Anbefalinger

Vi anbefaler

• Medikamentell og kirurgisk abort er likestilte og bør være tilgjengelig ved alle avdelinger opp til 12. svangerskapsuke
• Medikamentell abort til alle etter utgangen av 12. svangerskapsuke
• Anti-D profylakse til alle Rhesus D (RhD)-negative kvinner ved aborter som gjennomføres etter 9 svangerskapsuke (> 63 dager) og ved alle aborter som gjennomføres med kirurgisk metode (III)

Vi foreslår

• Administrasjon av anti-D profylakse kan vurderes gitt til RhD-negative kvinner ved medikamentelle aborter som gjennomføres før 9. svangerskapsuke (< 62 dager) (IV)
   

Vi anbefaler ikke

• Rutinemessig ultralydundersøkelse ved oppfølgning etter medikamentell abort (I)

Søkestrategi

• Litteratursøk: Ikke systematiske søk i PubMed, Up to date og Cochrane Database og oppdatering av forrige veileder
• Andre kilder: Retningslinjer fra Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, data fra Abortregisteret
• Andre forhold som er vektlagt: Klinisk erfaring, egen forskning, alminnelig akseptert praksis og styrevedtak fra Norsk Gynekologisk Forening

Definisjon

Svangerskap som velges avbrutt i henhold til norsk lov

Legale aspekter

• Regulert i "Lov av 13. juni 1975, nr. 50 om svangerskapsavbrudd med endring i lov av 16. juni 1978 nr. 66" med virkning fra 1. januar 1979 og 21. juni 2019 med virkning fra 1. september 2019 (2)
• Selvbestemt abort inntil utgangen av 12. uke / 84 dager, beregnet fra siste menstruasjons første dag gir kvinnen rett til selv å bestemme valget om å avbryte eller fullføre et svangerskap. ”Lov av 2. juli 1999, nr 63 om pasientrettigheter” gir kvinnen rett til å bestemme valget av sykehus og metode (3)
• Ved varighet over 12 fullgåtte uker/ 84 dager, må søknaden behandles i nemnd.
• Kvinnen kan søke sykehuset direkte
• Legen/nemnden som mottar begjæringen har ansvar for å gi informasjon om inngrepets art, mulige komplikasjoner og råd om prevensjon
• De regional helseforetakene er ansvarlige for å organisere sykehustjenesten i regionen slik at alle sider ved abortloven blir ivaretatt
• Helsepersonell i sykehus kan reservere seg mot å assistere ved- eller å utføre behandlingen. Fritaket omfatter ikke journalskriving, pleie, stell eller håndtering av komplikasjoner
• Alle aborter skal meldes elektronisk til Abortregisteret. Regulert i Helseregisterloven LOV-2001-05-18-24-§8(3) og Abortregisterforskriften av 2007 (4)

Forekomst (5)

• Ca 12.000 aborter årlig, det har vært gradvis fallende tall i perioden 2008-2020 med fallende abortrater i nesten alle aldersgrupper
• Aldersgruppen 25-29 år har høyest abortrate
• 95% av abortene blir utført i første trimester
• Livstidsrisiko nær 40%
• Kvinner av fremmedkulturell bakgrunn har hyppigere forekomst av abort (6)
   

Risikofaktorer

• Uønsket graviditet er mer vanlig hos yngre kvinner, enslige kvinner, kvinner som ikke er samboer med partneren sin, og kvinner med flere barn (7)
   

Oppfølging/behandling

Diagnostikk, begjæring og utredning

• Amenoré og positiv graviditetstest
• Rhesus-typing og klamydiaprøve anbefales, HIV- og hepatittstatus etter samtykke hos risikopasienter
• Begjæring: Kvinnen kan fremsette denne hos fastlege eller ved direkte kontakt med gynekologisk avdeling
• Kvinnen får time ved behandlende avdeling for informasjon og undersøkelse
• "Journal ved begjæring av svangerskapsavbrudd" utfylles
• Sykehuset har ansvar for tilbud om rådgivning
• Svangerskapets varighet tar utgangspunkt i siste menstruasjons første dag og skal i tillegg vurderes ved klinisk undersøkelse. Ved behov kan vaginal ultralyd brukes som et supplement.
  
  • Dersom svangerskapets varighet bedømmes med ultralyd, vil følgende mål være veiledende for å bestemme når fosteret er 12 fullgåtte uker: (8)
    
    • BPD (biparietal diameter) ytre/ytre 26 mm
    • BPD ytre/indre 23 mm
    • CRL (isse-sete lengde) 66 mm (dette svarer til 95 percentilen for foster ved 12uker/84 dager).
      
      • Presisering: Verktøy som ultralyd/snurra/terminhjulet viser 50 percentilen. Ved bruk av disse vil 66mm korrelere med 90 dager, men skal registreres i abortjournalen som sendes Abortregisteret som 12 uker)
    • FL (femurlengde) 12 mm
• Prevensjonsveiledning kan gis
  
  • Ved medikamentell abort kan p-pille startes fra samme dag eller dagen etter aborten og spiral kan legges inn etter en uke (9,10,11)
  • Ved kirurgisk abort kan p-pille tas fra operasjonsdagen eller dagen etter eller spiral kan legges inn ved avslutningen av inngrepet (8,9)

Behandling

Før utgangen av 12. svangerskapsuke (< 84 dager)

Medikamentell abort

• Kan anvendes i hele 1. trimester
• Hjemmeabort kan anvendes opp til 10. svangerskapsuke (<70 dager) (II). (12,13)  Til nå har de fleste norske institusjoner hovedsakelig erfaring med regiment hos pasienter med gestasjonslengde <63 dager
• Kontraindikasjoner:   
  
  • Manglende språkforståelse
  • Hjemmeabort bør ikke gjennomføres om kvinne ikke har mulighet til å ha noen hos seg
  • Hjemmeabort skal være frivillig
  • Mistanke om ekstrauteringraviditet
  • Allergi mot medikamentene
  • Binyrebarksvikt
• Amming: Ingen restriksjoner (14)
• Reiseavstand fra sykehus: Ingen restriksjoner (15)
   

< 9. Svangerskapsuke (< 63 dager) (15,16) (I)

• Mifepristone 200 mg pr. os inntas på sykehuset
  24-48-timer senere innlegges pasienten som dagpasient, eller hun fullfører behandlingen hjemme. Det gis 800 mcg misoprostol vaginalt eller sublingualt.
  
  • Dersom kvinnen ikke har abortert etter 4-6 timer kan man gir man 400 mcg misoprostol peroralt eller sublingualt eller man kan avvente med avtale om å kontakt ved behov
• 95-98 % aborterer i løpet av få timer
• Kvalme behandles med metoklopramid tabletter eller stikkpiller.
• Analgetika regimer
  
  • Profylakse: Samtidig med misoprostol administreres 1g paracetamol (po/sup) som stikkpille) og diclofenac 50-100 mg eller annen NSAID po/sup (17)
  • Moderate smerter: 1g paracetamol po/sup inntil 4 ganger og diclofenac 50 mg eller anna NSAID po/sup inntil 3 ganger
  • Ved hjemreise kan pasienten få med seg tabletter eller stikkpiller som inneholder paracetamol og/eller NSAID
• For hjemmebehandling må avdelingen utarbeide egne rutiner for administrasjon av kvalmestillende og smertestillende samt hvordan pasienten kan komme i kontakt med avdelingen etter behov.
• Administrasjon av 1500 IE anti-D-immunoglobulin i.m. innen 72 timer etter aborten kan vurderes gitt til RhD-negative kvinner (18,19,20)
   

9. – 12. svangerskapsuke (63 – 83 dager) (21) (I)

• Mifepristone 200 mg pr. os inntas på sykehuset etter avtale
• 42-48 timer senere innlegges pasienten i avdelingen. 800 mcg misoprostol (4 tabletter à 200 mcg) vaginalt eller 800 mcg misoprostol sublingualt.
• Hvis ikke abort etter 4-6 timer gis misoprostol 400 mcg sublingual hver 3. time inntil abort. 
  
  • Maksimal dose 5/døgn
• Hvis kvinnen ikke har abortert etter 5. dose misoprostol vurderes kirurgisk abort (eller gjentatt medikamentell prosedyre med mifepristone neste dag
• Analgetikaregime
  
  • Profylakse: Samtidig med misoprostol administreres 1g paracetamol (po/sup) som stikkpille) og diclofenac 50-100 mg eller annen NSAID po/sup
  • Moderate smerter: 1g paracetamol po/sup inntil 4 ganger og diclofenac 50 mg eller anna NSAID po/sup inntil 3 ganger
  • Sterke smerter: Oksykodon 5 mg po, morfin 10 mg eller ketobemidon 5 mg im, inntil 3 ganger
  • Ved hjemreise kan pasienten få med seg tabletter eller stikkpiller som inneholder paracetamol og/eller NSAID
• RhD-negative får 1500 IE anti-D-immunoglobulin i.m. innen 72 timer etter aborten (18)

Kirurgisk abort (22)(I)

• Kan anvendes hele 1. trimester
• Medikamentell modning av cervix før abortinngrep bør være rutine hos nullipara og de som ikke har født vaginalt (23).  Dette kan tilbys alle kvinner uavhengig av paritet da bivirkningsfrekvensen er lav.
  
  • Misoprostol (3 tabletter 200 mcg) utleveres pasienten ved journalopptak. Disse settes vaginalt hjemme kl 5.30 etter vannlating dagen som inngrepet skal utføres. Alternativt 1 time sublingualt før inngrepet.
• Vakuumaspirasjon utført i generell anestesi eller i paracervical blokade (PCB). Det dilateres med hegar stifter til 1 mm større enn planlagt diameter på vakuumsug. Revisjon av kaviteten med butt kyrette vurderes individuelt. Man har ikke vist sikker nytteeffekt ved bruk av oxytocin gitt i.v. i forbindelse med prosedyren (24).
• Amming: Ingen restriksjoner på grunn av prosedyren
• Reiseavstand fra sykehus til hjemmet: Ingen restriksjoner på grunn av prosedyre
• Rhesus-(D)-negative får 1500 IE anti-D-immunoglobulin i.m. innen 72 timer etter aborten (18)
   

Generelle tiltak

• Avdelingen må ha rutiner for å sikre at valg av metode for svangerskapsavbrudd er frivillig
   

Avbrudd etter utgangen av 12. svangerskapsuke (> 84 dager)

• Forutsetter nemndsbehandling, og at begjæringen er innvilget (2)
   

Prosedyre (25)

• Medikamentelt kombinasjonsregime med mifepristone/misoprostol er rutine
• I de tilfelle der dette anses som ønskelig kan man tilby føticid ved injeksjon av kaliumklorid intracardielt i fosteret ved graviditeter som er lengre kommet enn 20+6 uker26 før man starter det medikamentelle kombinasjonsregimet
• Mifepristone 200 mg peroralt kl 09-21 1. dag
• 36-40 timer senere blir pasienten innlagt og får misoprostol (Cytotec®) 800 mcg vaginalt, og som smerteprofylakse en stikkpille kodein i kombinasjon med paracetamol
• Misoprostol (Cytotec®) 400 mcg sublinguelt hver 3. time inntil abort           
  
  • Maksimal dose: 5/døgn. Analgetika etter behov
• Hvis kvinnen ikke har abortert etter 5. dose misoprostol, gis mifepristone 200 mg per os ved midnatt etter vaginal eksplorasjon. Neste morgen fortsettes misoprostol-medikasjonen som over. Alle dosene settes vaginalt av jordmor eller lege. Først 800 mcg misoprostol, deretter 400 mcg hver 3. time inntil abort 
  
  • Maksimal dose: 5/døgn
• Dersom svangerskapet er langtkomment kan man når rier oppstår også starte oxytocininfusjon
• Ved manglende respons bør ballongkateter og/ eller hinnerivning forsøkes.
• I sjeldne tilfeller må det utføres sectio minor.
• Ved sterk blødning etter komplett eller inkomplett abort utføres utskraping
• Laktasjonshemning vurderes individuelt
   

Generelle tiltak

• Avdelingen må ha rutiner for håndtering av fosteret
• RhD-negative får 1500 IE anti-D-immunoglobulin i.m. innen 72 timer etter aborten (18)
   
   

Oppfølgning

Medikamentell metode

< 9 uker (< 63 dager)

• Hver avdeling bør utarbeide egne rutiner
• Alternativer (17)

1. Ingen kontroll, men informere kvinnen om å ta en svangerskapstest dersom hun føler seg gravid
2. Lav sensitiv u-hCG-test (500 IU/L eller høyere) etter 1 uke
3. Høy sensitiv h-hCG-test etter 4 uker. Ved positiv test tar kvinnen kontakt med lege for s-hCG
4. s-hCG
5. Klinisk kontroll. Vaginal ultralydundersøkelse bør ikke brukes rutinemessig, kun ved mistanke om komplikasjoner

• Om man påbegynner medikamentell abort uten at man har sett plommesekk eller amnionhule, bør man kontrollere serum-hCG (s-hCG) dagen før mifepristone-inntak og kontrollere s-hCG igjen etter en uke for å se om serum-hCG faller i tilstrekkelig grad
   

9-12 uker (63 -83 dager)

• Rutinekontroll er ikke påkrevet dersom en har visualisert svangerskapsprodukter
• Kvinne informeres om å ta en svangerskapstest dersom hun føler seg gravid
   

Kirurgisk metode

Rutinekontroll ikke påkrevet

Avbrudd etter 12. svangerskapsuke (> 84 dager)

• Ettersamtale er obligatorisk når indikasjonen var fosteravvik
• Klinisk undersøkelse på indikasjon
   

Komplikasjoner

• Ca. 5 %
• Metodesvikt kan forekomme ved begge behandlingsformer. Forekomsten i studier av pågående svangerskap etter medikamentell metode er ca. 3/1000 svangerskapsavbrudd (17,27)
• Akutte komplikasjoner er like hyppig ved kirurgisk som medikamentell abort
• Type komplikasjoner:
  
  • Medikamentell abort: Behandlingstrengende blødning (profuse eller forlenget), rester og infeksjon
  • Kirurgisk abort: Behandlingstrengende blødning, rester, infeksjon, perforasjon av uterinkaviteten, reaksjon på anestesimidler.
    
    • Ved erkjent eller mistenkt perforasjon bør pasienten observeres i avdelingen noen timer, evt. over natten
       

Klamydia (28)

• Medikamentell abort: Ved positiv prøve gis tabletter med doxycyclin 100 mg x 2 i 7 dager, blå resept § 4, pkt.1
• Kirurgisk abort: Ved positiv prøve gis doxycyclin tabletter 100 mg x 2 per os i 14 dager
• Ved usikker klamydiastatus, anbefales det at prøver sikres og pasient informeres i etterkant
• Partner henvises for undersøkelse, smitteoppsporing og behandling hos egen lege eller ved venerisk poliklinikk
   

Fosterantallsreduksjon

• Sentralisert til St Olavs hospital, Trondheim
• Kan bare utføres etter godkjenning i nemnd uavhengig av svangerskapslengde ved begjæring
   

Forløp og prognose

• Oftest ukomplisert
• Psykiske reaksjoner er ikke vanlig, men kan forekomme hos sårbare personer eller de som er ambivalente til avgjørelsen (29)
• Et ukomplisert svangerskapsavbrudd påvirker ikke fremtidig fertilitet
   
   

Referanser

1.     Samanlikning av data om svangerskapsavbrot i Abortregisteret og Norsk pasientregister. https://hrr.w.uib.no/files/2018/02/HRR.Abortregisteret.vs_.NPR_.pdf
2.     Lov om svangerskapsavbrudd. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1975-06-13-50
3.     Lov om pasientrettigheter. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/lov-om-pasientrettigheter/Publikasjoner/lov-om-pasientrettigheter.pdf
4.     Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i register over svangerskapsavbrudd. https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2007-12-14-1418
5.     Folkehelseinstituttet. Rapport om svangerskapsavbrot. https://www.fhi.no/contentassets/94b2d061d7af44d39c931b27b0315075/rapport-om-svangerskapsavbrot-2019.pdf
6.     Eskild A, Helgadottir LB, Jerve F, et al. Provosert abort blant kvinner med fremmedkulturell bakgrunn i Oslo. Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122:1355.
7.     Lukasse M, Laanpere M, Karro H, et al. Pregnancy intendedness and the association  with physical, sexual and emotional abuse - a European multi-country cross-sectional study. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:120.
8.     Abortforskriften. https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2001-06-15-635
9.     Gaffield ME, Kapp N, Ravi A. Use of combined oral contraceptives post abortion. Contraception 2009; 80: 355-7.
10.  Okusanya BO1, Oduwole O, Effa EE. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices. Cochrane Database Syst Rev 2014; nr. 7: CD001777.
11.  Sääv I, Stephansson O, Gemzell-Danielsson K. Early versus delayed insertion of intrauterine contraception after medical abortion - a randomized controlled trial. PLoS One 2012; 7:e48948.
12.  Endler M, Lavelanet A, Cleeve A, et al. Telemedicine for medical abortion: a systematic review. BJOG 2019; 126: 1094.
13.  Larsson A, Rønneberge AM. Expanding a woman's options to include home use of misoprostol for medical abortion up until 76 days: an observational study of efficacy and safety. Acta Obstet Gynecol Scand 2019; 98:747.
14.  Sääv I, Fiala C,Hämäläinen JM, et al. Medical abortion in lactating women--low levels of mifepristone in breast milk. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89: 618.
15.  Løkeland M, Iversen OE, Engeland A, et al. Medical abortion with mifepristone and home administration of misoprostol up to 63 days' gestation. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93: 647.
16.  Kulier R, Kapp N, Gülmezoglu AM, et al. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev 2011; nr. 11: CD002855.
17.  Oppegaard KS, Qvigstad E, Fiala C, et al. Clinical follow-up compared with self-assessment of outcome after medical abortion: a multicentre, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet 2015; 385:698.
18.  Qureshi H, Massey E, Kirwan D. et al. BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfus Med 2014; 24: 8.
19.  Dansk nasjonal veileder om medisinsk abort. https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/548e08cee4b06f8a5b8130d7/1418594510349/14-11-29+Ab+med+guide+14.pdf
20.  Svensk nasjonal veileder om medisinsk abort. https://www.sfog.se/media/297709/medicinska_riktlinjer_f__r_inducerad_abort.pdf
21.  Løkeland M, Iversen OE, Dahle GS, et al. Medical abortion at 63 to 90 days of gestation. Obstet Gynecol2010; 115:962.
22.  Yonke N, Leeman LM. First-trimester surgical abortion technique. Obstet Gynecol Clin North Am 2013; 40 :647.
23.  Oppegaard KS, Qvigstad E, Nesheim BI. Oral versus self-administered vaginal misoprostol at home before surgical termination of pregnancy: a randomised controlled trial. BJOG. 2006; 113: 58.
24.  Nygaard IH, Valbø A, Heide HC, et al. Is oxytocin given during surgical termination of first trimester pregnancy useful? A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90: 174.     
25.  Wildschut H, Both MI, Medema S, et al. Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2011; nr. 1: CD005216.
26.  Pasquini L, Pontello V, Kumar S. Intracardiac injection of potassium chloride as method for feticide: experience from a single UK tertiary centre. BJOG 2008; 115:528-31.
27.  Blum J, Sheldon WR, Mgoc NTN, et al. Randomized trial assessing home use of two pregnancy tests for determining early medical abortion outcomes at 3, 7 and 14 days after mifepristone. Contraception 2016; 94:115.
28.  Legemiddelhåndboken. https://www.legemiddelhandboka.no/T1.8.2/Genital_klamydiainfeksjon
29.  Løkeland M. Gir abort seinverknader? Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:606.