Norsk gynekologisk forening

Veileder i gynekologi (2021)

Genitale misdannelser

Kirsten Hald, OUS (khald@online.no)
Linda Reme Sagedal, Sørlandet sykehus
Emily Livesay, OUS
Ingrid Marie Ringen, St Olavs Hospital

ICD-10 koder

E25.0, E25.8, E25.9 Adrenogenitale forstyrrelser (CAH)
E28.3 Primær ovariesvikt
E34.5  Androgent resistens syndrom (CAIS)
Q43.7 Persisterende kloakk
Q51.0-9 Müllerske anomalier i livmor og livmorhals
Q52.0-9 Müllerske anomalier i vagina og vulva
Q64.1 Ekstrofi av urinblære
Q96.0-9 Turner syndrom
Q97.3 Kvinne med 46XY Karyotype: Gonadal dysgenesi/agenesi (Sweyer syndrom)

 

Generelle anbefalinger

Vi anbefaler

  • For de fleste tilstander anbefales det at diagnostikken består av billeddiagnostikk (Ultralyd, MR), kromosomanalyser og hormonanalyser
  • Hos kvinner med XY karyotype anbefaler vi extirpasjon av gonadene, tidspunktet avhenger av diagnosen på grunn av varierende malignitetsrisiko (III)
     

Vi foreslår

  • Ved de fleste av de omtalte tilstandene foreslås at oppstart av behandling foregå ved sentra med spesiell kompetanse på området, mens oppfølgning bør tilstrebes lokalt i samråd med kompetansesentra. Mange er sjeldne tilstander og tilstander som krever tverrfaglig behandling med hensyn på endokrinologi, kirurgi, psykologi og sexologi
    • Unntak fra dette gjelder de enkleste Müllerske anomaliene (septum, imperforert hymen) som kan behandles lokalt forutsatt god preoperativ utredning, samt ovarial dysgenesi med 46 XX/X0 som kan behandles lokalt av gynekolog med kompetanse på området (IV).
  • Vi foreslår hysteroskopisk septumreseksjon ved habituelle aborter (III)
  • Vi foreslår septumreseksjon ved infertilitet uten annen årsak (IV)
  • Ved for kort eller manglende vagina foreslås dilatasjonsbehandling før eventuell kirurgi (III)
     

Vi foreslår ikke

  • Vi foreslår ikke septumreseksjon profylaktisk før graviditetsforsøk (III)
  • Diagnostisk laparoskopi er sjelden nødvendig som ledd i utredningen (IV).
     
     

Søkestrategi

Litteratursøk er utført ved hjelp av pyramidesøk i Mc master Plus, Cochrane databaser, Up to Date, samt Pubmed.
Alle tilstandene er mere eller mindre sjeldne og det er få gode randomiserte kontrollerte studier. Anbefalingene bygger på observasjonsstudier og kasus-kontrollstudier i tillegg til internasjonale retningslinjer og klinisk erfaring.

 

Definisjon og avgrensning

Medfødte anatomiske feilutviklinger: Urogenitale anomalier som oppstår under fosterutviklingen.

Forstyrrelser i kjønnsutviklingen: Atypisk utvikling av genetisk, gonadal eller anatomisk kjønn. Inkluderer effekt av eksponering for unormale nivåer av kjønnshormoner i svangerskapet. Ofte omtalt som «Disorders (eller «differences») of sexual differentiation», forkortet DSD.

Kapittelet gir ikke en fullstendig oversikt over alle genitale misdannelser og utviklingsforstyrrelser.

Tilstander med en viss hyppighet er tatt med. I kapittelet legges hovedvekten på å omtale tilstander som gynekologer får ansvaret for, alene eller i samarbeid med andre spesialiteter. Misdannelser som er åpenbare ved fødsel blir initialt behandlet av barneleger: barnekirurger og barneendokrinologer. Diagnostikk og behandling av disse tilstandene i barnealder omtales ikke i detalj, kun det som er relevant for oppfølgning i voksen alder.

Kvinner uten synlige ytre misdannelser blir ofte henvist på grunn av primær amenore eller infertilitet eller på grunn av problemer med å bruke tampong eller gjennomføre samleie.
 

Diagnostikk

Anamnese: Opplysninger om menstruasjonsforhold og seksualliv er vesentlig.
 
Klinisk undersøkelse: Avhengig av alder og modningsgrad. GU med ultralyd i narkose kan være aktuelt. Dette bør imidlertid gjøres av eller sammen med gynekolog med erfaring på området.
 
Billeddiagnostikk: Ultralyd: 2D, eventuelt i kombinasjon med saltvannsinstallasjon (SIS) og/eller 3D, MR av genitalia og urinveier. Rtg skjelett og ytterligere billeddiagnostikk kan være aktuelt.
 
Blodprøver:  Hormonanalyser (Østradiol, testosteron, FSH) og kromosomanalyser/karyotyping er ofte  indisert for å differensiere rene Müllerske anomalier fra andre tilstander. Ved unormale funn bør videre utredning gjøres av endokrinolog eller gynekolog med spesiell kompetanse innen endokrinologi.
 
Hysteroskopi: aktuelt ved mistanke om uterine/ vaginale misdannelser.
 
Laparoskopi: Sjelden indisert for diagnostikk
 

Inndeling

  • Müllerske anomalier

  • Andre medfødte misdannelser: blæreextrofi, medfødt cloacae

  • Gonadeforstyrrelser: Dysgenesi/agenesi, inkludert Turner syndrom.

  • Andre kjønnsutviklingsforstyrrelser: 

    • Komplett («complete») androgent insensitivitetsyndrom (CAIS)

    • CAH: Congenitalt adrenogenitalt syndrom

 
 
 
Müllerske anomalier

Definisjon

Forstyrrelser i de Müllerske (Mesonefriske) ganger under fosterutviklingen. Det er enten fusjonsdefekter som fører til dobbeltanlegg av uterus og/eller skjede, eller resorbsjonsdefekter som fører til septum i de samme organer.

Forekomst

Forekomsten av uterusanomalier er angitt ulikt avhengig av hvilket klassifikasjonssystem som er brukt, undersøkelsesmetodikk og hvilken populasjon som er undersøkt. I den uselekterte normalbefolkningen er forekomsten ca 4-5 % (1,2)
Septat uterus er den vanligste anomalien, sjeldnere forekommer henholdsvis bicorporal, todelt (didelphus) og hemiuterus (III).
 

Assosierte misdannelser

Urinveismisdannelser sees hos 20-40 % (3)  (III).
 

Etiologi

Ikke kjent
 

Risikofaktorer

Ved komplekse misdannelsessyndromer synes Müllerske anomalier å forekomme oftere.
 

Klassifikasjon

En felles internasjonal klassifikasjon foreligger ikke. Den mest brukte har vært AFS`s (tidligere ”the American Fertility Society”, nå “the American Society of Reproductive Medicine” klassifikasjon fra 1988)  (4).
I Europa har European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) og European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) blitt enige om et klassifiseringsystem med basis i anatomien. Uterus, cervix og vagina er klassifisert hver for seg (5).
 
imageabjb.png

imagej6e44.png

 

Uterus arcuat/septum/bicorporal uterus/hemiuterus

Betydning
Ofte ingen symptomer og betydningen for fertilitet og svangerskapsutfall er omdiskutert. Konsepsjon og implantasjon er sannsynligvis ikke, eller kun marginalt, påvirket hos gruppen som helhet. Det er holdepunkter for at risikoen for spontanabort og for tidlig fødsel er øket både ved septum, bicorporal uterus og ved hemiuterus (6)  (III). Mangel på randomiserte studier og varierende bruk av klassifikasjonssystemer gjør det vanskelig å trekke noen sikker konklusjon både om risiko og effekten av kirurgi.
 

Arcuat uterus

Hjerteformet kavitet med innbuktning av fundus midtlinje med mindre enn 50% av myometriets veggtykkelse. Sannsynligvis normalvariant uten klinisk betydning.
 

Septum uteri

Uterus har typisk en konveks ytre kontur og delt kavitet. Lange septae ser ut til å gi noe høyere risiko for spontanabort og for tidlig fødsel. Det er usikkert om reseksjon av septum forbedrer sjansen for fullgått svangerskap hos kvinner med habituelle aborter, og også om inngrepet øker graviditetsjanser ved infertilitet (7).
 

Bicorporal uterus og hemiuterus

Noe øket risiko for spontanabort, for tidlig fødsel og feilinnstilling
 

Transversale uterus septum/defekter med lukket avløp

Ved helt eller delvis avløpshinder for menstruasjonsblod kan kvinnen presentere smerter kort etter menarche. Det kan være opphopning av blod i en lukket kavitet, eller blødning via tube ut i bukhulen som kan forårsake akutte eller kroniske smerter, samt utvikling av peritoneal endometriose.
 

OHVIRA syndrom

Todelt uterus med lukket hemivagina og ipsilateral nyreagenesi er en relativt sjelden anomali hvor menstruasjonsblod oppsamles i lukket vaginalrør (8).
 

Indikasjon for behandling

Uterinseptum

Hysteroskopisk reseksjon kan vurderes ved residiverende aborter, tidligere  prematur fødsel eller ved infertilitet hvor man ikke har andre forklaringer, selv om effekten ikke er sikkert vist. Relativt enkelt inngrep.
 

Bicorporal uterus

Ved gjentatte senaborter/premature fødsler kan man gjøre rekonstruksjonsplastikk i selekterte tilfeller. Relativt stort og komplisert inngrep som gjør god indikasjon nødvendig.
 

Rudimentært horn

Ved symptomatiske avløpshinder bør dette fjernes.
 

Komplikasjoner

Etter kirurgi på uterus kan det være øket risiko for ruptur i forbindelse med senere graviditet.
 
 

Cervikale misdannelser

Septat og dobbel cervix

Har ikke klinisk betydning og behandles derfor ikke.

 

Cervix dysgenesi/agenesi

Helt eller delvis lukket cervikalkanal. Varierende lengde og bredde på cervix, eller manglende cervix
 

Forekomst

Svært sjeldne misdannelser: 1:70000
Ofte kombinert med andre anomalier: Vaginal agenesi/septae, uterusmisdannelser, urinveismisdannelser.
Differensialdiagnose: Transversale vaginale septae.
 

Betydning

Ved lukket utløp oppstår det hematometra ved menarche.  Ubehandlet kan det føre til hematosalpinx, blødning til bukhulen og endometriose.

 

Behandling

Kanalisering kan være mulig, men ofte må pasientene hysterektomeres (9).
 

Vaginale misdannelser

Imperforert hymen
Langsgående septum
Tversgående septum (sjeldent)
 

Forekomst

Imperforert hymen: 1:2000
Langsgående septum har ikke kjent forekomst. Ofte assosiert med andre Müllerske anomalier.
Tversgående septum (1:30 000-1:80 000)
 

Symptomer

Hematometra, hematosalpinx, smerter, endometriose, infertilitet
 

Indikasjon for behandling

Hymen imperforatum og tversgående okkluderende septum må alltid korrigeres.
Langsgående septae: Kun ved symptomer.
Enkel prosedyre (bortsett fra ved tversgående septum), men forsiktighet må utvises. God preoperativ utredning og erfaren kirurg er viktig.
 

Komplikasjoner

Risiko for skade av urethra og tarm ved kirurgi. Alltid kateter i urethra!
Risiko for residiverende obstruksjon etter spalting av tversgående septum.
 
 

Vaginal agenesi

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrom (MRKH) syndrom er hyppigst. Kombinert med rudimentær, ikke fungerende uterus.
Det er normalt fungerende ovarier, men disse ligger ofte mere kranialt enn ellers og kan være vanskelig å se ved perineal/rektal ultralydundersøkelse.
Normal karyotype XX og normal kvinnelig fenotype.
Differensialdiagnose androgent insensitivitetsyndrom (CAIS).
 

Forekomst

1:5000
 

Betydning/symptomer

Primær amenore og infertilitet. Ubehandlet har kvinnene oftest problemer med å gjennomføre samleie. MRKH er assosiert med andre misdannelser, hyppigst urinveier og columna (10).
 

Behandling og oppfølgning  (III)

Behandlingsmål er å danne en normalt fungerende vagina. De fleste kommer til målet med dilatasjonsbehandling, enten ved selvdilatasjon eller bare ved samleie (11,12).
Hos noen få kan det være aktuelt med kirurgi, men alle kirurgiske metoder krever selvdilatasjon postoperativt. Man må derfor være sikker på at kvinnen mestrer dette før man eventuelt tilbyr kirurgi.
Fordelen med dilatasjon er at det dannes et normalt vaginalepitel uten arrdannelse. Kvinnen må være motivert og moden for gjennomføring av behandling. Dilatasjon ved hjelp av samleie har i flere studier gitt det beste resultatet (11,12), men er for mange ikke et alternativ . Dilatorer kan rekvireres kostnadsfritt i ulike størrelser hos NAV.no under fanen seksuelle hjelpemidler. Instruksjon og tett oppfølgning i starten er nødvendig. Hvis man ikke kommer til målet med dilatasjon alene, er kirurgi neste skritt.
De mest aktuelle metodene er laparaskopisk Vecchietti (13) eller Davydov (14).
 

Komplikasjoner

Vaginal decens kan oppstå etter dilatasjonsbehandling.
Etter kirurgi kan det dannes arr og strikturer som kan være svært vanskelig å behandle.
Uterusanlegget inneholder hos noen en liten endometrierest som etter hvert kan gi smerter.
 
 

Andre medfødte anomalier i genitalområdet

Blæreextrofi/Epispadi (IV)

Definisjon

Defekt bukvegg slik at bekkenet er åpent fortil og urinblæren ligger utenpå nedre del av magen. Misdannelsen oppdages alltid ved fødsel, noen ganger allerede ved ultralyd i svangerskapet
 

Forekomst

3.3-5/100 000 (ca 2 per år i Norge)
 

Betydning/symptomer

Inkontinens på grunn av defekt lukkemuskel i urinblæra
Residiverende infeksjoner på grunn av vesicouretral reflux
Seksuelle problemer
Problemer knyttet til graviditet og fødsel
 

Behandling og oppfølgning

Rekonstruksjon av urinblære og lukning av bekkenet 24-48 timer etter fødsel. Senere rekonstruksjon av ytre kjønnsorganer og urinrør, samt inkontinensoperasjon
Undersøkes av gynekolog før forventet menarke
Oftest normalt fertile, men tubene kan være påvirket pga tidligere kirurgi
Nøye oppfølgning i løpet av svangerskapet og godt planlagt forløsning (sentralisert).
 

Komplikasjoner

Obstruksjon av ureter eller blæreutløp: UVI/sepsis/hydronefrose
Uterusprolaps

 

Medfødt cloaca

Forekomst

1/ 50 000.

Manglede deling av urogenitalsinus til uretra, vagina og  anus i fosterlivet, slik at uretra, vagina og rectum  munner ut i en felles, persisterende urogenitalsinus. 

30 % har i tillegg Müllerske anomalier   

 

Betydning

Pasientene  har hatt omfattende rekonstruktiv kirurgi som barn etter individuell anatomisk tilpasning, ofte med stomi for tarm og urinveier.

Funksjonell resultat for vagina sees først etter hun er utvokst. Trang  introitus og vagina etter kirurgisk konstruksjon er et vanlig problem,  vaginoskopi  med hysteroskop kan gi informasjon.

Problemer knyttet til graviditet og fødsel

 

Behandling og oppfølgning (15)

Trang introitus og vagina og krever ofte kirurgisk korreksjon i voksen alder, nært samarbeid  med plastikk kirurg  og  barnekirurg som tidligere har behandlet pasienten anbefales.

Nøye oppfølgning i svangerskap, og godt  planlagt forløsning

 

Komplikasjoner

50% risiko for utvikling av nyresvikt  som voksen 

Urininkontinens
 

Ovarial dysgenesi/agenesi

Gonadal dysgenesi/agenesi er den hyppigste årsaken til primær amenore . Den vanligste tilstanden er Turner syndrom (45 X0 gonadal dysgenesi). 46 XX ovarial dysgenesi/agenesi er nest vanligst. 46 XY gonadal dysgenesi/agenesi med kvinnelig fenotype er sjeldnere. Mixed gonadal dysgenesi beskriver en mosaikk tilstand (vanligvis 45 X0/ 45 XY), med blanding av gonader (vanligvis unilateral testes og streak gonad). Mixed gonadal dysgenesi er den nest vanligste diagnose stilt på barn ved uklar kjønnskarakteriska ved fødsel, men kan sjeldnere presentere som androgenisering av fenotypisk jente ved pubertet.

 

Turner Syndrom (16)

Definisjon

Helt eller delvis mangel på ett x kromosom med eller uten mosaikk: 45 X0/46 XX eller ren 45 X0. Mistanke om diagnose hos barn kan fås ut fra karakteristiske kjennetegn som f.eks. kortvoksthet, skjoldbryst, karakteristisk hudfold på hals og lymfødem på håndbak, fotrygg og nakke. Primær amenore og manglende pubertetsutvikling.
 

Forekomst

1/2500-5000 fødsler av jenter
 

Betydning/symptomer

Gonadal dysgenesi med primær ovariesvikt som setter inn enten før eller etter puberteten. De fleste har ikke pubertetsutvikling og menarke, men noen har menstruasjon en stund (15-30 %), og spontan graviditet er beskrevet.
Normal intelligens, men kan ha lærevansker.
 

Komplikasjoner

Det er øket hyppighet av andre sykdommer/tilstander:

  • Medfødte hjerte-karmissdannelser  hos 23-50 %. (koarktatio aortae 7-18 %, bicuspid aortaklaff 15-30 %, dilatasjon av aorta descendens og forlenget aortabue).
  • Økt risiko for aortadisseksjon, også hos unge kvinner (obs graviditet)
  • Hypertensjon utvikles hos 60 %
  • Redusert glukosetoleranse, øket risiko for diabetes type 1 og 2
  • Øket forekomst av forlenget QT-tid
  • Autoimmune tilstander; 30-50 % har autoimmun hypothyreose, økt risiko for cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom
  • Ofte lett forhøyede leverprøver, økt risiko for chirrose
  • Lav benmasse; økt risiko for lavenergibrudd
  • Nyre- og urinveismisdannelser
  • Ved mosaikk med Y-kromosom er det øket risiko for utvikling av gonadoblastom. Gonadestreken bør ved foreliggende Y-kromosom fjernes profylaktisk så tidlig som mulig.
     

Behandling/oppfølgning

Behandles av barneleger før puberteten med veksthormon og lavdosert østrogen i opptrappende doser. Det er anbefalt å starte med lav dose østradiol ved 12 års alder og øke gradvis i løpet av 2-3 år og etter hvert gi tillegg med gestagen. Gestagener bør ikke gis for tidlig med tanke på normal brystutvikling..
 
Nasjonal veileder i endokrinologi anbefaler følgende kontrollopplegg for kvinner med Turner syndrom:

  • Årlige kontroller av hormonbehandlingen, vekt og blodtrykksmåling.
    • I tillegg bør følgende blodprøver tas: Hb, TSH, fritt T4, glukose, HbA1C, ALAT, ALP, Gamma-GT, bilirubin, Na, K, kreatinin. Hvis minst en risikofaktor for hjertekarsykdom er til stede skal det også måles kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-     kolesterol og triglycerider.
  • Hvert 2.-3. år bør det måles Vitamin B12, folat, 25-OH-vitamin D og kalsium.
  • Audiometri minst hvert 5. år for alle
  • Ekkokardiografi og MR cor ved hypertensjon og før evntentuell graviditet
  • Ekkokardiografi hvert 10.år hos asymptomatiske uten risikofaktorer eller påvist patologi.
  • DXA når østrogensubstituering vurderes avsluttet og deretter hvert 5. år etter seponering.
     

Svangerskap

Fertilitetsbehandling med eggdonasjon er oftest nødvendig ved barneønske. Kvinnene har øket risiko for maternelle komplikasjoner i svangerskapet. Det anbefales nøye medisinsk undersøkelse før et eventuelt svangerskap, spesielt med tanke på hypertensjon, nyrefunksjon og kardiovaskulær status. Svangerskapet bør monitoreres av et multidisiplinært team som inkluderer kardiolog.
 

46XX  Gonadal dysgenesi/agenesi 

Definisjon

Ovarier er under- eller ikke-utviklet. 46 XX primær ovarial insuffisiens (POI) gir som oftest sekundær amenore, men kan hos noen presentere som mangelfull kjønnsutvikling og/eller primær amenore og infertilitet.
 

Etiologi/Patogenese

  • 50% av POI er idiopatisk
  • Kromosomfeil og genmutasjoner: Kan være forårsaket av små endringer i x-kromosomet, men også flere autosomale recessive og sammensatte heterozygote mutasjoner er påvist. Pre-mutasjon i FMR-1 (Fragilt X) genet, funnet i ca 13 % med familieanamnese for POI, ca 2 % ved isolert tilfelle. Disse bør henvises til genetisk veiledning.
  • Autoimmun ooforitt
  • Stråling eller kjemikalier
     

Oppfølging/behandling

Behandles med hormonsubstitusjon, i prinsipp som ved Turner syndrom. I tilfelle presentasjon som sekundær amenore etter ferdig utvikling av sekundære kjønnskarakteristika, kan østrogenbehandling startes med 100 ug østradiol med gestagen behandling for endometriebeskyttelse.
Fertilitet er lav, men noe usikker. Unge kvinner med ovarieinsuffisiens er estimert til å ha 5- 10 % mulighet for fertilitet (17)
 
Kvinner med prematur ovariesvikt har økt risiko for metabolske sykdommer, inklusive diabetes og andre autoimmune sykdommer. Da det sjeldent foreligger en sikker genetisk årsak til diagnosen, anbefales testing av binyreanstoffer, anti-TPO og TSH ved diagnose samt informasjon til fastlege for videre oppfølging.
 

46XY Gonadal dysgenesi/agenesi (Swyer syndrom)

Definisjon

Kvinnelig fenotype med intakte müllerske strukturer ved XY karyotype grunnet genetisk defekt i testes utvikling. Diagnosen stilles vanligvis ved utredning av manglende sekundær kjønnsutvikling eller primær amenore.

 

Forekomst

1,5:100.000 fødsler av jenter (18)

 

Etiologi/patogenese

Forårsaket av flere genmutasjoner, oftest SRY genet på Y kromosomet (15 %). Strekgonadene produserer ikke hormoner eller AMH. Manglende AMH fører til persisterende Müllerske strukturer, inkludert uterus og vagina.
 

Diagnose

Kvinnelig prepubertal fenotype. FSH og LH er forhøyet, lavt androgen og østradiol nivå. Kromosomanalyse.
 

Oppfølging/behandling

Risiko for malign utvikling i strekgonadene, primært gonadoblastom. Gonader bør fjernes så snart diagnosen stilles (19) .
Behandles med østradiol i opptrappende dose, etterhvert med gestagentillegg. Det må tas hensyn til høydevekst og brystutvikling.  Disse kvinnene kan bli gravide ved eggdonasjon.
 
 

Andre kjønnsutviklingsforstyrrelser

«Complete» androgent insensitivitetsyndrom (CAIS)

(Testikulær feminisering, Morris syndrom)
 

Definisjon/beskrivelse

Kvinnelig fenotype med normal brystutvikling ved XY karyotype grunnet defekt i androgene reseptorer. Diagnosen kan stilles før pubertet ved utredning av inguinalhernie eller senere ved primær amenore (18) .
 

Forekomst

1/20000.
 

Etiologi/patogenese

X-lenket recessiv tilstand med mutasjon i AR (androgen reseptor) genet. Kvinnelige bærere er asymptomatiske (20)
Kvinnelig fenotype utvikles fordi androgenreseptorene er defekte og cellene er ufølsomme for testosteron. Gonadene (testisvevet) hos fosteret produserer testosteron og AMH, men det skjer ingen spermatogenese da denne prosessen er avhengig av androgen. AMH forhindrer utvikling av uterus, eggledere og øvre 1/3 av vagina.
 

Diagnose

Vulva og klitoris har normal utseende, men kan ha testes som oppfylling i labia. Vagina er kort og ender blindt. Ingen uterus. Intraabdominale testes kan forveksles med ovarier ved billeddiagnostikk. Normal brystutvikling i pubertet grunnet aromatisering av androgener til østrogen. Liten eller ingen hårvekst på mons pubis.
FSH normal, LH kan være normal eller økt. Testosteron og østradiol i øvre normalområdet for menn.
 

Oppfølging/behandling

Konstruksjon av vagina etter samme prinsipper som for andre med vaginal agenesi (se dette avsnittet)
Gonader i lyske/buk fjernes vanligvis etter puberteten, da risikoen for tumorutvikling er tilstede men lav i tidlig alder og normal pubertetsutvikling er fordelaktig (21).
Østrogensubstitusjon, men det er ikke nødvendig med gestagen da uterus ikke er utviklet.
Mange forteller om dyspareuni og lav seksuell tilfredshet. En randomisert dobbelblindet studie har vist bedring av seksuell funksjon ved hormonsubstitusjon med testosteron istedenfor østradiol, uten uønskede hendelser (22).
Partiell AIS er sjeldnere enn CAIS, og kan presentere i et spektrum fra mannlig fenotype med infertilitet til kvinnelig fenotype med mild virilisering.

 

Congenital Adrenal Hyperplasia – CAH (23)

Definisjon/inndeling

Enzymsvikt i binyrebarken som fører til lav produksjon av hormonene kortisol og androsteron, og for høy produksjon av testosteron. Tilstanden er autosomalt ressesiv arvelig
 
Klassisk CAH:

  • Forekomst 1:15000
  • 21 -hydroxylasemangel hos 95 %
  • To former, salt-tapende (70 %) og simpel viriliserende (ikke salt-tapende)
     (30 %)
  • Oppdages ved fødsel/nyfødtscreening
     

Ikke klassisk/partiell CAH:

  • Forekomst 1-2:1000
  • Skyldes milde mutasjoner med nedsatt enzymaktivitet
  • Manifesterer rundt pubertet
  • En av årsakene til hyperandrogenisme hos kvinner.
     

Symptomer hos jenter med klassisk CAH

  • Androgen maskulinisering
  • Mest vanlige årsak til tvetydig genitalia ved fødsel. Doseavhengig virilisering av ytre kjønnsorganer. Ofte felles urogenitalsinus.  
  • Normale kvinnelige indre genitalia
     

Diagnostikk

Mistenkes ved høye verdier av 17-OH-progesteron og bekreftes ved ACTH- test
 

Behandling

Medikamentell behandling med glucocorticoider og mineralcorticoider. Kan være vanskelig å dosere ideelt og det kan være utfordrende å oppnå god compliance.
Det er viktig å øke glukokortikoiddosen ved interkurrent sykdom, operasjoner eller stress for å unngå Addisonskrise. Se nasjonal veileder i endokrinologi.  
       http://www.endokrinologi.no/index.phpaction=showchapter&chapter=x2khrAtP
 
Feminiserende kirurgi er vanlig i tidlig barnealder, men er omdiskutert (24).

Komplikasjoner til tilstanden

  • Adrenal krise
  • Øket risiko for insulinresistens
     

Pubertet

  • Risiko for tidlig pubertet hvis ikke adekvat behandling.
  • Ofte forsinket alder ved menarche, men mange har regelmessig menstruasjoner etter menarche hvis godt substituert med hormonbehandling.
  • Utløpshinder/stenose er sjeldent, men bør vurderes ved primær amenore.
     

Fertilitet

  • Fertiliteten er nedsatt, mest ved salt-tapende type
  • Multifaktoriell årsak: Hormonelt, anatomisk, psykososialt
     

 

Kjønnsidentitet og seksuell legning

Økt androgen eksponering prenatalt kan ha maskuliniserende effekt på hjernen. Det er vist nedsatt tilfredshet med tildelt kvinnelig kjønn og nedsatt heteroseksuell interesse hos noen CAH kvinner sammenlignet med generell populasjon.
 

Gynekologisk oppfølging, svangerskap og fødsel

  • Østrogenholdige p-piller øker konsentrasjon av prednisolon betydelig. Rent gestagenpreparat bør derfor brukes hos kvinner som står på prednisolon og ønsker p-piller. Konferer eventuelt med endokrinolog.
  • Regelmessige kontroller hos gynekolog anbefales uavhengig av barneønske.  Vurder behov for dilatasjonsbehandling ved symptomatisk vaginal stenose. Reoperasjon vurderes ved oppsamling av urin og/eller hyppig UVI/inkontinens.
  • Pre-konsepsjonell veiledning av både gynekolog og endokrinolog. Par som tidligere har fått barn med CAH kan henvises til genetisk veiledning.
  • Graviditet og forløsning bør håndteres ved spesialavdeling i tverrfaglig team
  • Kvinner med kjønnsidentitetsproblem bør henvises til en spesialpoliklinikk med kompetanse innen DSD.
     

 

Ressurser

Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser: https://sjelden.no
www.MRKHNorge.org
www.turnersyndrom.no
Frambu: http:/www.frambu.no/turners-syndrom
Norsk forening for blæreextrofi: www.nfbe.org
www.cah.no
Pediatriveilederen fra Barnemedisinsk Forening via Helsebiblioteket:
https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5964
Nasjonal veileder i Endokrinologi via Helsebiblioteket (Turner, PCO, prematur ovariesvikt): http://www.endokrinologi.no/index.php?action=showchapter&chapter=x2khrAtP
 
Flerregionalt DSD-team bestående av barneendokrinolog, barnekirurg, barnepsykiater, genetiker og gynekolog finnes på Haukeland og ved OUS. Spesialkompetanse finnes også ved barneavdelingen og gynekologisk avdeling ved St Olavs Hospital
 
 

Referanser

1.         Chan YY, Jayaprakasan K, Zamora J, Thornton JG, Raine-Fenning N, Coomarasamy A. The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review. Hum Reprod Update. 2011;17(6):761-71.
2.         Grimbizis GF, Campo R. Clinical approach for the classification of congenital uterine malformations. Gynecol Surg. 2012;9(2):119-29.
3.         Oppelt P, von Have M, Paulsen M, Strissel PL, Strick R, Brucker S, et al. Female genital malformations and their associated abnormalities. Fertil Steril. 2007;87(2):335-42.
4.         The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril. 1988;49(6):944-55.
5.         Grimbizis GF, Gordts S, Di Spiezio Sardo A, Brucker S, De Angelis C, Gergolet M, et al. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Hum Reprod. 2013;28(8):2032-44.
6.         Venetis CA, Papadopoulos SP, Campo R, Gordts S, Tarlatzis BC, Grimbizis GF. Clinical implications of congenital uterine anomalies: a meta-analysis of comparative studies. Reproductive biomedicine online. 2014;29(6):665-83.
7.         Rikken JFW, Verhorstert KWJ, Emanuel MH, Bongers MY, Spinder T, Kuchenbecker W, et al. Septum resection in women with a septate uterus: a cohort study. Hum Reprod. 2020.
8.         Smith NA, Laufer MR. Obstructed hemivagina and ipsilateral renal anomaly (OHVIRA) syndrome: management and follow-up. Fertil Steril. 2007;87(4):918-22.
9.         Rock JA, Roberts CP, Jones HW, Jr. Congenital anomalies of the uterine cervix: lessons from 30 cases managed clinically by a common protocol. Fertil Steril. 2010;94(5):1858-63.
10.       Chawla S, Bery K, Indra KJ. Abnormalities of urinary tract and skeleton associated with congenital absence of vagina. Br Med J. 1966;1(5500):1398-400.
11.       Herlin M, Bay Bjørn AM, Jørgensen LK, Trolle B, Petersen MB. Treatment of vaginal agenesis in Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome in Denmark: a nationwide comparative study of anatomical outcome and complications. Fertil Steril. 2018;110(4):746-53.
12.       Moen MH. Vaginal agenesis treated by coital dilatation in 20 patients. Int J Gynaecol Obstet. 2014;125(3):282-3.
13.       Brucker SY, Gegusch M, Zubke W, Rall K, Gauwerky JF, Wallwiener D. Neovagina creation in vaginal agenesis: development of a new laparoscopic Vecchietti-based procedure and optimized instruments in a prospective comparative interventional study in 101 patients. Fertil Steril. 2008;90(5):1940-52.
14.       Giannesi A, Marchiole P, Benchaib M, Chevret-Measson M, Mathevet P, Dargent D. Sexuality after laparoscopic Davydov in patients affected by congenital complete vaginal agenesis associated with uterine agenesis or hypoplasia. Hum Reprod. 2005;20(10):2954-7.
15.       Fernando MA, Creighton SM, Wood D. The long-term management and outcomes of cloacal anomalies. Pediatr Nephrol. 2015;30(5):759-65.
16.       Gravholt CH, Andersen NH, Conway GS, Dekkers OM, Geffner ME, Klein KO, et al. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting. Eur J Endocrinol. 2017;177(3):G1-G70.
17.       Webber L, Davies M, Anderson R, Bartlett J, Braat D, Cartwright B, et al. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. Hum Reprod. 2016;31(5):926-37.
18.       Berglund A, Johannsen TH, Stochholm K, Viuff MH, Fedder J, Main KM, et al. Incidence, Prevalence, Diagnostic Delay, and Clinical Presentation of Female 46,XY Disorders of Sex Development. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(12):4532-40.
19.       Jorgensen PB, Kjartansdóttir KR, Fedder J. Care of women with XY karyotype: a clinical practice guideline. Fertil Steril. 2010;94(1):105-13.
20.       Mongan NP, Tadokoro-Cuccaro R, Bunch T, Hughes IA. Androgen insensitivity syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29(4):569-80.
21.       Raza J, Zaidi SZ, Warne GL. Management of disorders of sex development - With a focus on development of the child and adolescent through the pubertal years. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(3):101297.
22.       Birnbaum W, Marshall L, Werner R, Kulle A, Holterhus PM, Rall K, et al. Oestrogen versus androgen in hormone-replacement therapy for complete androgen insensitivity syndrome: a multicentre, randomised, double-dummy, double-blind crossover trial. The lancet Diabetes & endocrinology. 2018;6(10):771-80.
23.       Speiser PW, Arlt W, Auchus RJ, Baskin LS, Conway GS, Merke DP, et al. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):4043-88.
24.       Jesus LE. Feminizing genitoplasties: Where are we now? J Pediatr Urol. 2018;14(5):407-15.