Norsk gynekologisk forening

Veileder i fødselshjelp (2020)

Setefødsel og ytre vending

Susanne Albrechtsen, Haukeland universitetssykehus (susanne.albrechtsen@helse-bergen.no)
Solveig Bjellmo, Ålesund sjukehus
Philip von Brandis, Stavanger universitetssykehus
Johanne Kolvik Iversen, OUS Ullevål
Marte Christine Jettestad Haukeland universitetssykehus
Hilde Bastøe Sellevoll, OUS Ullevål
Thorbjørn Brook Steen, OUS Ullevål
17. februar 2020

Anbefaling

Det foreligger kunnskap som anbefaler seleksjon til vaginal setefødsel eller keisersnitt. Seleksjon vil redusere risikoen for komplikasjoner (I) (1-10).
 
 

Litteratursøk

Det har vært utført litteratur søk via Helsebiblioteket med utgangspunkt i pyramidesøk, Up-to-Date og Pub-med. Det er ikke gjennomført en systematisk litteraturgjennomgang denne gangen men tatt utgangspunkt i tidligere utførte. 
 
 

Definisjon seteleie

Lengdeleie med hodet i fundus uteri og sete/fot som ledende del.
 
 

Forekomst

Forekommer hos 3-4% til termin, men øker med fallende svangerskapsvarighet. Seteleie er forbundet med økt dødelighet og morbiditet, som ikke er relatert til forløsningsmåte.
 

Undersøkelse før fødsel (1-3, 5, 11)

Det foreslås at diagnosen verifiseres ved ultralydundersøkelse.
 
Det foreslås en ultralydundersøkelse med vektestimering ved fødselens start, med mindre det er utført de siste 14 dager.
 
Kunnskapen om verdien av pelvimetri er sparsom, derfor foreslås ikke pelvimetri rutinemessig i seleksjon for vaginal seteforløsning. Ved fullbårent barn og normal fødselsprogresjon vurderes bekkenet å være adekvat.
 
Det kan tas pelvimetri >36 uker. Dersom pelvimetri utføres er det tradisjon for å anvende følgende mål for vurdering til vaginal fødsel:

Sagittal inngang ≥ 11,5 cm. Individuell vurdering 11,0-11,5 cm. Sum utgangsmål ≥ 32,5 cm (sum av interspina vidde, intertubaravstand og nedre sagittaldiameter). Individuell vurdering sum utgang 31,5-32,5 cm.
 
Ved valg av elektivt keisersnitt, foreslås at mor informeres om risiko ved senere svangerskap i form av økt risiko for nytt keisersnitt, dehiscience, placenta accreta, blødning. (12)
 

Pasientinformasjon setefødsel
 

Foreslår/ anbefaler vaginalforløsning ved (1-6, 13-18)

  1. Svangerskapsvarighet ≥ 34 uker (II). Ved svangerskapsvarighet <34 uker foreslås individuell vurdering (III).
  2. Estimert fødselsvekt ≥2000 g og ≤4000 g (III). Foreslår individuell vurdering ved 4000-4500 g (III).
  3. Rent seteleie eller sete-fotleie (enkelt/dobbelt) (OBS ikke mistolk sete-fotleie som fotleie).
  4. Vaginalforløsning anbefales ikke hvis det er kontraindikasjoner mot vaginal forløsning i form av maternell eller foster sykdom (III).
     

 

For tidlig fødte i seteleie (< 34 uker) (19,20,21)

Det foreligger sprikende kunnskap for forløsningsmåte ved for tidlig fødsel i seteleie. Ved fallende gestasjonsalder øker komplikasjonsfaren for kvinnen ved keisersnittforløsning og dermed øker risikoen i etterfølgende svangerskap. Disse faktorene bør tas med når forløsningsmåte vurderes, og kan veie tyngre ved lavere gestasjonsalder.
Det foreslås at vaginal setefødsel vurderes ved for tidlig fødsel i seteleie, i samråd med kvinnen/foreldrene, der personalet og avdeling har kompetanse på for tidlig fødsel i seteleie.
 

 

Krav til fødeinstitusjon (1-6)

Vaginal seteforløsning anbefales planlagt på fødeavdeling med mulighet til å utføre akutt keisersnitt umiddelbart og der barnelege er tilstede. Det foreslås at vurdering og forløsning skjer av eller under supervisjon av spesialist.
 

 

Fødselsforløpet (1-3, 5, 6)

  1. Det foreslås å indusere på kriterier tilsvarende hodeleie (IV)
  2. Det foreslås å gi adekvat anestesi/analgesi (IV):
    ·    A. Anleggelse av epiduralkateter
    ·    B. Vurdere behov for pudendusblokade
  3. Det foreslås at setefødsel overvåkes med CTG eller CTG med ST analyse eller fosterblodprøve (intermitterende/kontinuerlig etter vurdering i åpningsfasen, fortrinnsvis kontinuerlig i trykkefasen). Ved setefødsel gjelder samme retningslinjer for tolkning og tiltak ved patologisk CTG. Vi foreslår bruk av intrauterin rescusitering når det er behov, se kapittel om Fosterovervåking. Det foreslås å bruke CTG med STAN og/eller laktat analyse i føtal blodprøve ved behov (23) (IV).
  4. Det foreslås å anvende ristimulerende behandling (oksytocin) ved behov.
  5. Det foreslås å være noe mer tilbakeholdende med amniotomi pga økt risiko for navlesnorsfremfall spesielt ved sete-fotleie (III). Det forelås amniotomi når tiltakslinjen krysses, eller ved behov for intern overvåking. Dersom det ikke er rier, foreslås stimulering på hele hinner til rier er etablert før amniotomi (III).
  6. Det foreslås å utføre vaginalundersøkelse umiddelbart etter spontanvannavgang for å utelukke navlesnorsfremfall (III).
  7. Det foreslås at aktiv trykketid ikke overstiger 60 min (III).
     

 

Forløsningen (1-6)

  1. Det foreslås å legge episiotomi etter vurdering (IV).
  2. Det foreslås å anvende vanlig fremhjelp som hoved metode dvs at barnet fødes spontant til navlestedet er synlig, deretter aktiv forløsning av skuldre og hode. Det foreslås å bruke Løvsets manøvre og Pipers tang ved behov.
  3. Total uttrekning anbefales ikke, men kan i sjeldne tilfelle vurderes etter at mormunnen er utslettet.
  4. De som ikke oppfyller betingelsene for vaginalforløsning anbefales forløsning med keisersnitt (1-6) (I).
  5. Det foreslås at knestående setefødsel kan tilbys i avdelinger der man har kompetanse i denne metoden. Det at den fødende står i knestående kan virke gunstig på fosterlyden, og på framgang i fødsel (22) (IV)
     

Seteleie-praktiske tips 


Seteleie typer (23)

Rent seteleie: Fosteret ligger med ekstensjon i begge kneledd og fleksjon i begge hofteledd.
Enkelt/dobbelt sete-fotleie: Fosteret ligger med fleksjon i et eller begge kneledd og fleksjon i begge hofteledd.
Enkelt/dobbelt fotleie: Fosteret ligger med ekstensjon i et eller begge kneledd og ekstensjon i et eller begge hofteledd.
Enkelt/dobbelt kneleie: Fosteret ligger med fleksjon i et eller begge kneledd og ekstensjon i hofteledd.

Avhengig av hvor høyt ledende fosterdel står kan det ved enkelt/dobbelt sete-fotleie være vanskelig å palpere føtter og sete samtidig. Det er viktig å være oppmerksom på ikke å mistolke palpasjonsfunnet som et fotleie.
 

 

Ytre vending ved seteleie

Definisjon på ytre vending

En prosedyre hvor barnets leie ved utvendige håndgrep korrigeres til hodeleie.
 

Indikasjon

Kan gjøres ved ultralydverifisert seteleie hos gravid kvinne med gestasjonsalder > 36 fullgåtte uker. Den behandlende avdelingen avgjør praksis (24-26) (I)
 

Kontraindikasjoner

Flerlingesvangerskap, alvorlig preeklampsi, alvorlig veksthemming, vannavgang, oligohydramnion, placenta previa eller annen maternell eller føtal sykdom og der det er indikasjon for umiddelbar forløsning med keisersnitt uansett leie(II). (27-30)
 

Tiltak før prosedyren (24-27)

  1. Kvinnen informeres og bidrar i beslutningen om prosedyren skal utføres
  2. Det foreslås at kvinnen møter fastende etter vurdering (IV)
  3. Det foreslås at det skal foreligge en normal reaktiv non-stress test (varighet ca 30 min) tatt før vendingsforsøk (III).
  4. Det foreslås at diagnosen seteleie verifiseres med ultralyd (II).
  5. Rhesus status bør være kjent (II).
     

 

Tiltak ved vendingsforsøk 

  1. Det foreslås at vendingsforsøk kun foretas ved sykehus med keisersnittberedskap (III).
  2. Det foreslås at kvinnen legges til sengs, evt. med hevet fotende (IV).
  3. Det anbefales å gi tokolyse før vendingsforsøket (I).
  4. Fosterpolene identifiseres og en hånd løfter foster setet opp fra bekkeninngangen og opp mot costalbuen mens den andre hånden holdes rundt fosterhodet og leder det ned mot bekkeninngangen. Det forsøkes å vende fosteret forlengs først til tverleie og deretter til lengdeleie ved samtidig mobilisering av setet og hodet. Ved mislykket forsøk kan det forsøkes å vende fosteret bakover (IV).
  5. Det foreslås å foreta hyppig kontroll av fosterhjertelyden under prosedyren (31-34) (III)
  6. Det kan brukes regionalanestesi under vendingsforsøket (IV).
     

 

Vendingsforsøket avbrytes

  1. Det foreslås å avslutte etter tre mislykket forsøk (IV).
  2. Det foreslås å avslutte ved bradykardi hos fostret (III).
  3. Det foreslås å avslutte hvis kvinnen får smerter eller vaginal blødning (III).
  4. Det foreslås å avslutte hvis uterus blir hyperton (27, 30, 35, 36) (III)
     

 

Etter vendingsforsøk

  1. Det anbefales anti-D immunprofylakse til Rhesus-negative kvinner med Rh-positivt foster eller foster med ukjent Rh-status (II).
  2. Det foreslås at det skal foreligge en normal reaktiv non stress test før kvinnen sendes hjem (minst 30 min) (III)
  3. Det foreslåes at kvinnen informeres om at fosteret etter en vellykket vending kan snu seg tilbake til seteleie og at fosteret selv etter mislykket vendingsforsøk kan snu seg spontant til hodeleie frem til fødsel (37)(IV).
  4. Det foreslås at kvinnen informeres om å ta kontakt med avdelingen ved redusert/opphør av fosterbevegelser, smerter, eller episoder med vaginal blødning.
  5. Det foreslås at gjentatt vendingsforsøk kan gjøres etter individuell vurdering (25, 26. 29, 35) (IV). Ved ustabilt leie vil fosteret ofte legge seg spontant i lengdeleie ved fødselstart.
     

 

Komplikasjoner ved vendingsforsøk

Vending er forbundet med lav risiko for komplikasjoner. Alvorlige utfall som abruptio placentae og fosterdød er rapport til hhv 1/1200 og 1/5000 vendinger. Prosedyrerelatert akutt sectio forekommer i ca 0.5% etter vending. Føto-maternell blødning forekommer derfor anbefales anti-D immunprofylakse til Rhesus-negative kvinner med Rh-positivt foster eller foster med ukjent Rh-status. (35-39)

Det foreslås at den enkelte avdeling holder oversikt over andel vellykkede vendinger og komplikasjoner relatert til vendingsforsøk.
 
 

Vurderinger

Anbefalingene for seleksjon av seteleie til vaginal- eller keisersnitt- forløsning bygger på grad I og II dokumentasjon samt en norsk utredning (40). De enkelte kriteriene og grensene for disse bygger på grad III og IV dokumentasjon. Ytre vending til termin kan redusere antall fødte barn i seteleie og antall keisersnitt utført på indikasjonene seteleie bygger på grad I dokumentasjon. Metode for vending og seleksjon til vendingsforsøk bygger på grad III og IV dokumentasjon. Det anbefales å gi tokolyse da det øker sannsynligheten for et vellykket vendingsforsøk (grad I), men anbefalt type medikament, mengde og tidspunkt er uavklart.
 
 
Søkeord i App:

Seteleie
Forløsningsmetode
Vaginal setefødsel
Keisersnitt
Ytre vending
Prosedyre
 
 

Kilder

  1. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1002.
  2. Toivonen E, Palomäki O, Huhtala H, Uotila J. Selective vaginal breech delivery at term - still an option. Acta Obstet Gynecol Scand 2012; 91:1177.
  3. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 340. Mode of term singleton breech delivery. Obstet Gynecol 2006; 108:235.
  4. Su M, McLeod L, Ross S, et al. Factors associated with adverse perinatal outcome in the Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:740.
  5. Kotaska A, Menticoglou S, Gagnon R, et al. Vaginal delivery of breech presentation. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31:557.
  6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist (RCOG). The management of breech presentation (Green-top Guideline No. 20b). London (UK). RCOG. 2017
  7. Menticoglou SM. Why vaginal breech delivery should still be offered. J Obstet Gynaecol Can 2006; 28:380.
  8. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Mode of term singleton breech delivery Committee Opinion number 745. Obstet Gynecol 2018;132:e60-3.
  9. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, et al. Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:864.
  10. Azria E, Le Meaux JP, Khoshnood B, et al.. Factors associated with adverse perinatal outcomes for term breech fetuses with planned vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:285.e1.
  11. van Loon AJ, Mantingh A, Serlier EK, et al. Randomised controlled trial of magnetic-resonance pelvimetry in breech presentation at term. Lancet 1997; 350:1799.
  12. Keag OE, Norman JE, Stock SJ. Long-term risks and benefits associated with cesarean delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies: Systematic review and meta-analysis. 2018; PLoS Med 15(1): e1002494. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002494
  13. Cheng M, Hannah M. Breech delivery at term: a critical review of the literature. Obstet Gynecol 1993; 82:605.
  14. Reddy UM, Zhang J, Sun L, et al. Neonatal mortality by attempted route of delivery in early preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:117.e1.
  15. Michel S, Drain A, Closset E, et al. Evaluation of a decision protocol for type of delivery of infants in breech presentation at term. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 158:194.
  16. Robilio PA, Boe NM, Danielsen B, Gilbert WM. Vaginal vs. cesarean delivery for preterm breech presentation of singleton infants in California: a population-based study. J Reprod Med 2007; 52:473.
  17. Kayem G, Baumann R, Goffinet F, et al. Early preterm breech delivery: is a policy of planned vaginal delivery associated with increased risk of neonatal death? Am J Obstet Gynecol 2008; 198:289.e1.
  18. Tatum RK, Orr JW, Soong S, Huddleston JF. Vaginal breech delivery of selected infants weighing more than 2000 grams. A retrospective analysis of seven years' experience. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:145.
  19. E. Lorthe Sentilhes L, Quere M et al. Planned delivery route of preterm breech singletons, and neonatal and 2-year outcomes: a population-based cohort study. BJOG. 2019;126(1):73-78
  20. Schmidt S, Norman M, Misselwitz B, et al. Mode of delivery and mortality and morbidity for very preterm singleton infants in a breech position: A European cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019;234:96-102. doi: 10.1016/j.ejogrb.2019.01.003 [published Online First: 2019/01/27]
  21. Grabovac M, Karim JN, Isayama T, et al. What is the safest mode of birth for extremely preterm breech singleton infants who are actively resuscitated? A systematic review and meta-analyses. Bjog 2018;125(6):652-63. doi: 10.1111/1471-0528.14938 [published Online First: 2017/09/19]
  22. Louwen F, Daviss BA, Johnson KC, Reitter A. Does Breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans? Int J Gynaecol Obstet. 2017 Feb;136(2):151-161. doi: 10.1002/ijgo.12033
  23. Kessler J, Moster D, Albrechtsen S. Intrapartum monitoring with cardiotocography and ST-waveform analysis in breech presentation: an observational study. BJOG. 2015 Mar;122(4):528-35. doi: 10.1111/1471-0528.12989. Epub 2014 Jul 18
  24. Albrechtsen S, Dalaker K. Seteleie. Klassifikasjon og nomenklatur. Tidskr Nor lægeforen 1994; 16:1845-1846
  25. American College of Obstetricians and Gynecologists. External cephalic version. ACOG practice bulletin Number 161, February 2016.
  26. Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev. 1996;(1):CD000083 [Review content assessed as up-to-date: 28 February 2015].
  27. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). External cephalic version and reducing the incidence of breech presentation. (green-top Guideline No. 20a) London (UK): 2017
  28. Ben-Meir A, Erez Y, Sela HY, et al. Prognostic parameters for successful external cephalic version. J Matern Fetal Neonatal Med 2008; 21:660.
  29. Kok M, Cnossen J, Gravendeel L, et al. Clinical factors to predict the outcome of external cephalic version: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:630.e1.
  30. Rosman AN, Guijt A, Vlemmix F, et al. Contraindications for external cephalic version in breech position at term: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92:137.
  31. Magro-Malosso ER, Saccone G, Di TommasoM et al. Neuraxial analgesia to increase the success rate of external cepahalic version: a systemaitc review and Meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2016;215(3) 276-286
  32. Boucher M, Bujold E, Marquette GP, Vezina Y. The relationship between amniotic fluid index and successful external cephalic version: a 14-year experience. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:751.
  33. Cluver C, Gyte GM, Sinclair M et al. Interventions for helping to turn term breech babies to head first presentation when using external cephalic version. Cochrane Database Syst Rev 2015;(2):CD000184
  34. A video recorded teaching program on ECV technique in the World Health Organization (WHO) Reproductive Health Library (http://apps.who.int/rhl/videos/en/index.html; CD available from RHL@who.int)
  35. Collaris RJ, Oei SG. External cephalic version: a safe procedure? A systematic review of version-related risks. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:511.
  36. Melo P, Georgiou EX, Hedditch A et al. External cephalic version at term: A cohort study of 18 years of experience. BJOG 2019;126(4):493-499 doi: 10.1111/1471-0528.15475. Epub 2018 Oct 23
  37. Grootscholten K, Kok M, Oei SG, et al. External cephalic version-related risks: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2008; 112:1143.
  38. Hofmeyr GJ, Sonnendecker EW. Cardiotocographic changes after external cephalic version. Br J Obstet Gynaecol 1983; 90:914.
  39. Boucher M, Marquette GP, Varin J, et al. Fetomaternal hemorrhage during external cephalic version. Obstet Gynecol 2008; 112:79.
  40. Øian P, Albrechtsen S, Berge LN, Børdahl PE, Egeland T, Henriksen T, Håheim LL. Fødsel av barn i seteleie til termin: Assistert vaginal fødsel eller keisersnitt. SMM rapport nr 3, 2003.