Norsk gynekologisk forening

Veileder i gynekologi (2021)

Fertilitetsbevarende behandling

Cecilie Fredvik Torkildsen, Stavanger Universitetssjukehus, UiB (ccit@sus.no)
Nadine Massiah, Reproduksjonsmedisinsk avdeling, OUS
Peter Fedorcsak, Reproduksjonsmedisinsk avdeling, OUS
Marte Myhre Reigstad, Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse, OUS
Camilla Rørslett Kleveland, St. Olavs Hospital

Anbefalinger

  • Det anbefales at kvinner som skal gjennomgå behandling som kan skade fruktbarheten informeres om muligheten for fertilitetsbevarende behandling. Dette gjelder også for prepubertale jenter og deres foresatte.
  • Det anbefales at behandling avgjøres i samarbeid mellom behandlende lege og pasienten/foresatte.
  • Behandlingsalternativer som er aktuelle er
    • Nedfrysing av ubefruktede egg (oocytter)
    • Nedfrysning av befruktede egg (embryo)
    • Nedfrysning av ovarialvev
    • Kjemobeskyttelse av eggstokkene med langtidsvirkende GnRH analog. Brukes ikke som monoterapi[1].
       
       

Søkestrategi

Det finnes ingen randomiserte studier eller meta-analyser. Retningslinjene baseres på søk i PubMed om aktuell litteratur, e-Håndboken ved Oslo Universitetssykehus [2] samt anbefalinger fra det internasjonale onkologiske og reproduksjonsmedisinske fagmiljø.
 
 

Definisjon

Fertilitetsbevarende behandling innebærer uttak og nedfrysning av ubefruktede egg, befruktede egg eller eggstokkvev til senere bruk, der pasienten skal gjennomgå behandling som med stor sannsynligvis vil føre til sterilitet.

 

Juridiske aspekter

Kun virksomheter som er godkjent etter bioteknologiloven § 7-1 og § 2-11 kan lagre ubefruktede egg, eggstokkvev eller befruktede egg. 

Pasienten signerer eget samtykkeskjema [3] ved nedfrysing av egg, embryo eller ovarialvev.  For jenter under 18 år kreves også samtykke av foresatte.

Oocytter og ovarialvev kan oppbevares så lenge hensynet til kvinnen tilsier det. Ved kvinnens død skal ubefruktede egg og lagret eggstokkvev destrueres.  Kvinner som skal motta assistert befruktning kan ikke være eldre enn fylte 46 år ved inseminasjon eller innsetting av befruktet egg (§2-3a).

Ved graviditetsønske må pasienten gjennom utredning for assistert befruktning. Tilbud om lagring av biologisk materiale gir ingen automatisk rett til fremtidig tilbakesetting eller annen form for behandling. For juridiske aspekter rundt IVF-behandling henvises det til kapittelet om infertilitet
 

Epidemiologi

Ovarialsvikt etter (kreft)behandling er avhengig av type behandling som gis og pasientens alder.[4]
Det er usikkerhet knyttet til om en unilateral ooforektomi gir en kortere reproduktiv periode [5].
 
Det er vanskelig å anslå sannsynlighet for tap av fertilitet helt presist, og for den enkelte pasient. Typen behandling vil bety en del, samtidig som det er slik at risiko for infertilitet etter behandling øker med kvinnens alder. Det er verdt å merke seg at regelmessig menstruasjon etter avsluttet behandling er ikke ensbetydende med bevart fertilitet.
 
Strålebehandling mot bekkenet eller abdomen gir intermediær til høy risiko for ovarialsvikt avhengig av strålefelt og mengde. Høy risiko forekommer med cyklofosfamidbehandling og stamcellebehandling. Cisplatinbehandling gir en intermediær risiko [6]. Tall fra Norge har vist at forekomst av prematur ovarialsvikt var høyest ved behandling for leukemi, tarmkreft og lymfom, der høyest risiko var etter gjennomgått allogen stamcelletransplantasjon, autolog stamcelletransplantasjon og/eller strålebehandling mot helkropp/abdomen/bekken [7].  Stråling mot abdomen og bekken er vist å kunne gi skader på livmoren, og er assosiert med mulig økt risiko for prematur fødsel og å få barn med lav fødselsvekt [8].
 
Fertilitetsbevarende tiltak kan også være aktuelt ved kirurgiske inngrep som i seg selv medfører betydelig risiko for tap av fertilitet, for eksempel enkelte tilfeller av borderline ovarialsvulst, dermoidcyster eller endometriomer der mye ovarialvev fjernes under inngrepet.
 
 

Indikasjon for fertilitetsbevarende behandling

  • Fertilitetsbevarende behandling er indisert hvis
    • pasienten har tilstand eller sykdom som innebærer risiko for fortidig tap av fertilitet, eller
    • pasienten skal gjennomgå behandling med høy risiko for sterilitet.
  • Fertilitetsbevarende behandling er kontraindisert hvis
    • pasienten har allerede tapt eller svært svekket ovarialreserve;
    • pasienten ikke har en realistisk mulighet å bli gravid senere, for eksempel hvis hun samtidig også skal gjennomgå hysterektomi. Unntak er pasienter hvor partnerdonasjon av egg er aktuelt.
  • Relative kontraindikasjoner for fertilitetsbevarende behandling er
    • forventet fertilitetstap er lav, f eks lavdosebehandling med cellegift;
    • forventet nytte av fertilitetsbevarende behandling er lav, f eks alder over 39 år;
    • stor risiko for komplikasjoner eller forverring av grunntilstand, f eks utsettelse av behandling eller bivirkning av hormonstimulering.
       
       

Behandlingsalternativer

Lagring av ubefruktede egg:

Metoden krever at kvinnen er kommet i puberteten og at det er tilstrekkelig tid til å gjennomføre kontrollert ovarial gonadotropinstimulering (14-21 dager) før videre behandling må starte. Lagring av befruktede egg kan anbefales selv når kvinnen har fast partner med tanke på senere reproduktive valg. Ved brystkreft anbefales tilskudd av antiøstrogen (tamoxifen) 40 mg eller aromatasehemmer (letrozol) 2,5 mg daglig under hormonstimulering [9].
 

Lagring av befruktede egg (embryo):

Fremgangsmåten er som ved lagring av ubefruktede egg. Kvinnen skal være gift eller samboer i ekteskapslignende forhold. Befruktede egg kan lagres til kvinnen egget skal settes inn i, er fylt 46 år, men klinikken kan avtale kortere lagringstid ut fra ressurshensyn. Nedfrysing av ubefruktede og befruktede egg kan kombineres i samme behandling.
 

Kryopreservering av ovarialvev:

Ovarialvev fjernes ved laparoskopisk unilateral oophorektomi eller ved biopsi av ovarialcortex. Operasjonen gjennomføres ved OUS eller ved et uttakssenter ved regionssykehusene. Ekstrahert ovarialvev lagres ved Rikshospitalet.  Dersom kvinnene oppfyller kriteriene for nedfrysning bør de henvises til individuell vurdering dersom de ønsker det.  Tjenesten har egen hjemmeside med pasientinformasjon og veiledning for henvisende leger.
 

Kjemobeskyttelse med langvirkende GnRH analog:

Goserelin (Zoladex®) 3,6 mg hver 4. uke, ca 1-2 uker før planlagt kjemoterapi og fortsettes under behandlingen. Kun påvist ovariebeskyttende effekt hos enkelte former av brystkreft og anbefales kun i kombinasjon med nedfrysing av egg eller embryo.
 

Tilbakesetting av tinte embryo eller bruk av nedfrossede ubefruktede egg:

Pasienten må være friskmeldt fra kreftsykdom. Indikasjon for assistert befruktning må vurderes etter vanlige retningslinjer. Se også kapittel om infertilitet
 

Re-transplantasjon av eggstokkvev:

Re-transplantasjon av eggstokkvev til friskmeldt pasient med barneønske gjøres oftest til gjenværende ovar, alternativt under peritoneum. I sistnevnte tilfelle må det gjøres IVF behandling for å oppnå graviditet. Graftfunksjonen bør vurderes ved månedlige blodprøver (AMH, FSH), dette kan gjøres hos fastlege eller gynekolog med regelmessige ultralyder ved Reproduksjonsmedisinsk avdeling, OUS i tillegg. Vevet bruker ofte noen måneder på å gjenoppta sin funksjon. Etter påbegynt endokrin restitusjon, bør paret forsøke spontan graviditet (forutsatt ingen annen medvirkende infertilitetsfaktor) i 6 måneder. Kvinner som har lagret eggstokkvev anbefales å søke hjelp så tidlig som mulig hvis man ikke oppnår spontan graviditet.
 

Risikofaktorer og komplikasjoner

For komplikasjoner under hormonstimulering og follikkelaspirasjon vises det til kapittelet om infertilitet.
 
 

Prognose / sannsynlighet for vellykket graviditet

Det er velkjent at sannsynligheten for svangerskap og fødsel etter assistert befruktning vil variere mye, og være avhengig av mange faktorer. Det sparsomme kunnskapsgrunnlaget som foreligger er ikke knyttet til graviditet etter fertilitetsbevarende tiltak. Overførbarheten er derfor usikker. En studie har antydet at for å oppnå et svangerskap, må det fryses 12 oocytter hvis kvinnen er 30 – 36 år og 30 oocytter ved 36–39 års alder [10]. Noen data tyder på at at kreftpasienter har dårligere sjanser for graviditet enn andre som har gjennomgått assistert befruktning.  [11].
 
Det er født flere friske barn i Norge etter tilbakesetting av nedfrosset og opptint eggstokkvev [12]. Ved Rigshospitalet i Købehavn, har 10 av 32 kvinner født barn etter autotransplantasjon av eggstokkvev [13]. Per april 2020 har 7 av 20 kvinner (35%) blitt gravide etter autotransplantasjon av eggstokkvev ved OUS (lenke til årsrapport nasjonal behandlingsjeneste).
 

 

Pasientinformasjon

Pasienten bør få individuelt tilpasset informasjon om forventet fertilitetstap og mulige behandlingsalternativer av barnelege, onkolog eller gynekolog. Det er en fordel med rask henvisning til gynekolog/IVF klinikk og grundig diskusjon av fordeler og ulemper ved mulige alternativer. Kreftpasienter kan ha urealistiske forventninger til behandlingsresultater [14]. Studier fra andre land enn Norge har også vist at kun et fåtall benytter nedfrosset biologisk materiale for å gjenetablere fertilitet [11, 15]
Informasjonsmateriale for pasienter om fertilitet etter kreftbehandling er tilgjengelig på internett.
Informasjon om nedfrysing av ovarialvev er tilgengelig på nettsidene til oncolex.no og ungkreft.no  
 
 

Praktisk informasjon

  • Nedfrysing av embryo er tilgjengelig ved alle offentlige IVF-klinikker
  • Nedfrysing av oocytter er tilgjengelig ved St Olavs Hospital, Haukeland Universitetssjukehus (HUS), og ved OUS pr. 01.06.2020
  • Nedfrysing av eggstokkvev er kun tilgjengelig ved Nasjonal behandlingstjeneste for fertilitetsbevarende behandling med autologt ovarialvev, OUS. Fjernstimulering er mulig
     
     

Aktuelle lenker til ytterligere informasjon

Kontinuerlig oppdaterte tall fra Nasjonal behandlingstjeneste for fertilitetsbevarende behandling med autologt ovarialvev – årsrapport
Retningslinjer fra European Society of Human Reproduction and Embyology (ESHRE)
Fertilitetsbevarende behandling (2020) Pasientinformasjon ved ungkreft.no 
Fertility Preservation for Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update (2018) ASCO
Fertilitetsbevaring ved malign sykdom (2014) Dansk fertilitetsselskab 
Pregnancy and breast cancer (2011) Royal College of Obstetricians & Gynaecologists
Cryopreservation to preserve fertility in people diagnosed with cancer (2016) National Institute for Health and Care Excellence 
Fertilitetsbevarende tiltak hos kvinner med kreft (2015) Veileder for gynekologi [lenke]
Nedfrysing av ovarialvev (2012) Pasientinformasjon ved oncolex.no 
 
 

Referanser

1.         Helsedirektoratet, Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. 2020.
2.         OUS. E-håndboken. Available from: https://ehandboken.ous-hf.no/folder/163.
3.         OUS, Samtykkeskjema OUS. https://ehandboken.ous-hf.no/api/File/GetFile?entityId=33786.
4.         Stensvold, E., H. Magelssen, and I.C. Oskam, Fertility-preserving measures for girls and young women with cancer. Tidsskr Nor Laegeforen, 2011. 131(15): p. 1429-32.
5.         Wilkosz, P., et al., Female Reproductive Decline Is Determined by Remaining Ovarian Reserve and Age. PLoS ONE, 2014. 9(10): p. e108343.
6.         Lee, S.J., et al., American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients. J Clin Oncol, 2006. 24(18): p. 2917-31.
7.         Stensheim, H., et al., Pregnancy after adolescent and adult cancer: a population-based matched cohort study. Int J Cancer, 2011. 129(5): p. 1225-36.
8.         Critchley, H.O. and W.H. Wallace, Impact of cancer treatment on uterine function. J Natl Cancer Inst Monogr, 2005(34): p. 64-8.
9.         Azim, A.A., M. Costantini-Ferrando, and K. Oktay, Safety of Fertility Preservation by Ovarian Stimulation With Letrozole and Gonadotropins in Patients With Breast Cancer: A Prospective Controlled Study. Journal of Clinical Oncology, 2012. 26(16): p. 2630-2635.
10.       Chang, C.C., et al., Prospective controlled study to evaluate laboratory and clinical outcomes of oocyte vitrification obtained in in vitro fertilization patients aged 30 to 39 years. Fertil Steril, 2013. 99(7): p. 1891-7.
11.       Cobo, A., et al., Elective and Onco-fertility preservation: factors related to IVF outcomes. Hum Reprod, 2018. 33(12): p. 2222-2231.
12.       Tanbo, T., et al., Autotransplantation of cryopreserved ovarian tissue after treatment for malignant disease – the first Norwegian results. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2015. 94(9): p. 937-941.
13.       Jensen, A.K., et al., Outcomes of transplantations of cryopreserved ovarian tissue to 41 women in Denmark. Hum Reprod, 2015. 30(12): p. 2838-45.
14.       Deshpande, N.A., I.M. Braun, and F.L. Meyer, Impact of fertility preservation counseling and treatment on psychological outcomes among women with cancer: A systematic review. Cancer, 2015. 121(22): p. 3938-3947.
15.       Moravek, M.B., et al., Long-term outcomes in cancer patients who did or did not pursue fertility preservation. Fertility and Sterility, 2018. 109(2): p. 349-355.