Norsk gynekologisk forening

Veileder i fødselshjelp (2020)

Uterusruptur

Iqbal Al-Zirqi, OUS, Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse; iqbal.al-zirqi@ous-hf.no
Christian Tappert, St. Olavs Hospital
17. februar 2020

Anbefalinger (III-IV)

  • Det foreslås hos de aller fleste kvinner med ett tidligere keisersnitt og lavt tverrsnitt i uterus å prøve å føde vaginalt ved neste fødsel hvis forholdene ligger til rette for det. Tidligere vaginale fødsler, enten før eller etter keisersnittet øker sjansen for å lykkes med en vaginal fødsel etter keisersnitt. Sjansen for å fullføre vaginal fødsel etter et keisersnitt er 67-85 %.
  • Det anbefales å bruke ballongkateter ved induksjon og umoden cervix. Prostaglandiner som dinoproston (Minprostin®) og spesielt misoprostol (Cytotec®) skal bare brukes under nøye overvåkning pga økt fare for ruptur hos kvinner med arr i uterus.
  • Anbefaling: Vaginal tvillingfødsel etter tidligere keisersnitt er ikke kontraindisert.
  • Det anbefales ikke å føde vaginalt etter tidligere uteruskirurgi med åpning av kaviteten (som f.eks. myomektomi) eller etter tidligere uterusruptur.
  • Det foreslås å ikke føde vaginalt etter to tidligere keisersnitt. Det er ingen absolutt kontraindikasjon mot forsøk på vaginal fødsel, men de fleste steder i Norge frarådes dette. Pasienten må informeres om økt fare for uterusruptur (ca. 2 %).
  • Det foreslås at pasienter med tidligere uterusruptur forløses rundt gestasjonsuke 36.
  • Det foreslås å ikke måle (UL/MR) og/eller bruke tykkelsen av myometrium i nedre uterinsegment som parameter i avgjørelsen å anbefale forsøk på vaginal fødsel etter et tidligere keisersnitt.

 

Søkestrategi

McMaster Plus Pyramidesøk: «Uterine rupture», UpToDate, + uavhengig litteratursøk (Pubmed)

 
Definisjon1, 10

Fullstendig ruptur

Komplett ruptur av myometrium med ruptur av peritoneum og amnionhinne.

Truende/nesten ruptur/dehisjon
Innkomplett ruptur = diastase i uterint arr, men intakt peritoneum og intakt amnionhinne.

 

Forekomst

Forekomst av uterusruptur er lav i land med godt organisert helsevesen (0,05 – 0,1 %)2. De fleste rupturer forekommer da etter tidligere keisersnitt, avhengig av antall keisersnitt og avhengig av type uterotomi: 0,2-1 % etter ett lavt tverrsnitt, ca. 2 % etter to eller flere lave tverrsnitt2. Den alvorligere formen, ruptur uten tidligere kirurgi på uterus, er sjelden, 0,005–0,02 % 3, men i utviklingsland likevel den vanligste. Om type lukking av uterotomien med ett eller to lag har betydning for økt fare for ruptur er usikkert. Det er holdepunkter for å unngå låste suturer11,12. Betydelig høyere fare for ruptur, opp til 10 %, etter bruk av andre typer uterotomi (lav vertikalt snitt, T-snitt, klassisk lengdesnitt)2.

  • Oppnådd vaginal fødsel (også uten tidligere kirurgi på uterus) utelukker ikke at det kan ha tilkommet ruptur under fødsel.
     
    Etiologi
  • Ruptur pga svakhet i uterinveggen etter tidligere operasjoner (mest vanlig keisersnitt, myomektomi), eller ukjent perforasjon i forbindelse med intrauterin instrumentering, spesielt om det kommer placenta accreta i tillegg.
  • Mekanisk misforhold i aktiv fødsel
  • Langvarig fødsel
  • Traume mot gravid uterus som for eksempel trafikkulykke
  • Ruptur i forbindelse operativt vaginal forløsning, manuell intrauterin manøver, instrumentell fjerning av placenta/placentarester


Risikofaktorer1-14

  • Tidligere keisersnitt eller andre operasjoner på uterus
  • Induksjon av fødselen, spesielt induksjon med både prostaglandin og oxytocin.
  • Uforsiktig bruk / overstimulering med prostaglandiner eller oxytocin.
  • Avvikende leie / malposition / defleksjon av hodet.
  • Stort barn, særlig hos pasienter uten tidligere vaginal fødsel
  • Langvarig fødsel
  • Alder > 40 år
  • Ikke vestlig opprinnelse
  • Overtid
  • Uterusanomalier
  • Operativ vaginal forløsning / uttrekning av barn fra seteleie
  • Placenta accreta
  • Høy paritet
  • Tidligere spontan abort med utskrapning
  • Intrauterin fosterdød (antepartum)


Klinikk/diagnostikk1-14

  • Akutte magesmerter, også mellom riene, oftest, men ikke alltid i området av tidligere uterotomi.
  • Patologisk CTG med deselerasjoner, bradykardi og/eller nedsatt variabilitet, bortfall av fosterlyd. Intrauterin fosterdød. Plutselig opphør av rier/avtagende rier
  • Protrahert fødselsforløp
  • Blødning – vaginalt/intraabdominalt
  • Peritoneal irritasjon (slippøm)
  • Sjokk/hjertestans
  • Forliggende fosterdel forsvinner ved vaginal eksplorasjon
  • Lett palpable fosterdeler ved abdominal palpasjon
  • Ultralyd: herniering av amnion gjennom myometriet/arret (tidlig fase), foster/fosterdeler/placenta utenfor uterus, kontrahert og tom fundus uteri, hemoperitoneum, paralytisk tarm, fri luft i buken (ikke bruk tid til UL hvis det er sterk klinisk mistanke av uterus ruptur som akutte smerter og føtal bradykardi).
  • Postpartum (etter vaginal fødsel, oftest kvinner uten uterin arr, og er assosiert med dårligere utfall hos mor pga forsinkelse i behandling)
  • Vedvarende smerter, peritoneal irritasjon
  • BT-fall/takykardi/sjokk
  • UL/CT: fri væske i buken, defekt i myometriet/luft i buken
  • Urinretensjon (pga hematom)

 
 
Overvåkning ved fødsel etter tidligere keisersnitt

  • Den aktive fase av fødselen skal overvåkes med kontinuerlig CTG-registrering, det er ikke dokumentert at intern overvåkning med skalpelektrode er bedre en ekstern overvåkning.
  • Man må være spesielt observant om det er dårlig framgang i aktiv åpningsfase og vurdere nøye om keisersnitt er nødvendig, særlig hvis det foreligger kombinasjon av flere risikofaktorer som tidligere keisersnitt pga protrahert forløp og samtidig forventet stort barn.
  • Smertelindring med epidural/fødespinal kan tilbys og er ikke kontraindisert.
  • Oxytocinstimulering er ikke kontraindisert, men dosering over 20 mU/min (tilsvarende 12 ml/t ved konsentrasjon 10 IE i 100 ml Ringer = 120 ml/t ved konsentrasjon 10 IE i 1000 ml Ringer) gir økt fare for ruptur (4 ganger økt risiko) og bør bare brukes under nøye overvåkning 9. Obs hyperstimulering (hyppig rier) på CTG monitor.
  • Vær oppmerksom på smerter, hyppige rier og CTG forandringer. Ikke øk oxytocin hvis det er gode, hyppige rier selv om det er manglende fremgang i åpningsfasen. Hvis det blir plutselig opphør av rier etter en periode med hyppige gode rier, tenk uterus ruptur.
     


Tiltak/behandling·

  • Umiddelbar laparotomi/keisersnitt (innen 20 min)15:
  • Forløsning av barnet (og fjerning av placenta)
  • Kontroll av blødning (husk muligheten for strikk på iliaca interna bilateralt eller aortakompresjon), se kapittel «postpartum blødning».
  • Sutur av ruptur og eventuelt organskade (ha spesielt fokus på cervix, øvre vagina og urinveier)
  • Hysterektomi/uterusamputasjon hvis nødvendig
  • Stabilisering av pasienten, sjokkbehandling. Er pasienten bevistløs og har ikke målbart BT, vurder aortakompresjon: Finn abdominale aorta og klem mot columna. Grepet kan eventuelt fortsettes intraabdominalt til blødningen er under kontroll.
     
    Komplikasjoner
  • Maternell
  • Massiv blodtap/anemi
  • DIC
  • Organskade (særlig urinveier)/hysterektomi/tap av fertilitet. Hysterektomi etter ruptur er ca 9,1 % i Norge i 2000-2008, hyppigere assosiert med ruptur utenfor nedre uterinsegment14
  • Maternal død (svært sjelden i den vestlige verden)
  • Føtal
  • Fosterdød (ca. 5-26 %10, men 99 % i lavkostland). Det er 15 % perinatal død etter komplett ruptur i Norge i 2000-200815. Forløsning < 20 minutter fra mistanke om ruptur har lavest perinatal død, mens forløsning >30 minutter har høyeste risiko for perinatal død. Hvert ekstra minutt fra mistanke om ruptur til forløsning av barnet øker risiko for perinatal død med 10 %.
  • Asfyksi


Forløsning etter tidligere uterusruptur

  • Kvinner med tidligere uterusruptur bør få pregestasjonell veiledning ved en svangerskapspoliklinikk, og lage en plan for overvåkning i graviditet.
  • Kvinner med tidligere ruptur etter fødselsstart har veldig lav risiko for ruptur tidlig i svangerskapet uten rier. Kvinner med tidligere ruptur før fødselsstart, tidlig i svangerskapet samt de som har arr utenfor nedre uterinsegment eller andre risikofaktorer bør overvåkes nøye og hyppig, med eventuelt innleggelse tidlig i tredje trimester eller sent i andre trimester, alt etter individuell vurdering.
  • Forløsning med planlagt keisersnitt ved fullgåtte 36 uker


Litteratur

  1. Al-Zirqi I, Stray-Pedersen B, Forsén L, Kjersti Daltveit AK, Vangen S. Validation study of uterine rupture registration in the Medical Birth Registry of Norway. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92: 1086–1093
  2. Metz TD: Choosing the route of delivery after cesarean birth. UpToDate feb 2019.
  3. Smith JF, Wax JR: Uterine rupture: unscarred uterus. UpToDate feb 2019.
  4. James: High Risk Pregnancy, 4th edition, 2011, chapter 75, section “Uterine rupture”
  5. Al-Zirqi I, Stray-Pedersen B, Forse´n L, Vangen S. Uterine rupture after previous caesarean section. BJOG 2010;117:809–820
  6. Kaczmarczyk M, Spare´n P, Terry P, Cnattingius S. Risk factors for uterine rupture and neonatal consequences of uterine rupture: a population-based study of successive pregnancies in Sweden. BJOG 2007;114:1208–1214
  7. Spencer C, Robarts P. Risk factors for uterine rupture and neonatal consequences of uterine rupture: a population-based study of successive pregnancies in Sweden. BJOG. 2008 Feb;115(3):415; author reply 415-6.
  8. Cahill AG, Waterman BM, Stamilio DM, et al. Higher maximum doses of oxytocin are associated with an unacceptably high risk for uterine rupture in patients attempting vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;199:32.e1-32.e5
  9. Dansk Selskab  for Obstetrik og Gynækologi, Guidelines: Vestimulation, hyperstimulation og uterusruptur, Sandbjergmødet jan 2005, dsog.dk
  10. Landon MB, Frey H: Uterine rupture: After previous cesarean delivery. UpToDate feb 2019
  11. Hesselman S, Högberg U, Ekholm‐Selling K, Råssjö E‐B, Jonsson M. The risk of uterine rupture is not increased with single‐ compared with double‐layer closure: a Swedish cohort study. BJOG 2015;122:1535–1541.
  12. Roberge, S. , Chaillet, N. , Boutin, A. , Moore, L. , Jastrow, N. , Brassard, N. , Gauthier, R. J., Hudic, I. , Shipp, T. D., Weimar, C. H., Fatusic, Z. , Demers, S. and Bujold, E. (2011), Single‐ versus double‐layer closure of the hysterotomy incision during cesarean delivery and risk of uterine rupture. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 115: 5-10.
  13. Al-Zirqi, I., Daltveit AK,  Forsén L, , Stray-Pedersen B, Vangen s. Risk Factors for Complete Uterine Rupture. American Journal of Obstetrics and Gynecology 216.2 (2017): 165.e1-65.e8.
  14. Al‐Zirqi I, Daltveit AK, Vangen S. Maternal outcome after complete uterine rupture. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019;00:1–8. https://doi.org/10.1111/aogs.13579.
  15. Al‐Zirqi I, Daltveit AK, Vangen S. Infant outcome after complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2018;219:109.e1‐109.e8.