Fistler

Anbefalinger

• Anbefaler at gynekologiske fistler behandles av personell med spesiell kompetanse innen feltet. I Norge finnes dette ved Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler, Gynekologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus, Bergen
• Foreslår at nyoppstått fistel som komplikasjon til kirurgi eller annet traume kan vurderes operert innen ett til to døgn, ellers bør man vente til inflammasjon er borte. Bruk av avlastende stomi vurderes individuelt
• Anbefaler innleggelse av kateter med hevertprinsipp i påvente av operasjon for blærefistel. Hiprexprofylakse anbefales når man har kateter
• Foreslås at lokalt østrogen gis til postmenopausale pasienter, spesielt før/etter operasjon
• Anbefaler antibiotikaprofylakse ved enterofisteloperasjon
• Anbefaler at fistulerende inflammatorisk tarmsykdom primærbehandles medikamentelt.
   
   

Søkestrategi

• UpToDate
• Pyramidesøk
• Cochrane database
• NICE guidelines
• RCOG guidelines
• PubMed søk
   

Vitenskapelig dokumentasjon er mangelfull og det er ingen store randomiserte kontrollerte studier. Anbefalingene bygger i stor grad på observasjonsstudier og kasus-kontrollstudier i tillegg til forfatternes erfaringer med gynekologiske fistler fra Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler og internasjonal fistelkirurgi.
 
Søkeord for app-versjonen
Avføringsinkontinens, fekalinkontinens, fødselsfistel, gynekologisk fistel, obstetrisk fistel, underlivsfistel, urininkontinens, og vaginal fistel.
 
 

Definisjon

En patologisk kommunikasjon mellom genitalia og urinveier, tarm, hud eller abdominalhulen (det siste er meget sjeldent og vil ikke bli omtalt nærmere).

• Urogenitale fistler: fra ureter, blære eller uretra til uterus eller vagina
• Enterogenitale fistler: fra tynntarm, tykktarm, rektum eller anus (nedenfor dentatalinjen, ca 3 cm fra analåpningen) til uterus, vagina eller perineum
• Vaginokutane fistler: fra vagina til perineum (sjeldent til bukvegg)
   

Perianale fistler (fra analkanalen til hud) som ikke er oppstått etter obstetrisk/gynekologisk inngrep vil vanligvis behandles av gastrokirurger (blir ikke klassifisert som gynekologisk tilstand).
 
 

Epidemiologi

Obstetriske fistler er sjeldne i Norge og rammer 16/100 000 (3). Hyppigere forekomst i land med utilstrekkelig svangerskaps- og fødselsomsorg, der 2/1000 kvinner lever med fistel (4).
I industrialiserte land forekommer gynekologiske fistler med en årlig insidens på 6/10 000 (5), oftest som komplikasjon til kirurgi (6). I Skandinavia er insidens av gynekologiske fistler 1/1000 og 0,1/1000 etter henholdsvis laparoskopisk og abdominal hysterektomi (7).
Forekomst er vesentlig høyere ved cancerkirurgi, opptil 3/100 (8).
Inflammatorisk tarmsykdom er den nest vanligste årsak til enterogenitale fistler. Ved divertikulitt har tidligere hysterektomerte kvinner tre ganger så stor risiko for å utvikle fistel som ikke-hysterektomerte (1).
Etter strålebehandling for cervixcancer oppstår vesikovaginal fistel hos 0,6-2 %, og rektovaginal fistel hos 1-2 % av pasientene avhengig av sykdomsstadium (9,10). Etter preoperativ strålebehandling ved rektumcancer er enterogenitale fistler rapportert hos opptil 17% (11).
 
 

Etiologi

Traumatisk

• Obstetrisk: obstruert fødsel med trykknekrose (utviklingsland), uterusruptur, blære- og ureterskade etter keisersnitt og annen kirurgi i svangerskapet, enterogenitale fistler etter skade av bekkenbunnen (traumatisk forløsning)
   
• Kirurgisk: skader etter kirurgi i bekkenet som hysterektomi (vaginalt, laparoskopisk eller abdominalt), blære- eller tarmkirurgiske inngrep, vaginal kirurgi for prolaps/inkontinens, evt. senskader av nett-/båndimplantat med suturering inn i urinveier/tarm. Traumatiske fistler blir sjeldent erkjent peroperativt
  
  • Dårlig oversikt, blødning og teknisk krevende prosedyrer (omfattende cancerkirurgi), postoperativ infeksjon og nedsatt ernæring- og almenntilstand øker risiko for utvikling av fistel
  • Kvinner som tidligere er hysterektomerte synes å ha større risiko for fistel i forbindelse med divertikulitt (1)
  • Røyking gir dårlig sårtilheling og øker risiko for fistel etter traume og strålebehandling (2)
  • Stråledose og ledsagende kjemoterapi/kirurgi øker risiko for fistler ved kreftbehandling.
• Vold og traumer mot genitalia (sjeldent)
   

Cancer

• Tumorgjennombrudd
• Stråleskade
   

Inflammasjon

• Inflammatorisk tarmsykdom: Crohns sykdom og ulcerøs kolitt
• Infeksjonstilstander: colondivertikulitt, uretradivertikkulitt, bartholinitt, perineale-fistler og –abscesser og postoperativ- og postpartuminfeksjon
   
  Medfødte misdannelser (sjeldent)
  De fleste medfødte uro- og enterogenital fistler oppdages og behandles i tidlig barnealder, men enkelte blir diagnostisert senere, også i voksen alder.
   

 

Diagnostikk

Symptomer

Ved urogenitale fistler sees ofte kontinuerlig lekkasje av urin (både dag og natt). Ved større blærefistler opphører normal vannlatning. Ved ureterfistler er det kontinuerlig lekkasje i tillegg til vanlig vannlatning.
Ved enterogenitale fistler er det lekkasje av luft fra vagina som ikke er stillingsavhengig, som oftes merkes ved garrulitas. I tillegg soiling/ avføring fra vagina, særlig ved løs avføring.
Ved traumatisk fistel oppstår gjerne lekkasje av urin eller luft/avføring fra skjeden eller perineum like etter fødsel eller operasjon på bekkenorgan.
Strålefistler kan oppstå flere år etter strålebehandlingen.

Inflammatoriske fistler ledsages ofte av smerter.
 

Gynekologisk undersøkelse

• Se etter fistelåpninger på fremvegg/vaginaltopp med renning av urin, på bakvegg/perineum hvor brunlig utflod/faeces kan eksprimeres. Evt. se etter urindermatitt i vulva (sjeldent i norsk setting)
• Fistelåpninger kan forsøkes sondert med tynn sonde
• Blåfarge (Methylenblått): Ved mistanke om urogenital fistel installeres 3 ampuller methylenblått blandet i 300 ml NaCl med Lofric-kateter til blæra. Kateteret seponeres deretter og man inspiserer etter blåfargegjennomgang til vagina. Ved mistanke om små fistler kan det være nødvendig å legge inn rene tupfere i vagina og be pasienten gå omkring en stund før man tar henne tilbake. Ved negativ blåfargetest, men fuktig fargeløs tupfer, mistenkes ureterfistel
• Ved små mengder klar væske i vagina kan eksempelvis kreatininbestemmelse utføres for å påvise urin
• Ved mistanke om enterovaginal fistel kan 1 ampulle ufortynnet methylenblått injiseres via tynn veneflon i suspekte åpninger i bakvegg/perineum etter at ren tupfer er lagt i anus. Alternativt kan methylenblått blandet i xylocaingel settes i rektum og tupfer legges i vagina. Blåfargegjennomgang til rektum/vagina/hud bekrefter enterogenital fistel.
   

Cysto-/urethraskopi eller ano-/rektoskopi

• Er ofte nødvendig for å kartlegge omfanget av fistelen
   

Undersøkelse i narkose

• Vil ofte være nødvendig som ledd i operasjonsplanleggingen men noen ganger også for sikkert å påvise eller utelukke små og høye fistler og forgreninger (ureter- eller tykk- og tynntarmsfistler). Da vil man samtidig kunne gjøre cystoskopi, urethraskopi og sondere ureteres eller utføre ano-/rektoskopi.
   

Biopsi

• Er indisert ved cancerdiagnose/residivmistanke.
   

Bildediagnostikk

• Ultralyd kan visualisere fistel direkte, evt. ledsagende abscesser ved enterofistler. Ved urinveisfistler kan påvisbar ureterjet bidra til å avkrefte ureteraffeksjon
• CT/MRI urinveier (med iv kontrast) ved mistenkt ureterlesjon eller affeksjon av uterus/cervix
• CT cystografi (med kontrast installert i urinblæra via kateter) er mulig ved mistanke om blærefistel men cystoskopi ansees bedre mhp å kunne vurdere operabilitet/ureternærhet
• CT / MRI bekken (med drikkekontrast) ved høye tarmfistler, mistenkt uterus/cervixaffeksjon og ved cancer- og strålefistler (12)
• Fistulografi med kontrast injisert i fistelåpning er et alternativ til direkte sondering/blåfargeinjeksjon ved GU under generell anestesi
   
   

Differensialdiagnoser

• Stress- og urgeinkontinens
• Vaginitt
• Sekretstagnasjon ved anatomisk endret vaginalakse etter rektumamputasjon
• Tubecancer
• Vulvainfeksjoner (bartholinitt, follikulitt)
• Kroniske sinus i genitalområdet
• Perianale fistler
• Analinkontinens
   
   

Behandling

Gynekologiske fistler er sjeldne, har relativ høy risiko for residiv og har størst suksessrate ved første behandlingsforsøk. Fra 2012 er Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler etablert ved Gynekologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus, for å sikre alle pasienter tilbud om kompetent behandling uavhengig av bosted. Ved sterk mistanke om eller bekreftet fistel bør senteret kontaktes slik at plan for behandling kan legges og dokumenteres.
 

Urogenitale fistler

Traumatiske fistler

• Ved fistulerende skade (urin/tarmperforasjon til genitalia) påvist innen ett-to døgn etter traume eller kirurgisk skade kan man vurdere umiddelbar operasjon
• Forøvrig er urinkateter primærbehandling ved urogenitale fistler. Ca. 10 % kan tilhele i løpet av 4-12 uker uten kirurgi (13,14). Silikonkateter innlegges så fort diagnosen er bekreftet. Kateterposen må henge lavt (under kneet/nedenfor sengekanten) for å sikre god drenasje (hevertprinsipp)
• Kirurgisk behandling er nødvendig hos de 90 % der urinveisfistelen ikke lukker seg med kateter
• Optimalt tidspunkt for operasjon er når all lokal inflammasjon er borte og pasienten er i god almenntilstand
• Ved ureterfistel forsøkes innleggelse av J-J-stent eller ureterkateter. Ved hydronefrose avlastning med pyelostomikateter
• Antibiotikaprofylakse er ikke indisert (15), men bruk metenaminhippurat (Hiprex®) så lenge pasienten har kateter (16) da dette reduserer risikoen for urinveisinfeksjoner (17)
• Østrogen (lokalt eller systemisk) vil kunne bidra til best mulige slimhinneforhold hos postmenopausale kvinner
• Vaginal fistelplastikk utført av kyndig operatør gir godt resultat for blære- og uretrafistler (13,18). Vaginal prosedyre foretrekkes, hvis mulig, da det for de fleste gir mindre kirurgisk traume, mindre blødninger og kortere hospitalisering, i forhold til abdominal prosedyre
• Hvis fistelen(e) er forårsaket av bånd eller nett må dette fjernes for å oppnå god tilheling. Dette er teknisk krevende og bør gjøres ved en spesialavdeling
• Abdominal eller laparoskopisk prosedyre (19) (ureterreimplantasjon) vurderes ved høye urogenitale fistler (ureter- og uterusfistler) (14)
• Etter vaginal fistelplastikk kan pasienten oftest utskrives første postoperative dag når vaginaltampong med østrogenkrem er fjernet, kateteret fungerer godt og pasienten er blitt fortrolig med hevertprinsippet
• Kateterdrenasje (hevertprisnipp, se over) i 7-14 dager postoperativt (20).
   

Cancer

• Fistel pga. cancerinnvekst eller stråleskade krever tverrfaglig team-arbeid, som inkluderer urolog og onkolog. Beste behandlingsalternativ er ofte permanent deviasjon(pyelostomi/Brickerblære)(13,21). Hyperbarmedisinsk behandling kan forsøkes som tilleggsbehandling der det er påvist stråleskadet blære eller tarm (2).
   

Inflammasjon

• Fistel til urinveiene pga inflammasjon er sjeldent. Kateterbehandling og sanering av inflammasjon /infeksjon er primærbehandling. Kirurgisk lukning utføres dersom sanering av infeksjon/ inflammasjon og kateterbehandling ikke fører til spontan lukning.
   

Medfødte misdannelser

• Kirurgisk lukning når diagnosen er stilt og omfanget av misdannelsen tilstrekkelig kartlagt. Ofte er abdominal tilgang nødvendig (eks. ektopisk ureter).
   

 

Enterogenitale fistler

Traumatiske / kirurgiske/ obstetriske fistler

• Ved traumatisk fistel som oppdages innen ett-to døgn kan man lukke i akuttfasen
• Ved postoperativ eller obstetrisk fistel med nekrose eller inflammasjon i vevet bør man vente med fistelplastikk til infeksjon og inflammasjon er sanert, ofte 4-12 uker
• Avlastende stomi kan vurderes der man forventer komplisert lukning av fistelen pga høy, stor, eller sirkumferensiell fistel, eller residiv med mye arrvev (sjeldent i norsk setting)
• Østrogen preoperativt kan tilbys for å optimalisere slimhinner
• Flytende føde i to døgn og tømning kvelden før operasjon er vanlig forbehandling
• Vaginal fistelplastikk utført av kyndig operatør gir godt resultat for enterogenitale fistler (3,13,22)
• Abdominal prosedyre vurderes ved høye tarmfistler (kolon/tynntarm)
• Antibiotikaprofylakse preoperativt er indisert (23,24)
• Etter vaginal fistelplastikk kan pasienten oftest utskrives første postoperative dag når vaginaltampong med østrogenkrem er fjernet
• Kontinuere bløtgjørende postoperativt
   

Cancer

• Fistel pga cancerinnvekst eller stråleskade krever tverrfaglig samarbeid, som inkluderer gastrokirurg, onkolog, plastikkirurg og gynekolog (2). Disse har dårligere tilheling og vil oftere kreve permanent avlastning (enterostomi) (13,22). Hyperbarmedisinsk behandling kan forsøkes som tilleggsbehandling dersom det er påvist stråleskadet blære eller tarm (2).
   

Inflammasjon / inflammatorisk tarmsykdom

• Forutsetter tverrfaglig team, som inkluderer gastromedisiner, gastrokirurg og gynekolog, og som kan styre behandlingen over lang tid
• Medikamentell behandling gir symptomlindring (redusert smerter/diaré) og kan få fistler til å gro og redusere fistelresidiv (25)
• Avlastende enterostomi kan bli nødvendig tilleggsbehandling
• Aktiv inflammasjonskontroll, setondrenasje for å unngå abscedering (se figur 1) og reduksjon av symptomer er vesentlig for å optimalisere evt. kirurgisk lukning av fistelen

 
 
Figur 1: Setondrenasje, her illustrert ved 0-uresorberbare suturtråder trædd fra fistelens vaginalåpning (øverst i fig), ned gjennom til rektum og ut gjennom analåpningen (nederst i fig). Trådene er knyttet løst, disse sikrer drenasje og hindrer abscessdannelse mens medikamentell behandling reduserer underliggende inflammasjon.
 

Medfødte misdannelser

• Kirurgisk lukning, ofte i samarbeid med gastrokirurg, når diagnosen er stilt og omfanget av misdannelsen tilstrekkelig kartlagt.
   
   
   

Enterostomi

Kan være nødvendig som ledd i behandling ved høye fistler (kolon/ileum) samt ved fistler som er inflammatorisk betinget eller forårsaket av strålebehandling (22). Ved Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler har vi erfaring for at stomibehandling alene kan sikre at fistler gror, også uten fistelplastikk (13). Vurdering for når man skal anbefale stomi eller ikke må i stor grad individualiseres, både med henhold til pasient- og behandlers preferanse/erfaring, det er lite vitenskapelig evidens å støtte seg på.

 

Lokal injeksjonsbehandling

Det finnes ulike lokale behandlingsmodaliteter ved anorektale fistler. Fibrinlim og fistel «plugger» har vært forsøkt men suksessraten er lav (< 50%) og residivraten høy.
 
Autolog fettinjeksjon
Er en metode der pasientens fettvev høstes, spinnes ned og så injiseres rundt fistelgangen etter denne er skrapet grundig. Det er foreløpig få/små studier men det er rapportert tilheling hos 63-77% (26).
 
Darvadstrocel (Alofisel®)
Dette er «ekspanderte» stamceller fra fettvev som har immunmodulerende og anti-inflammatoriske effekter. Statens Legemiddelkontroll fikk i 2018 gjort en hurtig metodevurdering og gitt tillatelse til slik behandling for kompleks fistulerende Morbus Crohn, der annen behandling har vært forsøkt uten tilstrekkelig effekt. Dette gjøres p.t kun ved Nasjonalt kompetansesenter for Bekkenbunnssykdommer UNN (Tromsø) og ved Bekkensenteret Ahus (Lørenskog). Behandlingen er foreløpig svært kostbar.
 
 

Oppfølging

Urogenitale fistler

Seponering av urinkateter 10-14 dager postoperativt (20). 

Ved Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler er det praksis å cystoskopere i narkose i forbindelse med seponering av kateteret.  

Ytterligere kontroll etter 3 måneder, hvis pasienten ikke er symptomfri, kan avklare andre årsaker til urinlekkasje (overaktiv blære/stressinkontinens).
 

Enterogenitale fistler

Kontrollundersøkelse i narkose etter 2-3 måneder. Hvis fistelen er grodd kan en stomi legges tilbake.
 
 

Gjentagelsesrisiko og prognose

Traumatiske (obstetriske og kirurgiske) fistler har god prognose ved kyndig behandling (18) i dedikerte sentra der 90-98 % oppnår lukning(3,13,22,27) og gir pasienten økt livskvalitet (28). Ved residivoperasjon er suksessraten lavere, 75 % (14,27,29).

Inflammatoriske fistler er del av kroniske sykdomstilstander og lukning oppnås hos 46-78 %, men med risiko for sykdomsoppblussing; permanent enterostomi kan bli nødvendig (22,25). Røyking er vist å ytterligere øke risiko for fistelresidiv (30).

Strålefistler har minst suksess ved kirurgisk behandling og stor residivrisiko (13,21); hyperbar oksygenbehandling kan forsøkes som for- og etterbehandling ved slik kirurgi.
 
 

Referanser

1.         Altman D, Forsgren C, Hjern F, Lundholm C, Cnattingius S, Johansson AL. Influence of hysterectomy on fistula formation in women with diverticulitis. Br J Surg. 2010;97(2):251-7.
2.         Viswanathan AN, Lee LJ, Eswara JR, Horowitz NS, Konstantinopoulos PA, Mirabeau-Beale KL, et al. Complications of pelvic radiation in patients treated for gynecologic malignancies. Cancer. 2014;120(24):3870-83.
3.         Trovik J, Thornhill HF, Kiserud T. Incidence of obstetric fistula in Norway: a population-based prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016;95(4):405-10.
4.         Adler AJ, Ronsmans C, Calvert C, Filippi V. Estimating the prevalence of obstetric fistula: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2013;13:246.
5.         Borseth KF, Acharya G, Kiserud T, Trovik J. Incidence of gynecological fistula and its surgical treatment: A national registry-based study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019;98(9):1120-6.
6.         Brown HW, Wang L, Bunker CH, Lowder JL. Lower reproductive tract fistula repairs in inpatient US women, 1979-2006. Int Urogynecol J. 2012;23(4):403-10.
7.         Forsgren C, Lundholm C, Johansson AL, Cnattingius S, Altman D. Hysterectomy for benign indications and risk of pelvic organ fistula disease. Obstet Gynecol. 2009;114(3):594-9.
8.         Karkhanis P, Patel A, Galaal K. Urinary tract fistulas in radical surgery for cervical cancer: the importance of early diagnosis. Eur J Surg Oncol. 2012;38(10):943-7.
9.         Boronow RC, Rutledge F. Vesicovaginal fistula, radiation, and gynecologic cancer. Am J Obstet Gynecol. 1971;111(1):85-90.
10.      van Nagell JR, Jr., Parker JC, Jr., Maruyama Y, Utley J, Luckett P. Bladder or rectal injury following radiation therapy for cervical cancer. Am J Obstet Gynecol. 1974;119(6):727-32.
11.      Petrillo A, Catalano O, Delrio P, Avallone A, Guida C, Filice S, et al. Post-treatment fistulas in patients with rectal cancer: MRI with rectal superparamagnetic contrast agent. Abdom Imaging. 2007;32(3):328-31.
12.      Narayanan P, Nobbenhuis M, Reynolds KM, Sahdev A, Reznek RH, Rockall AG. Fistulas in malignant gynecologic disease: etiology, imaging, and management. Radiographics. 2009;29(4):1073-83.
13.      Virdee NK, Ringdal EK, Thornhill H, Kiserud T, Trovik J. Gynaecological fistulae after surgery or radiotherapy. Tidsskr Nor Laegeforen. 2020;140(12).
14.      Oakley SH, Brown HW, Greer JA, Richardson ML, Adelowo A, Yurteri-Kaplan L, et al. Management of vesicovaginal fistulae: a multicenter analysis from the Fellows' Pelvic Research Network. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2014;20(1):7-13.
15.      Tomlinson AJ, Thornton JG. A randomised controlled trial of antibiotic prophylaxis for vesico-vaginal fistula repair. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105(4):397-9.
16.      Lee BS, Bhuta T, Simpson JM, Craig JC. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD003265.
17.      Schiotz HA, Tanbo TG. Postoperative voiding, bacteriuria and urinary tract infection with Foley catheterization after gynecological surgery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(4):476-81.
18.      Hillary CJ, Osman NI, Hilton P, Chapple CR. The Aetiology, Treatment, and Outcome of Urogenital Fistulae Managed in Well- and Low-resourced Countries: A Systematic Review. Eur Urol. 2016;70(3):478-92.
19.      Sharma S, Rizvi SJ, Bethur SS, Bansal J, Qadri SJ, Modi P. Laparoscopic repair of urogenital fistulae: A single centre experience. J Minim Access Surg. 2014;10(4):180-4.
20.      Nardos R, Browning A, Member B. Duration of bladder catheterization after surgery for obstetric fistula. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2008;103(1):30-2.
21.      Eswara JR, Raup VT, Heningburg AM, Brandes SB. Pelvic radiation is associated with urinary fistulae repair failure and need for permanent urinary diversion. Urology. 2015;85(4):932-6.
22.      Pinto RA, Peterson TV, Shawki S, Davila GW, Wexner SD. Are there predictors of outcome following rectovaginal fistula repair? Dis Colon Rectum. 2010;53(9):1240-7.
23.      Nelson RL, Gladman E, Barbateskovic M. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014;5:CD001181.
24.      Muleta M, Tafesse B, Aytenfisu HG. Antibiotic use in obstetric fistula repair: single blinded randomized clinical trial. Ethiop Med J. 2010;48(3):211-7.
25.      Nirei T, Kazama S, Hiyoshi M, Tsuno NH, Nishikawa T, Tanaka T, et al. Successful treatment of rectovaginal fistula complicating ulcerative colitis with infliximab: a case report and review of the literature. J Clin Med Res. 2015;7(1):59-61.
26.      Norderval S, Lundby L, Hougaard H, Buntzen S, Weum S, de Weerd L. Efficacy of autologous fat graft injection in the treatment of anovaginal fistulas. Tech Coloproctol. 2018;22(1):45-51.
27.      Hilton P. Urogenital fistula in the UK: a personal case series managed over 25 years. BJU Int. 2012;110(1):102-10.
28.      Mohr S, Brandner S, Mueller MD, Dreher EF, Kuhn A. Sexual function after vaginal and abdominal fistula repair. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(1):74 e1-6.
29.      Cromwell D, Hilton P. Retrospective cohort study on patterns of care and outcomes of surgical treatment for lower urinary-genital tract fistula among English National Health Service hospitals between 2000 and 2009. BJU Int. 2013;111(4 Pt B):E257-62.
30.      El-Gazzaz G, Hull T, Mignanelli E, Hammel J, Gurland B, Zutshi M. Analysis of function and predictors of failure in women undergoing repair of Crohn's related rectovaginal fistula. J Gastrointest Surg. 2010;14(5):824-9.