Norsk gynekologisk forening

Veileder i fødselshjelp (2020)

Mental helse i svangerskapet

Thorbjørn Brook Steen, OUS, Ullevål, (uxtoee@ous-hf.no)
Malin Eberhard-Gran (spesialist i samfunnsmedisin) professor klinikk for helsetjenesteforskning og psykiatri, UIO
Hedvig Nordeng (farmakolog), professor Farmasøytisk institutt UIO
Hilde Nerum (jordmor), UNN
Sandra Lyng (artist)
17. februar 2020

Anbefalinger

  • Vi anbefaler at kvinner med psykisk sykdom tilbys prekonsepsjonell veiledning. (III)
  • Vi anbefaler individuell barselspleie for kvinner med kjent bipolaritet og psykotiske lidelser, med tilrettelegning for søvn og hvile. (IV)
  • Vi foreslår at kvinners utsatthet for vold og tidligere seksuelle overgrep bør undersøkes i svangerskapet grunnet sammenhenger mellom plager og komplikasjoner under graviditet og fødsel. (IV)
  • Vi anbefaler at ikke-medikamentell behandling (samtaleterapi, kognitiv terapi osv.) er førstelinjebehandling ved psykisk sykdom av mild til moderat alvorlighetsgrad. (III)
  • Vi anbefaler følgende med hensyn til medikamentell behandling:
    • Vi anbefaler at faste psykofarmaka ikke seponeres uten at behandlende lege (psykiater/fastlege) konsulteres. (III)
    • Vi anbefaler at legemiddelbehandling bør alltid kombineres med ikke-farmakologisk behandling (samtalebehandling, psykososiale intervensjoner, familieterapi etc.). (III)
    • Vi anbefaler at kvinner med alvorlig psykisk sykdom som står på legemidler når de blir gravide fortsetter med det etter grundig risiko-nytte vurdering. (III)
    • Vi anbefaler at gravide med alvorlig psykisk sykdom i svangerskapet og med tidligere god respons på legemidler, tilbys behandling med legemidler etter grundig risiko-nytte vurdering. (III)
    • Bytte fra et psykofarmaka til et annet kan imidlertid være problematisk. Vi foreslår at hvis kvinnen har alvorlig psykisk sykdom og allerede er gravid, bør et slikt bytte frarådes. (III)
    • Vi anbefaler at valg av farmakoterapi bør gjøres ut ifra sikkerhetsprofil i svangerskapet og evt. tidligere god respons. (III)
    • Vi foreslår ved bruk av antidepressiva, antipsykotika eller lamotrigin anbefales det monitorering av serumkonsentrasjon pga. farmakokinetiske endringer i løpet av svangerskapet. (III)
    • Vi anbefaler at nyfødte som har blitt eksponert for psykofarmaka tett opp mot fødsel observeres for perinatale komplikasjoner, særlig respirasjonsvansker. (III)
    • Vi anbefaler at kvinner som bruker psykofarmaka kan i de aller fleste tilfellene amme. (III)

 

 

Søkestrategi

Pyramidesøk Mc Master plus, UpToDate, PubMed, National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE), Royal College of Obstetricians & Gynecologists (RCOG). Anbefalingene bygger i stor grad på observasjonsstudier.
 
Søkeord for app versjonen: Depresjon, angst, tokofobi, psykose, barselpsykose, bipolar lidelse, ECT, spiseforstyrrelse, overgrep, antidepressiva
 
 

Depresjon

Definisjon

Begrepet fødselsdepresjon (perinatal depresjon) innebærer at en depresjon inntreffer i svangerskapet eller etter fødselen (1-3). Fødselsdepresjon er en sekkebetegnelse for en rekke ulike typer depressive tilstander som krever ulik tilnærming. En depresjon som oppstår i denne perioden kategoriseres på samme måte som depresjoner som oppstår på andre tidspunkter.  En perinatal depresjon må ikke forveksles med barseltårer. Barseltårer eller «baby blues» er en forbigående følelsesmessig labilitet som oppstår første uken etter en fødsel.
 

Forekomst

Ifølge internasjonale tall forekommer depressive symptomer hos omtrent hver tiende kvinne i forbindelse med graviditet, fødsel og barselperiode (2,4,5). Omtrent 1/3 av alle perinatale depresjoner starter under svangerskapet. I Norge bruker ca. 1.5 % av alle gravide antidepressiva i løpet av svangerskapet (6). Dette tilsvarer ca. 900 svangerskap årlig.
 

Risikofaktorer

En depresjon oppstår gjerne når summen av belastninger overstiger mestringsressursene. Faktorer som kan spille inn er tidligere psykiske problemer, søvnmangel, negative livshendelser, dårlig partnerforhold, manglende sosial støtte og rus-problematikk (2,3,5).
 

Konsekvenser

Depresjon under svangerskapet og i tiden etter fødsel bør behandles fordi ubehandlet eller inadekvat behandlet psykisk sykdom i seg selv er forbundet med økt risiko for komplikasjoner hos både mor og barn (2,3). Blant annet øker risikoen for dårlig oppfølging av svangerskapskontroller, dårlig ernæringstilstand, bruk av alkohol og/eller andre skadelige stoffer og selvdestruktiv adferd. Det foreligger også økt risiko for eksempel for preeklampsi og spontanabort. For barnet øker blant annet risiko for prematuritet og lav fødselsvekt. Alvorlig depresjon postpartum er også vist å kunne ha negativ innvirkning på mor–barnrelasjonen og barnets kognitive og sosioemosjonelle utvikling. Deprimerte gravide som seponerer antidepressiva har økt risiko for tilbakefall sammenlignet med gravide kvinner som fortsetter med farmakoterapi (2,3).
 

Diagnostikk

Relevante kartleggingsinstrumenter er EPDS-skalaen (Edinburgh Postnatal Depression Scale) (validert for norske forhold) (5) og MADRS-skalaen (Montgomery And Åsberg Depression Rating Scale). Som ved diagnostikk av depresjoner generelt må det først vurderes om kvinnen har en depressiv sykdom og deretter fastslå hvilken type depresjon det dreier seg om.
 

Behandling

Depresjon under graviditet og i barseltid behandles som andre depresjoner (2,3). De fleste kliniske retningslinjer anbefaler at kvinner med alvorlig depresjon som planlegger graviditet eller som allerede er gravide, kan starte med eller fortsette å bruke antidepressive legemidler (2).
 
 
 

Angstlidelser

Definisjon

Når flere ulike symptomer (kriterier) er tilstede med en viss varighet, har kvinnen en angstlidelse ifølge vanlige diagnostiske systemer. Angsten er da av en slik alvorlighetsgrad at den fører til store innskrenkninger i pasientens liv, eller gir funksjonsnedsettelser. Grovt sett finnes 5 hovedtyper av angstlidelser; generalisert angstlidelse, panikklidelse, fobier, posttraumatisk stresslidelse og tvangslidelser.
 

Forekomst

Forekomsten av angstlidelser under svangerskap og barselperiode er antatt å være omtrent lik forekomsten i den generelle populasjonen (7,8); det vil si at omtrent hver tiende gravid kvinne har en angstlidelse. Forekomsten av angstsymptomer er derimot høyere under svangerskapet enn i andre livsfaser (9). Generalisert angst blir ofte noe verre under graviditet (10). Det samme gjelder for tvangslidelser, hvor symptomene kan bli særlig uttalte i barselperioden (8).
 

Tokofobi

I senere år har det vært mye fokus på en spesifikk fobi knyttet til selve fødselen, så kalt tokofobi (ekstrem frykt for fødselen). Noen kvinner oppgir at en slik frykt alltid har vært der, mens andre relaterer frykten til en tidligere traumatisk hendelse. Det å føle frykt og uro før en fødsel er normalt, men for noen blir frykten så altoverskyggende at hverdagen blir ødelagt. Noen av disse kvinnene kan da se keisersnitt som eneste løsningen (11). I følge skandinaviske tall har mellom 6 og 10% av alle gravide en uttalt frykt for å føde (12).  Disse tallene inkluderer imidlertid også kvinner som ikke oppfyller de diagnostiske kriteriene for en fobisk frykt, hvilket tilsier at forekomsten av tokofobi er mye lavere.
 

Risikofaktorer

De fleste angstlidelser er ikke direkte koblet til svangerskap og fødsel, men noe kvinnen har strevd med tidligere i livet også. De store fysiske og psykiske endringene i denne livsfasen kan imidlertid medføre en forverring. Svangerskap og fødsel vil også kunne reaktivere tidligere traumer, som dødfødsler, komplikasjoner i forbindelse med fødsel/barnet eller andre traumatiske hendelser (for eksempel fysiske, psykiske eller seksuelle overgrep). En svært negativ fødselsopplevelse vil også kunne bidra til angstutvikling i forbindelse med fremtidige svangerskap eller unngåelse av ny graviditet. Rundt en tredel av alle kvinner opplever det å føde som traumatisk, og mellom 3-6 % utvikler symptomer på posttraumatisk stress etter fødselen (13).
 

Konsekvenser

Metaanalyser vedrørende sammenheng mellom prenatale angstsymptomer og utfall hos fosteret viser enten ingen eller veldig små sammenhenger (14). Det må imidlertid sies at kunnskapsgrunnlaget fortsatt er svært begrenset. Det er dokumentert at kvinner med perinatal angst mer sjelden søker helsehjelp enn de som strever med depresjon (15). Alvorlig angst er koblet til økt medikamentbruk og økt risiko for keisersnitt (11,14). Mødre med alvorlig angst ammer ofte mindre enn de som ikke har angst og kan ha problemer med å knytte seg til barnet (16), særlig de som lider av tvangstanker (14). Det forekommer også at en angsttilstand kan føre til sykelig bekymring for barnet.
 

Diagnostikk

Det finnes ikke noe spesifikt diagnostisk hjelpemiddel for å avdekke angstlidelser under svangerskapet, ettersom den ikke skiller seg kvalitativt fra angst i andre livsfaser.  For å identifisere og måle grad av fødselsfrykt kan man imidlertid benytte måleinstrumentet «Fear of Birth Scale» (17).
 

Behandling

De fleste angstlidelser skal behandles som i andre faser av livet, men ikke-farmakologiske metoder er viktigere nå enn ellers. Kognitiv adferdsterapi, eller annen egnet samtaleterapi, er anbefalt som førstelinjebehandling ved de fleste moderate tilstander (2). Slik behandling bør gis av psykolog eller psykiater med spesialkompetanse på psykisk helse i perinatalperioden. Kvinner med ekstrem angst for fødselen (tokofobi) bør tilbys mulighet til samtaler og ekstra oppfølging av jordmor eller fødselslege med kunnskap om psykisk helse i denne livsfasen. Etter fødselen bør mor og barn følges opp i et tverrfaglig samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Det er viktig å være klar over at ubehandlet angst kan utløse en depresjon.
 
 

Bipolar lidelse

Definisjon

Bipolar lidelse er en samlebetegnelse på psykiske vansker karakterisert av unormalt kraftige variasjoner i humør, energi og aktivitetsnivå. Dette er en alvorlig psykiatrisk lidelse som preges av perioder med depresjon og andre perioder med oppstemthet, mani. Hyppigheten av slike episoder varierer fra pasient til pasient, og det vil også avhenge av om pasienten står på medikamentell behandling eller ei. Mange lever godt med en bipolar lidelse med rett behandling og egen innsats. Definisjon og kategorisering er den samme under svangerskap som under andre livsfaser (18).
 

Forekomst

Bipolar lidelse forekommer hos 1-2 % av befolkningen. Det er derfor ikke uvanlig at kvinner med bipolar lidelse blir gravide. Risikoen for debut eller forverring av allerede eksisterende bipolar sykdom er høy i forbindelse med perinatalperioden, særlig første tiden etter fødselen (20). Førstegangsmødre med bipolar sykdom har mer enn 20 ganger så høy risiko for innleggelse i sykehus første måneden etter forløsningen sammenlignet med andre tidspunkter (21).
 

Postpartumpsykose

Begrepet «postpartumpsykose» brukes ofte om en psykose som oppstår i kjølvannet av en fødsel. En psykose er imidlertid ikke én bestemt lidelse eller sykdom, men et tegn eller symptom som kan kalles en forvirringstilstand der vedkommende ikke kan skille mellom fantasi og virkelighet. Postpartumpsykose forekommer ved 1-2 av 1000 barnefødsler (19), og de fleste av disse tilfellene oppfattes som ledd i en bipolar lidelse.I postpartumperioden kan en psykose også oppstå hos kvinner som ikke har en sykdomshistorie som skulle tilsi at de er i risikosonen.
 
 
 

Risikofaktorer

Mellom 25-50 % av kvinner med kjent bipolar lidelse utvikler en psykose i barselperioden dersom forebyggende legemiddelbehandling settes ut (22). Risikoen er særlig høy dersom utsettelse skjer brått. Risikoen for affektiv episode (ikke psykotisk) er også kraftig økt. Søvnmangel er en velkjent «trigger». Mangel på søvn og ro på barselavdelingen kan derfor øke risikoen for tilbakefall betraktelig (23).  Andre kjente risikoforhold er stress, uregelmessig livsføring, alkohol og rusbruk.
 

Konsekvenser

En ubehandlet bipolar lidelse i forbindelse med svangerskap og fødsel medfører betydelig risiko for utbrudd av psykose og andre stemningsepisoder. En barselpsykose er en potensielt livstruende tilstand som setter både mor og barn i fare. Suicidale impulser (selvmordstanker) er ikke uvanlige, og aggressive impulser rettet mot barnet forekommer (18).
 

Diagnostikk

Ved mani eller psykose kommer symptomene plutselig og er vanligvis svært påfallende. Tidlige tegn kan være rastløshet, agitasjon, irritabilitet og søvnløshet. En depressiv episode kan lett mistolkes som vanlig (unipolar) depresjon. Å stille riktig diagnose er viktig fordi antidepressiv behandling til en bipolar pasient kan i noen tilfeller fremkalle en manisk episode.
 

Behandling

Kvinner med bipolar lidelse trenger god oppfølging i svangerskapet, hvor individuelt tilpassede tiltak og behandling er viktig for å forebygge sykdomsepisoder postpartum (2,24). Dette krever et nært samarbeid mellom fødeavdelingen og psykiater/ psykologspesialist. Medikamentell behandling er som oftest nødvendig for å unngå en psykotisk episode (25,26)). Ved psykosegjennombrudd eller mani må kvinnen som regel legges inn for utredning og behandling av psykiater.  Spesielt må man være oppmerksom på mulig selvmordsrisiko og – i ytterste konsekvens – risiko for barnet. Ved svært alvorlige tilstander kan elektrokonvulsiv terapi (ECT) være en effektiv behandling i barselperioden. Under svangerskapet er derimot ECT forbundet med relativt høy risiko for fosteret og bør kun benyttes som siste utvei (27). Det er viktig å respektere hvis kvinnen velger å ikke amme fordi hun ønsker å sikre søvn og hvile.
 

 

Kroniske psykoselidelser

Definisjon

Kroniske psykoselidelser omfatter blant annet schizofreni, schizoaffektiv lidelse og vrangforstillingslidelse. Disse lidelsene er vanligvis langvarige og svært alvorlige sykdommer, men forløp og intensitet kan variere fra individ til individ.
 

Forekomst

Kroniske psykoselidelser forekommer hos cirka 0,5-1 % i befolkningen. Forekomsten av psykosesykdom blant gravide er ikke kjent, men antakelig lavere enn i den generelle befolkningen fordi kvinner med disse sykdommene føder noe færre barn enn gjennomsnittet (28). Som gruppe er kvinner med kronisk psykoselidelse mer alene, har i mindre grad stabile partnere, er mer utsatt for seksuelle overgrep, har mindre kunnskaper om seksuell risikoatferd og er derfor mer utsatt for ikke-planlagte svangerskap (29).

 

Risikofaktorer

Opptil to tredeler av kvinner med schizofreni vil få et tilbakefall i barselperioden hvis behandling med antipsykotika avbrytes (29).
 

Konsekvenser

Gravide med schizofreni har omtrent 3 ganger så høy risiko for å få diabetes, høyt blodtrykk og blodpropp (metabole bivirkninger grunnet antipsykotika) sammenlignet med kvinner som ikke har denne sykdommen. De har også økt risiko for placentaløsning, sepsis, keisersnitt og barna deres fødes oftere for tidlig (30). I tillegg, har de cirka 5 ganger så høy risiko for å dø i selvmord eller ulykker i løpet av første året postpartum sammenlignet med ikke-schizofrene mødre (30).
 

Diagnostikk

Ettersom psykoselidelser kan føre til alvorlige konsekvenser for både moren og fosteret/barnet er det viktig å identifisere disse pasientene tidlig.
 

Behandling:

Gravide kvinner med en kronisk psykoselidelse utgjør en liten men svært sårbar gruppe. Disse kvinnene skal håndteres i tett samarbeid med psykiatrien og de trenger kontinuerlig oppfølging av faste fagpersoner gjennom hele svangerskapet (2). Det er viktig å formidle informasjon om hva som skjer i kroppen i løpet av svangerskapet, hvordan en fødsel skjer, hvordan og hvor svangerskapskontroller foregår, og hvordan tilværelsen må planlegges etter fødselen. Forløsningsmetode bør diskuteres i god tid før fødselen. 
 

 

Spiseforstyrrelser

Definisjon

Mens ICD-10 omtaler hovedgruppene anorexia nervosa og bulimia nervosa har DSM-5 også med overspisingslidelser som en egendefinert kategori. Grovt sett kan man si at når en persons tanker og atferd om mat, kropp og vekt tar så stor plass at det går utover livskvalitet og mulighetene til å leve et vanlig liv, har vedkommende en spiseforstyrrelse (31).
 

Forekomst

Ifølge skandinaviske tall er 3-5 % av alle gravide og 7-13% av nybakte mødre i risikosonen for å ha en alvorlig spiseforstyrrelse (32,33). Anoreksi forekommer noe mindre hyppig blant gravide enn ikke-gravide fordi sykdommen i seg selv gir redusert fruktbarhet (2). Bulimia påvirker ikke fruktbarheten i like stor grad. I motsetning til overspisningslidelse, er det uvanlig at anoreksi og bulimia debuterer i forbindelse med svangerskap. Kvinner med anoreksi har økt risiko for ikke planlagte svangerskap (34). 
 

Risikofaktorer

I svangerskapet er det stort fokus på mat, både på hva man får og hva man ikke får spise. Den gravide mister kontrollen over kroppen, noe som kan trigge i gang tankemønster hos kvinner som har, eller har hatt en spiseforstyrrelse (35).
 

Konsekvenser

For mange - spesielt kvinner med bulimi – er graviditeten en god periode (36). De kroppslige endringene som skjer i forbindelse med graviditet kan allikevel oppleves utfordrende (37). For noen blir svangerskapet bruddet med spiseforstyrrelsen, mens andre kan oppleve å falle tilbake til symptomer, særlig etter at barnet er født (35). Dårlig vektoppgang ved minst to måletilfeller i andre trimester er ofte et varseltegn. Andre varseltegn kan være hyperemesis gravidarum, dårlig tannemalje, elektrolytt forstyrrelser (særlig lavt kalium) eller angst- og depresjonssymptomer (36). Gravide med spiseforstyrrelser har økt risiko for spontanabort og prematur fødsel. Kvinner med anoreksi har flere graviditets- og fødselskomplikasjoner og barna deres har økt risiko for lav fødselsvekt og lav APGAR skåre (36). Nybakte mødre med en spiseforstyrrelse har høyere risiko for fødselsdepresjon og oftere ammeproblemer (38,39).   
 

Diagnostikk

Ettersom spiseforstyrrelser under graviditet kan føre til alvorlige konsekvenser er det viktig å identifisere disse pasientene tidlig. Svært lav kroppsmasse-indeks kan være en indikasjon på anoreksi, men disse pasientene har en tendens til å skjule sykdommen. Ved mistanke om sykdom bør man spørre den gravide om hennes forhold til mat, kropp og frykt for vektoppgang.
 

Behandling

Gravide kvinner med spiseforstyrrelser bør følges opp i samråd med ernæringsfysiolog samt psykiater/psykolog. Ved kraftig undervekt bør S-Fe, B12, elektrolytter, folat og kalium måles. Kvinnen bør forberedes på de kroppslige forandringer et svangerskap medfører. Fostrets vekst bør vurderes fortløpende (2). Det er også viktig å være oppmerksom på vanlige komorbide tilstander som angst/depresjon, rusmisbruk og personlighetsforstyrrelser. Alvorlig senket stemningsleie kan medføre suicidrisiko. Nybakte mødre med spiseforstyrrelser bør følges nøye opp med hensyn til amming og ernæring av barnet.
 

 

Seksuelle overgrep

Definisjon

Seksuelle overgrep benevnes når noen utsettes for eller trekkes inn i seksuelle handlinger mot sin vilje. Det innbefatter seksuell utnyttelse av barn, voldtekt og mishandling. Voldtekt benevnes som det mest alvorlige og voldelige. Seksuell krenking kan skje også i andre former, som blotting, kikking, verbal eller elektronisk trakassering eller som trusler om vold.
 

Forekomst

Forekomsttall av seksuelle overgrep er vanskelig å tallfeste grunnet kulturelle forskjeller, kompleksiteten i overgrepenes karakter, ulike definisjoner og underrapportering.  I følge norske tall oppgir 33% av kvinner  å ha vært utsatt for noen form for seksuelle overgrep i løpet av livet, av disse oppgir 9,4 % å ha blitt utsatt for voldtekt (40). I MorBarn undersøkelsen oppgav 18,4 % å ha vært utsatt for seksuell vold i løpet av livet. Av disse oppgav 3,6 % å ha vært utsatt for voldtekt (41).
 

Konsekvenser

Svangerskap og fødsel kan være en svært sårbar periode, der kroppslige forandringer kan gi påminnelser og andre helseproblem som kvinnen har etter overgrep kan forsterkes. For noen kan svangerskapet eller fødselen aktivere tidligere overgrep for første gang.

Gravide som har vært utsatt for overgrep benytter seg i større grad av helsetjenester, rapporterer høyere grad av vanlige svangerskapsplager, det gjøres flere ultralydundersøkelser, flere innleggelser grunnet ekstrem svangerskapskvalme, smerteproblemer eller for tidlig rier. De har en høyere risiko for å få satt fødselen i gang, blødning etter fødsel og fødselen blir oftere avsluttet operativt ved hjelp av vakuum eller keisersnitt (42-45). Studier og anekdotisk litteratur viser at uavhengig av fødemåte vil reaktivering av tidligere traumer kunne forekomme under fødselen (46)
 

Medisinering

Antidepressiva

SSRI (selektive serotonin-reopptakshemmere)
Data fra over 30 000 gravide i Norden som brukte SSRI eller venlafaksin i første trimester tyder ikke på økt risiko for strukturelle misdannelser (47). Flere studier viser noe kortere gestasjonsvarighet og noe lavere fødselsvekt hos barn av mødre med antidepressivabruk i svangerskapet, men forskjellene er små (gjennomsnittlig mindre enn 1 uke/ 100 gram forskjell) (48). Bruk av antidepressiva gir ikke økt risiko for blødninger i svangerskapet i forhold til andre kvinner (49). Bruk av SSRI sent i graviditeten er assosiert med en noe økt risiko for vedvarende pulmonal hypertensjon hos den nyfødte (absolutt risiko: 1-2 av 1000 eksponerte) (50). Bruk av SSRI tett opp mot fødsel gir økt risiko for perinatale komplikasjoner (irritabilitet, hypertonisitet, dieproblemer) (absolutt risiko: 20-30% av de eksponerte) (48). Studier som har undersøkt risiko langtidseffekter (ADHD, autisme) hos barn eksponert for SSRIer in utero er heterogene, og konfunderende faktorer (arv, livsstil, ol) spiller trolig større rolle enn legemidlene (51).

SNRI(Serotonin-noradrenalinreopptakshemmere)
Det foreligger mindre dokumentasjon på sikkerhet av SNRIer (f.eks. venlafaksin (Effexor depot®), duloxetin (Cymbalta®) i svangerskapet enn for andre antidepressiva. Derfor anbefales vanligvis andre antidepressiva til gravide som førstevalg.

TCA (trisykliske antidepressiva)
Hovedparten av studier har ikke vist økt risiko for strukturelle misdannelser eller psykomotoriske og kognitive utviklingsforstyrrelser. Behandling med TCA i tredje trimester gir økt risiko for forbigående neonatale symptomer (respirasjonsproblemer, kramper, irritabilitet og tremor)..
 

Stemningsstabiliserende

Lamotrigin (Lamictal®)/Antiepileptika
Flere antiepileptika brukes som stemningstabiliserende legemidler (lamotrigin, karbamazepin, valproat). Karbamazepin og valproat skal ikke brukes til denne indikasjonen hos gravide pga. risiko for fosterskade (se kapittel Nevrologiske sykdommer i svangerskapet). Det er ikke påvist økt risiko for hverken fosterskade eller langtidseffekter av lamotrigin i doser opp til 400 mg daglig (51). Lamotrigin (Lamictal®) betraktes derfor som førstevalg blant antiepileptika til gravide kvinner med bipolare lidelser (52).  Store individuelle farmakokinetiske forskjeller i løpet av svangerskapet tilsier behov for jevnlig monitorering av serumkonsentrasjonen av dette legemidlet i svangerskapet (se kapittel Legemiddelbruk i svangerskapet og ammeperioden).


Litium
Litium har tradisjonelt blitt betraktet som kardiotoksisk, med spesielt økt risiko for Ebstein's anomali. I dag vurderes den absolutte risikoen for Ebstein's anomali etter første trimester eksponering for litium er lav (0,5-1: 1000, sammenlignet med 1: 20.000 i befolkningen) (53). Litium bør være reservert for tilfeller der andre psykofarmaka med gunstigere risikoprofil er uegnet. Kvinner som bruker litium i svangerskapet, kan tilbys en tidlig ultralydsundersøkelse for å utelukke mulige føtale hjertefeil. Nyfødte bør overvåkes for tegn på nevromuskulære bivirkninger første uke postpartum (ekstrapyrimidale bivirkninger).
 

Antipsykotika

Antipsykotika foreskrives til 1% av alle gravide kvinner (6), hovedsakelig for bipolar lidelse og schizofreni. Første generasjons antipsykotika (haldol (Haldol®), perfenazin (Trilafon®), zuklopentiksol (Cisordinol®), klorprotiksen Truxal®), levomepromazin (Nozinan®), er kjent for å gi menstruasjonsforstyrrelser og nedsatt libido (redusert fertilitet grunnet blokkering av D2-reseptorer med påfølgende økning av prolaktin-nivåer). Andre generasjons antipsykotika (for eksempel aripiprazol (Abilify®), olanzapin (Zyprexa®), risperidon (Risperdal®), har derimot metabolske bivirkninger som kan øke risikoen for kraftig vektøkning under graviditet, svangerskapsdiabetes (særlig olanzapin) og preeklampsi. Hovedparten av studier har ikke vist øker risiko for strukturelle misdannelser, selv om det foreligger mindre data for den nyeste atypiske antipsykotika. Bruk av antipsykotika tett opp mot fødselen kan gi økt risiko for ekstrapyrimidale bivirkninger hos nyfødte. De fleste retningslinjer advarer mot seponering eller dosereduksjon for å unngå risiko for tilbakefall, og å overvåke nyfødte for mulige perinatale komplikasjoner.
 

Benzodiazepiner og z-hypnotika

Benzodiazepiner brukes av omlag 2% av gravide i Norge (6). Kortvarig, sporadisk bruk kan være nødvendig ved sterk angst og uro i svangerskapet. Samlet kunnskapsgrunlag gir ikke grunnlag for å mistenke økt risiko for fosterskade. Benzodiazepiner kan gi perinatale komplikasjoner hos nyfødte som hypotoni, respirasjonsvansker, irritabilitet og sugeproblemer ved gjentatt bruk i tredje trimester tett opp mot fødselen.
 

Amming

Antidepressiva: Kvinner som bruker antidepressiva kan amme i de aller fleste tilfellene. Lavest overgang til morsmelk er rapportert for sertralin (Zoloft®). Fluoxetin (Fontex®) er ikke førstevalget til ammende pga. relativt høy overgang i morsmelk, lang halveringstid (inklusiv aktiv metabolitt norfluoxetin) og enkelte rapporter om bivirkninger hos barnet. I de tilfellene hvor bivirkninger (irritabilitet, sedasjon) har vært rapportert, har barnet som regel også vært eksponert for legemidlet før fødsel og vært under to måneder (umoden nyre- og leverfunksjon).
Lamotrigin: Det anbefales forsiktighet med bruk av lamotrigin ved amming pga. moderat til høy overgang til morsmelk, og enkelte bivirkningsrapporter hos diebarn.
Litium: Amming frarådes ved bruk av litium på høy overgang til morsmelk.
Antipsykotika: Risiko for påvirkning av barnet er liten ved terapeutiske doser antipsykotika. Ved høye doser eller langvarig bruk anbefales tilbakeholdenhet med amming pga. fare for legemiddeleffekter hos barnet. Når mors dose er høy, kan blandingsernæring bli aktuelt. Redusert antall amminger og amming på tidspunkter med lav konsentrasjon i melken, kan redusere barnets legemiddeleksponering. Antipsykotika kan øke melkeproduksjonen ved å øke prolaktinnivået.
Benzodiazepiner og z-hypnotika (zopiclon, zolpidem): Kvinner som har behov for sporadisk bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika i lave doser kan i de fleste tilfeller fortsette å amme. Kvinnen bør informeres om å observere barnet for sedasjon og endret adferd.
For informasjon om de enkelte virkestoffene i ammeperioden, se referansene 54 og kapittel 3.
 

Oppfølging i svangerskapet

Kvinner med psykisk sykdom trenger tett oppfølging under svangerskapet, fødsel og i barselperioden. Det bør etterstrebes en tverrfaglig oppfølgning, med obstetrikker, jordmor, fastlege og psykolog eller psykiater. Så godt det lar seg gjøre bør det legges opp en plan både for fødsel og barselstid. Der hvor det er behov kan den gravide vurderes for innleggelse for behandling eller avlastning. Det skal da vurderes om det bør være på psykiatrisk avdeling eller en antenatal avdeling ut ifra symptomer og planlagt behandling.
 
Noen kvinner vil kunne trenge lengre liggetid på sykehuset etter fødsel, både for vurdering av mors psykiske tilstand og for observasjon av barnet med tanke på eventuelle reaksjoner. Ved mistanke eller risiko for perinatal depresjon bør kvinnen henvises til Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP), eventuelt kommunepsykologer eller forebyggende helseteam avhengig av hvilken kommune kvinnen bor i.
 

 

Pasientinformasjon

Som gravid med psykisk sykdom er det viktig at du tar kontakt med fastlegen, psykologen eller psykiateren din på et så tidlig tidspunkt som mulig. Dersom det er mulig bør du faktisk ha en samtale allerede før du blir gravid. Hvis du bruker medisiner skal du fortsette med dem til du har snakket med psykiateren eller fastlegen din. Da kan det hende at de endrer medisinene dine eller starter deg på nye.
 
Under graviditeten er det lurt å følges opp både av primærhelsetjenesten og eventuelt en psykiater eller psykolog, dersom du allerede går til en. I tillegg bør de henvise deg på et tidlig tidspunkt til fødeavdelingen din. Der vil jordmødrene og legene jobbe med å tilrettelegge graviditeten, fødselen og barselstiden din på bakgrunn av dine behov og eventuelle plager.
 
På barselavdelingen vil det vurderes om du trenger å ligge på enerom og få avlastning den første tiden. Der vil også barnet observeres spesielt hvis du har brukt medisiner under graviditeten. Kvinner som bruker antidepressiva og de fleste andre medisiner for psykisk sykdom kan amme.

Referanser

1.         Eberhard-Gran M SK. Nedstemthet og depresjon i forbindelse med fødsel. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2007.
2.         (NICE) NIfHaCE. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. NICE clinical guideline 192.  2014 April 2018 [cited; Available from:
3.         Vigod SN, Wilson CA, Howard LM. Depression in pregnancy. BMJ. 2016 Mar 24;352:i1547.
4.         Woody CA, Ferrari AJ, Siskind DJ, Whiteford HA, Harris MG. A systematic review and meta-regression of the prevalence and incidence of perinatal depression. J Affect Disord. 2017 Sep;219:86-92.
5.         Eberhard-Gran M, Eskild A, Tambs K, Samuelsen SO, Opjordsmoen S. Depression in postpartum and non-postpartum women: prevalence and risk factors. Acta Psychiatr Scand. 2002 Dec;106(6):426-33.
6.         Engeland A, Bjorge T, Klungsoyr K, Hjellvik V, Skurtveit S, Furu K. Trends in prescription drug use during pregnancy and postpartum in Norway, 2005 to 2015. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2018 Sep;27(9):995-1004.
7.         Vesga-Lopez O, Blanco C, Keyes K, Olfson M, Grant BF, Hasin DS. Psychiatric disorders in pregnant and postpartum women in the United States. Arch Gen Psychiatry. 2008 Jul;65(7):805-15.
8.         Osnes RS, Roaldset JO, Follestad T, Eberhard-Gran M. Insomnia late in pregnancy is associated with perinatal anxiety: A longitudinal cohort study. J Affect Disord. 2019 Apr 1;248:155-65.
9.         Heron J, O'Connor TG, Evans J, Golding J, Glover V. The course of anxiety and depression through pregnancy and the postpartum in a community sample. J Affect Disord. 2004 May;80(1):65-73.
10.       Buist A, Gotman N, Yonkers KA. Generalized anxiety disorder: course and risk factors in pregnancy. J Affect Disord. 2011 Jun;131(1-3):277-83.
11.       Waldenstrom U, Hildingsson I, Ryding EL. Antenatal fear of childbirth and its association with subsequent caesarean section and experience of childbirth. BJOG. 2006 Jun;113(6):638-46.
12.       Storksen HT, Eberhard-Gran M, Garthus-Niegel S, Eskild A. Fear of childbirth; the relation to anxiety and depression. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 Feb;91(2):237-42.
13.       Garthus-Niegel S, von Soest T, Vollrath ME, Eberhard-Gran M. The impact of subjective birth experiences on post-traumatic stress symptoms: a longitudinal study. Archives of women's mental health. 2013 Feb;16(1):1-10.
14.       Stein A, Pearson RM, Goodman SH, Rapa E, Rahman A, McCallum M, et al. Effects of perinatal mental disorders on the fetus and child. Lancet. 2014 Nov 15;384(9956):1800-19.
15.       Wollhouse H BS, Krastev A, Perlen S, Gunn J. Seeking help for anxiety and depression after childbirth: results of the Maternal Health Study. Archive of Womens Mental Health 2009(12):980-85.
16.       Garthus-Niegel S, Horsch A, Ayers S, Junge-Hoffmeister J, Weidner K, Eberhard-Gran M. The influence of postpartum PTSD on breastfeeding: A longitudinal population-based study. Birth. 2018 Jun;45(2):193-201.
17.       Haines HM, Pallant JF, Fenwick J, Gamble J, Creedy DK, Toohill J, et al. Identifying women who are afraid of giving birth: A comparison of the fear of birth scale with the WDEQ-A in a large Australian cohort. Sexual & reproductive healthcare : official journal of the Swedish Association of Midwives. 2015 Dec;6(4):204-10.
18.       Cohen LS NR. Mood and anxiety disorders during pregnancy and postpartum I. Washington D.C: American Psychiatric Publishing; 2005.
19.       Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses. Br J Psychiatry. 1987 May;150:662-73.
20.       Pope CJ, Sharma V, Mazmanian D. Bipolar disorder in the postpartum period: management strategies and future directions. Women's health (London, England). 2014 Jul;10(4):359-71.
21.       Munk-Olsen T, Laursen TM, Pedersen CB, Mors O, Mortensen PB. New parents and mental disorders: a population-based register study. JAMA. 2006 Dec 6;296(21):2582-9.
22.       Jones I, Craddock N. Familiality of the puerperal trigger in bipolar disorder: results of a family study. Am J Psychiatry. 2001 Jun;158(6):913-7.
23.       Bilszta JL, Meyer D, Buist AE. Bipolar affective disorder in the postnatal period: investigating the role of sleep. Bipolar disorders. 2010 Aug;12(5):568-78.
24.       Anke TMS, Slinning K, Skjelstad DV. "What if I get ill?" perinatal concerns and preparations in primi- and multiparous women with bipolar disorder. International journal of bipolar disorders. 2019 Mar 3;7(1):7.
25.       Viguera AC, Whitfield T, Baldessarini RJ, Newport DJ, Stowe Z, Reminick A, et al. Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: prospective study of mood stabilizer discontinuation. Am J Psychiatry. 2007 Dec;164(12):1817-24; quiz 923.
26.       Berle JO, Solberg DK, Spigset O. [Treatment of bipolar disorder during pregnancy and in the postpartum period]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011 Jan 21;131(2):126-9.
27.       Leiknes KA, Cooke MJ, Jarosch-von Schweder L, Harboe I, Hoie B. Electroconvulsive therapy during pregnancy: a systematic review of case studies. Archives of women's mental health. 2015 Feb;18(1):1-39.
28.       Jones I, Chandra PS, Dazzan P, Howard LM. Bipolar disorder, affective psychosis, and schizophrenia in pregnancy and the post-partum period. Lancet. 2014 Nov 15;384(9956):1789-99.
29.       Miller LJ. Sexuality, reproduction, and family planning in women with schizophrenia. Schizophr Bull. 1997;23(4):623-35.
30.       Vigod SN, Kurdyak PA, Dennis CL, Gruneir A, Newman A, Seeman MV, et al. Maternal and newborn outcomes among women with schizophrenia: a retrospective population-based cohort study. BJOG. 2014 Apr;121(5):566-74.
31.       Skårderud F. Sterk-Svak. Håndboken om spiseforstyrrelser. Oslo: Aschehoug & Co; 2000.
32.       Bulik CM, Von Holle A, Hamer R, Knoph Berg C, Torgersen L, Magnus P, et al. Patterns of remission, continuation and incidence of broadly defined eating disorders during early pregnancy in the Norwegian Mother and Child Cohort Study (MoBa). Psychol Med. 2007 Aug;37(8):1109-18.
33.       Pettersson CB, Zandian M, Clinton D. Eating disorder symptoms pre- and postpartum. Archives of women's mental health. 2016 Aug;19(4):675-80.
34.       Bulik CM, Hoffman ER, Von Holle A, Torgersen L, Stoltenberg C, Reichborn-Kjennerud T. Unplanned pregnancy in women with anorexia nervosa. Obstet Gynecol. 2010 Nov;116(5):1136-40.
35.       Knoph C, Von Holle A, Zerwas S, Torgersen L, Tambs K, Stoltenberg C, et al. Course and predictors of maternal eating disorders in the postpartum period. Int J Eat Disord. 2013 May;46(4):355-68.
36.       Crow SJ. Eating disorders in pregnancy.  June 2018 [cited; Available from:
37.       Swann RA, Von Holle A, Torgersen L, Gendall K, Reichborn-Kjennerud T, Bulik CM. Attitudes toward weight gain during pregnancy: results from the Norwegian mother and child cohort study (MoBa). Int J Eat Disord. 2009 Jul;42(5):394-401.
38.       Mazzeo SE, Slof-Op't Landt MC, Jones I, Mitchell K, Kendler KS, Neale MC, et al. Associations among postpartum depression, eating disorders, and perfectionism in a population-based sample of adult women. Int J Eat Disord. 2006 Apr;39(3):202-11.
39.       Torgersen L, Ystrom E, Haugen M, Meltzer HM, Von Holle A, Berg CK, et al. Breastfeeding practice in mothers with eating disorders. Matern Child Nutr. 2010 Jul 1;6(3):243-52.
40.       Thoresen S, Hjemdal OK, Myhre M, Holth I, Wentzel-Larsen T. Vold og voldtekt i Norge. En nasjonal forekomststudie av vold i et livsløpsperspektiv. 2014;1.
41.       Henriksen L, Schei B, Vangen S, Lukasse M. Sexual violence and mode of delivery: a population‐based cohort study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2014;121(10):1237-44.
42.       Nerum H, Halvorsen L, Straume B, Sorlie T, Oian P. Different labour outcomes in primiparous women that have been subjected to childhood sexual abuse or rape in adulthood: a case-control study in a clinical cohort. BJOG. 2013 Mar;120(4):487-95.
43.       Henriksen L, Vangen S, Schei B, Lukasse M. Sexual violence and antenatal hospitalization. Birth. 2013;40(4):281-8.
44.       Gisladottir A, Luque-Fernandez MA, Harlow BL, Gudmundsdottir B, Jonsdottir E, Bjarnadottir RI, et al. Obstetric outcomes of mothers previously exposed to sexual violence. PloS one. 2016;11(3):e0150726.
45.       Halvorsen L, Nerum H, Oian P, Sorlie T. Giving birth with rape in one's past: a qualitative study. Birth. 2013 Sep;40(3):182-91.
46.       Nerum H, Halvorsen L, Øian P, Sørlie T, Straume B, Blix E. Birth outcomes in primiparous women who were raped as adults: a matched controlled study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2010;117(3):288-94.
47.       Furu K, Kieler H, Haglund B, Engeland A, Selmer R, Stephansson O, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine in early pregnancy and risk of birth defects: population based cohort study and sibling design. BMJ. 2015 Apr 17;350:h1798.
48.       Ross LE, Grigoriadis S, Mamisashvili L, Vonderporten EH, Roerecke M, Rehm J, et al. Selected pregnancy and delivery outcomes after exposure to antidepressant medication: a systematic review and meta-analysis. JAMA psychiatry. 2013 Apr;70(4):436-43.
49.       Lupattelli A, Spigset O, Koren G, Nordeng H. Risk of vaginal bleeding and postpartum hemorrhage after use of antidepressants in pregnancy: a study from the Norwegian Mother and Child Cohort Study. J Clin Psychopharmacol. 2014 Feb;34(1):143-8.
50.       Huybrechts KF, Bateman BT, Palmsten K, Desai RJ, Patorno E, Gopalakrishnan C, et al. Antidepressant use late in pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. JAMA. 2015 Jun 2;313(21):2142-51.
51.       Morales DR, Slattery J, Evans S, Kurz X. Antidepressant use during pregnancy and risk of autism spectrum disorder and attention deficit hyperactivity disorder: systematic review of observational studies and methodological considerations. BMC Med. 2018 Jan 15;16(1):6.
52.       Retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi. Skriftserie for leger  2018  [cited; 3:[Konsensusrapport]. Available from: https://legeforeningen.no/PageFiles/26911/Retningslinjer%20for%20behandling%20av%20kvinner%20med%20epilepsi%202018.pdf
53.       Poels EMP, Bijma HH, Galbally M, Bergink V. Lithium during pregnancy and after delivery: a review. International journal of bipolar disorders. 2018 Dec 2;6(1):26.
54.       Nordeng H SNL. Amming og legemidler: Norsk Legemiddelhåndbok; 2019.