Norsk gynekologisk forening

Veileder i gynekologi (2021)

Ektopisk graviditet

Mette Skorstad, Sørlandet sykehus Kristiansand (mette.skorstad@sshf.no)
Frode Halland, Haukeland universitetssykehus
Espen Berner, OUS
Rune Svenningsen, OUS

Anbefalinger

  • Medikamentell behandling med metotreksat (Methotrexate®) kan vurderes hos hemodynamisk stabile pasienter uten tegn til ruptur, uten hjerteaktivitet hos fosteret, med s-hCG verdi < 3000-5000 IU/l og uten kontraindikasjoner mot metotreksat (Methotrexate®) (I).

  • Laparoskopi anbefales ved kirurgisk behandling av ektopisk graviditet (I).

  • Salpingektomi anbefales når kontralaterale tube fremstår normal og uskadet (I).

  • Salpingotomi foreslås ved kontralateral tubepatologi (II).

 

ICD 10 koder

  • O00.0 Ektopisk graviditet i bukhule

  • O00.1 Ektopisk graviditet i eggleder

  • O00.2 Ektopisk graviditet i eggstokk

  • O00.8 Andre spesifiserte ektopiske graviditeter (cervikale, kornuale, intraligamentære, intramurale (caesarean scar ectopic))

 

Søkestrategi

Pyramidesøk (Helsebiblioteket)

Cochrane database

Uptodate

NICE guidelines

RCOG (Royal College of Obstetrics and Gynaecology)

Søkeord: Ectopic pregnancy, early pregnancy failure, pregnancy of unknown location

 

Definisjon

En ektopisk graviditet er et svangerskap der det befruktede egget fester- og utvikler seg utenfor livmorhulen.

 

Forekomst

De fleste (96 %) ektopiske graviditeter er lokalisert i tuben dersom tubehjørnet/interstitiell del av tuben medregnes, men graviditetene kan også forekomme i cervix, ovariet, intraabdominalt eller i arrvev etter tidligere operasjon på uterus (eks i arr etter keisersnitt) (1). Symptomene oppstår oftest i graviditetsuke 6-8, men kan forekomme både før og etter(2). I sjeldne tilfeller oppstår en heterotop graviditet (både intra- og ekstrauterin graviditet) etter spontan befruktning (1:30 000)(2), men etter infertilitetsbehandling er forekomsten betydelig vanligere (1 %)(2).

 

Etiologi/patogenese

Patogenesen er ikke fullstendig kartlagt, men har tett sammenheng med skade på egglederne. Forskning viser at ektopiske graviditeter oppstår som følge av en kombinasjon av nedsatt tubemotilitet og endringer i egglederens miljø som tillater for tidlig (mens fortsatt i tuben) implantasjon av egget(3).

 

Risikofaktorer(1)

Tidligere ektopisk graviditet (gjentagelsesrisiko 10 %)

Skade på egglederne (tidligere kirurgi, endometriose etc.)

Tidligere infeksjoner i bekkenet

Røyking

Økende alder

Kjent infertilitet

Pågående infertilitetsbehandling

 

NB

  • 50 % av kvinnene som får diagnosen ektopisk graviditet har ingen kjente risikofaktorer(4)

  • Ektopisk graviditet ses oftere hos kvinner med inneliggende IUD (både kobber- og hormonspiral) sammenliknet med kvinner som benytter annen form for prevensjon, men gir i seg selv ingen økt risiko. Kvinner med IUD har tvert imot lavere risiko for ektopisk graviditet enn kvinner som ikke benytter noen form for prevensjon(1)

 

Symptomer(5)

Magesmerter, alt fra lett ømhet til kraftige smerter, ofte sideovervekt

Amenoré (vanligst 6-8 uker)

Vaginalblødning

Skuldersmerter eller avføringstrang kan være tegn på rumpert ektopisk graviditet med blod i buken.

 

Diagnostikk

1. Klinisk undersøkelse:

  • Abdominal trykk og slippømhet, ofte ensidig
  • Uterus forstørret, ofte med palpabel øm oppfylling over det ene adnexet
  • Ruggeømhet kan forekomme, men er ikke et vanlig funn ved ektopisk graviditet

2. U-hCG (evt. S-hCG dersom tvil om diagnosen)

3. Ultralyd, fortrinnsvis transvaginal UL (TVUL). Fastslå lokalisasjon og vitalitet av graviditeten.

  • Inhomogen, eller non-cystisk adnex masse er vanligste funn, opptil 50-60% av tilfellene(5).
  • Intrauterin "Pseudogestasjonssekk", kan ses hos opptil 20%(5).
  • "Smultring tegn" i abdomen, kan ses hos opptil 70%(5).
  • Væske og koagler i fri bukhule (hemoperitoneum) uten tegn til intrauterin graviditet.

 

En vital intrauterin graviditet bør kunne ses med TVUL fra 5-6 ukers amenoré. Ikke synlig gestasjonssekk og S-hCG > 2000 IU/l taler for ektopisk graviditet. Dersom TVUL ikke kan avsløre graviditetens utgangspunkt og kvinnen er klinisk stabil, kan S-hCG og TVUL gjentas hver 48 timer til diagnosen kan fastslås. En langsom S-hCG stigning kan tyde på ektopisk lokalisering da serum verdien av hCG ofte fordobles på 2 dager inntil 7. svangerskapsuke ved intrauterine graviditeter. NB: 1/3 av alle ektopiske graviditeter vil ha normal S-hCG utvikling.

Hos kvinner under utredning for mulig ektopisk graviditet med lite symptomer, bør terskelverdien av S-HCG før intervensjon (kirurgisk eller medikamentell) være så høy som 3500 IU/l for å unngå feilaktig behandling av en ønsket intrauterin graviditet(1). Et flerlingesvangerskap kan ha høyere serumverdier av hCG enn enlinger.

 

Oppfølgning/behandling

Ekspektans

Kan vurderes hos asymptomatisk pasient med lav S-hCG ( < 1500 IU/l) eller fallende verdier(5-7).

 

Medikamentell vs. kirurgisk behandling

Hos hemodynamisk stabile kvinner med ikke-rumpert ektopisk graviditet i eggleder er begge trygge behandlingsvalg(1). Valg av behandling bør gjøres i samråd med kvinnen etter informasjon om fordeler og ulemper for de to metodene. Kirurgisk behandling er nødvendig hvis kvinnen har kontraindikasjoner til metotreksat behandling, se lengre ned i kapittelet. Kirurgi bør også vurderes ved mislykket medikamentell behandling eller dersom kvinnen samtidig ønsker sterilisering eller fjerning av hydrosalpinx før IVF- behandling. Det er viktig at avdelingen har et etablert opplegg for oppfølging av S-HCG utviklingen dersom man velger medikamentell behandling. Det som finnes av begrenset dokumentasjon tilsier at risiko for misdannelser og tidlige spontanaborter ikke er økt hos de som raskt blir gravide etter metotreksatbehandling, men da metotreksat har en teratogen effekt og kan detekteres i serum opp til 12 uker etter lavdosebehandling anbefales det å avvente ny graviditet i 3 måneder etter slik behandling(1).

 

Medikamentell behandling

Fordeler

  • En enkeltdose metotreksat (Methotrexate®) er kostnadseffektiv, har samme gjentagelsesrisiko og fertilitetsutkomme som tubotomi, og færre fysiske begrensinger sammenliknet med operativ behandling(8-10).
  • Hos kvinner med kjent redusert fertilitet har medisinsk behandling bedre fertilitetsutkomme enn ved salpingektomi(11)

 

Forhåndsregler/ulemper:

  • Risiko for ruptur av graviditeten og lengre oppfølgingstid
  • Lavere suksessrate dersom påvist foster og/eller hjerteaksjon
  • Samleie, alkohol, NSAID bør unngås inntil normale S-hCG verdier
  • Graviditet bør unngås de første 3 måneder etter behandling(5)
  • Ved S-hCG nivå over 5000 IU/l anbefales kirurgisk behandling (III)(1, 12)

Vi foreslår at metotreksatbehandling er førstevalg for cervikale graviditeter uavhengig av S-HCG nivå på grunn av betydelig risiko for blødning og hysterektomi ved kirurgisk behandling(13). Også ved tubehjørnegraviditeter/interstitielle ektopiske graviditeter kan metotreksatbehandling forsøkes ved høyere s-HCG verdier. Tubehjørnegraviditeter er ektopiske graviditeter som implanteres i den interstitielle delen av tuben og bør etter den nylig publiserte terminologirapporten fra ESHRE ikke lengre kalles kornuale men interstitielle(14).

 

Gode kandidater for metotreksat behandling:

  • Sikker tubar graviditet eller ektopisk graviditet med ukjent lokalisasjon
  • Hemodynamisk stabile
  • Lavt S-hCG, mellom 1500 IU/L og 5000 IU/L(12)
  • Ekstrauterin graviditet < 4 cm(2)
  • Fravær av hjerteaksjon på TVUL
  • Utelukket intrauterin graviditet
  • Ingen kjente kontraindikasjoner for metotreksat (se egen tabell/boks)
  • Nivå av S-hCG er viktigste faktor for vellykket medikamentell behandling, og suksessrate er 96% ved S-hCG <5000 IU/l.

imagenewi9.png

 

Fremgangsmåte:

  • Før behandlingsstart skal følgende prøver tas:
    S-hCG, Rhesus, hematologiske status (Hemoglobin, leukocytter, trombocytter), leverfunksjonsprøver (ALAT, Albumin, INR) og nyrefunksjonsprøver (kreatinin, urinstoff, Na, K)
    Blodprøvene tas for å utelukke ikke-erkjent sykdom (j.fr. tabell over)
  • Rh(D) Immunoglobulin (”Rhesusprofylakse”) skal gis til Rhesus negative kvinner

Singel-dose regime foreslås til de fleste kvinner med tubar graviditet.
To-dose regime kan være hensiktsmessig når S-hCG er >3000 eller adnex-massen er >2 cm. Flerdose regime anbefales ved tubehjørne/interstitiell- eller cervical graviditet.


 

*Kroppsoverflate kan finnes med Mosteller’s formel:

imagejs71d.png

To-dose regime har litt høyere suksessrate og kortere oppfølgingstid enn singel-dose, men er forbundet med flere bivirkninger enn singel-dose behandling(15).
 
Metotreksat (Methotrexate®) kan også administreres direkte i det patologiske svangerskapet. Dette gir ingen økt behandlingseffekt sammenliknet med intramuskulær behandling(8). Kan vurderes ved atypiske lokalisasjoner, som intramurale ektopiske graviditeter (caesarean scar ectopic).
 

Komplikasjoner som kan oppstå ved metotreksat behandling

Metotreksat er en folinsyreantagonist som blokkerer DNA syntesen og celledeling.

  • Observerte bivirkninger er kvalme og oppkast, diaré, gastritt, unormale leververdier, stomatitt, og beinmargssuppresjon. Økende abdominalsmerter oppstår hos mange på dag 2-3 under medikamentell behandling
  • Tegn på behandlingssvikt eller tuberuptur
  • Betydelig økende abdominalsmerte
  • Hemodynamisk ustabil pasient
     
     

Kirurgisk behandling

Laparoskopi bør anvendes ved kirurgisk behandling av ektopisk graviditet ved en hemodynamisk stabil pasient. Laparotomi kan anvendes ved en ikke-etablert laparoskopisk teknikk eller ved en ustabil hemodynamisk pasient.
 

Kirurgisk behandling – salpingotomi eller salpingektomi

Dersom den kontralaterale tuben er uten patologi, bør salpingektomi foretrekkes fremfor salpingotomi(5). Hos kvinner med kjent redusert fertilitet (tidligere ex.u., ødelagt kontralateral tube, tidligere abdominal kirurgi eller tidligere PID), bør salpingotomi vurderes. Ulempen med salpingotomi er risiko for persisterende trofoblastvev og behov for S-hCG oppfølging samt en høyere risiko for gjentatt ektopisk graviditet på samme side(16, 17). Ved manglende fall i S-hCG er det en risiko for at de vil trenge ytterligere behandling i form av systemisk metotreksat eller salpingektomi(5).
 

Atypiske lokalisasjoner

  • Cervikale ektopiske graviditeter har stor blødningsrisiko ved revisio og bør i størst mulig grad unngås da det er forbundet med høy blødningsrisiko som kan nødvendiggjøre hysterektomi eller embolisering av arteria uterina. Det foreslås i stedet å behandle cervical graviditet med metotreksat hvor suksessraten for å bevare uterus er opptil 91% (II)
  • Intramurale ektopiske graviditeter i arrvev etter kirurgi (eks caesarean scar ectopic) er forbundet med høy morbiditet og mortalitet. Det foreligger lite evidens for anbefalinger av behandling. Her må det gjøres individuelle vurderinger. Både laparoskopisk reseksjon med re-suturering (med eller uten metotreksat forbehandling), metotreksat behandling intramuskulært eller ved direkte transvaginalt ultralydveiledet injeksjon evt. ekspektans hos utvalgte pasienter kan forsøkes. Det lille som finnes av evidens per i dag derimot støtter kirurgisk- fremfor medisinsk tilnærming(5)
  • Tube-hjørne graviditet foreslås behandlet kirurgisk ved laparoskopisk teknikk. Hvor mye av tubehjørnet som behøves fjernet vil avhenge av graviditetens størrelse. Alt fra kornuotomi med noen få kryss suturer til full kilereseksjon av tubehjørnet med den intramurale/interstitielle delen av tuben. Reseksjonen lukkes så i ett eller to lag med resorberbare suturer. Det er anbefalt at ipsilateral tube fjernes i samme seanse. Fortynnet vasopressin (se boks) kan vurderes innsprøytet nedenfor graviditeten for å redusere peroperativ blødning. Ved store kilereseksjoner bør pasienten forløses med sectio ved eventuelle senere graviditeter selv om risiko for senere uterusruptur er liten(18).
     

imageyi54.png

  • Ovarial graviditet: Kirurgi anbefales dersom laparoskopi var nødvendig for fastsettelse av diagnose. Metotreksat kan anvendes dersom kirurgi er vurdert som høy risiko eller ved persisterende trofoblastvev (III)(5)
  • Heterotop graviditet: Metotreksat kan kun anvendes hos hemodynamisk stabile kvinner som ikke ønsker svangerskapet. Kirurgisk fjerning av svangerskapet anbefales hos hemodynamisk ustabile kvinner, men kan også anvendes hos hemodynamisk stabile kvinner(5).
     
     
     

Referanser

1.         ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2018;131(3):e91-e103.
2.         BMJ Best Practice. Ectopic pregnancy 2018 [updated January 202007.02.2020]. Available from: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/174.
3.         Shaw JLV, Dey SK, Critchley HOD, Horne AW. Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy. Hum Reprod Update. 2010;16(4):432-44.
4.         Barnhart KT, Sammel MD, Gracia CR, Chittams J, Hummel AC, Shaunik A. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril. 2006;86(1):36-43.
5.         Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy: Green-top Guideline No. 21. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2016;123(13):e15-e55.
6.         van Mello NM, Mol F, Verhoeve HR, van Wely M, Adriaanse AH, Boss EA, et al. Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG concentrations? A randomized comparison. Human reproduction (Oxford, England). 2013;28(1):60-7.
7.         Jurkovic D, Memtsa M, Sawyer E, Donaldson AN, Jamil A, Schramm K, et al. Single-dose systemic methotrexate vs expectant management for treatment of tubal ectopic pregnancy: a placebo-controlled randomized trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;49(2):171-6.
8.         Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM, van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007(1):Cd000324.
9.         Bourel G, Pelletier-Fleury N, Bouyer J, Delbarre A, Fernandez H, Capmas P. Cost-effectiveness analysis of medical management versus conservative surgery for early tubal pregnancy. Human reproduction (Oxford, England). 2019;34(2):261-7.
10.       Morlock RJ, Lafata JE, Eisenstein D. Cost-effectiveness of single-dose methotrexate compared with laparoscopic treatment of ectopic pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2000;95(3):407-12.
11.       de Bennetot M, Rabischong B, Aublet-Cuvelier B, Belard F, Fernandez H, Bouyer J, et al. Fertility after tubal ectopic pregnancy: results of a population-based study. Fertil Steril. 2012;98(5):1271-6.e1-3.
12.       Menon S, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril. 2007;87(3):481-4.
13.       Kirk E, Condous G, Haider Z, Syed A, Ojha K, Bourne T. The conservative management of cervical ectopic pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27(4):430-7.
14.       Kirk E, Ankum P, Jakab A, Le Clef N, Ludwin A, Small R, et al. Terminology for describing normally sited and ectopic pregnancies on ultrasound: ESHRE recommendations for good practice. Hum Reprod Open. 2020;2020(4):hoaa055.
15.       Alur-Gupta S, Cooney LG, Senapati S, Sammel MD, Barnhart KT. Two-dose versus single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2019;221(2):95-108.e2.
16.       Zilber U, Pansky M, Bukovsky I, Golan A. Laparoscopic salpingostomy versus laparoscopic local methotrexate injection in the management of unruptured ectopic gestation. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(3 Pt 1):600-2.
17.       Mol F, van Mello NM, Strandell A, Strandell K, Jurkovic D, Ross J, et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2014;383(9927):1483-9.
18.       Svenningsen R, Staff AC, Langebrekke A, Qvigstad E. Fertility Outcome after Cornual Resection for Interstitial Pregnancies. J Minim Invasive Gynecol. 2019;26(5):865-70.