal and Neonatal Sequelae. Gynecol Obstet Invest. 2017;82(5):508–16.
5.        Greenwell EA, Wyshak G, Ringer SA, Johnson LC, Rivkin MJ, Lieberman E. Intrapartum temperature elevation, epidural use, and adverse outcome in term infants. Pediatrics. 2012 Feb 1;129(2):e447-54.
6.        Lieberman E, Lang JM, Frigoletto F, Richardson DK, Ringer SA, Cohen A. Epidural analgesia, intrapartum fever, and neonatal sepsis evaluation. Pediatrics 1997 Mar ;99(3):415–9.
7.        Fusi L, Steer PJ, Maresh MJ, Beard RW. Maternal pyrexia associated with the use of epidural analgesia in labour. Lancet (London, England). 1989 Jun 3;1(8649):1250–2.
8.        Smulian JC, Bhandari V, Vintzileos AM, Shen-Schwarz S, Quashie C, Lai-Lin Y-L, et al. Intrapartum fever at term: serum and histologic markers of inflammation. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jan;188(1):269–74.
9.        Lange EMS, Segal S, Pancaro C, Wong CA, Grobman WA, Russell GB, et al. Association between Intrapartum Magnesium Administration and the Incidence of Maternal Fever. Anesthesiology . 2017 Dec;127(6):942–52.
10.      Jameson RA, Bernstein HB. Magnesium Sulfate and Novel Therapies to Promote Neuroprotection. Clin Perinatol. 2019 Jun;46(2):187–201.
11.      Apantaku O, Mulik V. Maternal intra-partum fever. J Obstet Gynaecol . 2007 Jan 2;27(1):12–5.
12.      Edwards RK. Chorioamnionitis and Labor. Obstet Gynecol Clin North Am . 2005 Jun ;32(2):287–96.
13.      Ericson JE, Laughon MM. Chorioamnionitis. Clin Perinatol. 2015 Mar ;42(1):155–65.
14.      Tran SH, Caughey AB, Musci TJ. Meconium-stained amniotic fluid is associated with puerperal infections. Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep;189(3):746–50.
15.      Winn HN. Group B Streptococcus Infection in Pregnancy. Clin Perinatol . 2007 Sep;34(3):387–92.
16.      Dingens AS, Fairfortune TS, Reed S, Mitchell C. Bacterial vaginosis and adverse outcomes among full-term infants: a cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2016 Dec 22 ;16(1):278.
17.      Klajnbard A, Szecsi PB, Colov NP, Andersen MR, Jørgensen M, Bjørngaard B, et al. Laboratory reference intervals during pregnancy, delivery and the early postpartum period. Clin Chem Lab Med . 2010 Jan 1;48(2):237–48.
18.      Becker JH, van Rijswijk J, Versteijnen B, Evers ACC, van den Akker ESA, van Beek E, et al. Is intrapartum fever associated with ST-waveform changes of the fetal electrocardiogram? A retrospective cohort study. BJOG . 2012 Oct ;119(11):1410–6.
19.      Lavesson T, Källén K, Olofsson P. Fetal and maternal temperatures during labor and delivery: a prospective descriptive study. J Matern Neonatal Med . 2018 Jun 18;31(12):1533–41.
20.      Fishman SG, Gelber SE. Evidence for the clinical management of chorioamnionitis. Semin Fetal Neonatal Med . 2012 Feb;17(1):46–50.
21.      Chapman E, Reveiz L, Illanes E, Bonfill Cosp X. Antibiotic regimens for management of intra-amniotic infection. In: Reveiz L, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2014. p. CD010976.
22.      Gibbs RS, Dinsmoor MJ, Newton ER, Ramamurthy RS. A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection. Obstet Gynecol . 1988 Dec;72(6):823–8.
23.      Rouse DJ, Landon M, Leveno KJ, Leindecker S, Varner MW, Caritis SN, et al. The Maternal-Fetal Medicine Units cesarean registry: chorioamnionitis at term and its duration-relationship to outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2004 Jul;191(1):211–6.
24.      Impey L, Greenwood C, MacQuillan K, Reynolds M, Sheil O. Fever in labour and neonatal encephalopathy: a prospective cohort study. BJOG. 2001 Jun ;108(6):594–7.
25.      Grether JK, Nelson KB. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight. JAMA. 1997 Jul 16;278(3):207–11.
26.      Wu YW, Escobar GJ, Grether JK, Croen LA, Greene JD, Newman TB. Chorioamnionitis and cerebral palsy in term and near-term infants. JAMA . 2003 Nov 26;290(20):2677–84.
27.      al-Haddad BJS, Jacobsson B, Chabra S, Modzelewska D, Olson EM, Bernier R, et al. Long-term Risk of Neuropsychiatric Disease After Exposure to Infection In Utero. JAMA Psychiatry. 2019 Mar 6;