Norsk gynekologisk forening

Veileder i gynekologi (2021)

Seksuelle dysfunksjoner

Risa Lonnée-Hoffmann, St Olavs hospital (risa.lonnee-hoffmann@stolav.no)
Nora Johansen, OUS
Randi Gjessing, spesialist i sexologisk rådgiving NACS, onkologisk sykepleier, AHUS

Anbefalinger

  • Det foreslås at leger som behandler kvinner med risikofaktorer for seksuelle dysfunksjoner bør etterlyse disse og tilstrebe å gi enkle råd
  • Det anbefales at for diagnose av seksuell dysfunksjon, en medisinsk, seksuell og psykososial anamnese bør tas (1)
  • Det foreslås at hvis behandling overstiger egen kompetanse, bør pasienten henvises videre til spesialist i klinisk sexologi, fortrinnsvis med en mistenkt diagnose.  Eventuell også til psykolog og fysioterapeut
     

ICD-10

F52.0 Tap av/hemmet seksuell lyst
F52.1 Seksuell aversjon og manglende seksuell glede
F52.2 Manglende seksuell respons
F52.3 Orgastisk dysfunksjon
F52.5 Ikke organisk vaginisme
F52.6 Ikke organisk dyspareuni
F52.7 Forsterket kjønnsdrift
F52.9 Uspesifisert seksuell dysfunksjon som ikke skyldes organisk lidelse
N94.1 Dyspareuni (organisk)
N94.2 Vaginisme (organisk)
Z70.9 Uspesifisert rådgivning i seksuelle spørsmål
Z63.0 Relasjonsproblemer
R10.3 Smerter lokalisert i andre deler av nedre abdomen
 

Søkestrategi

Medline
Sexual Medicine - Sexual dysfunctions in Men and Women
3rd International Consultation on Sexual Medicine 2010
The European Society for Sexual Medicine Syllabus of Sexual Medicine 2012
UpToDate
BMJ
Best Practice
Danish guidelines
Cochrane Library
 
Søkeord: Seksuell dysfunksjon, sexologi, seksuelle problemer, orgasmelidelse, orgasme, libido, seksuell respons
 

Definisjon

Seksuell dysfunksjon er et begrep som beskriver en rekke seksuelle problemer med overlappende biologiske, psykologiske og interpersonelle etiologier. I hovedsak dreier det seg om problemer av pasientens opplevelse av egen seksuell funksjon (respons)(2).

I følge definisjon fra den nyeste "Diagnostic and Statistic manual V" (DSM-V) fra Amerikansk Psykiatrisk Forening, er det nødvendig at den reduserte seksuelle funksjon forårsaker personlige eller interpersonelle plager («distress»), at problemet har vart i minst seks måneder (2,3) og at den oppstår i > 75% av alle seksuelle hendelser. DSM-V deler kvinnelige seksuelle dysfunksjoner i tre grupper:

  • Kombinert libido og seksuell respons lidelse (sexuell interest/arousal disorder, SIAD)(4)
    Minst tre av  seks kriterier:
    • Ingen/redusert interesse i seksuell aktivitet
    • Ingen/reduserte seksuelle tanker eller fantasier
    • Ingen igangsetting av seksuell aktivitet eller ingen respons på forsøk av partneren
    • Ingen /redusert opphisselse eller glede under seksuell aktivitet
    • Libido oppstår ikke ved ekstern eller intern seksuell stimulus
    • Ingen /reduserte følelser i genitalia eller ekstragenital under seksuell aktivitet

      Fraværende eller sparsom spontant seksuell lyst (libido) med intakt emosjonell og genital respons på tilstrekkelig seksuell stimulering ansees ikke som patologisk.

  • Orgasmelidelse (female orgasmic disorder, FOD)
    Til tross for betydelig seksuell opphisselse, manglende, betydelig forsinket eller redusert orgastisk respons

  • Smerte i bekken og kjønnsorganer ved samleie (genitopelvic pain/penetration disorder, GPPPD). Persisterende eller tilbakevendende smerter ved forsøk på eller fullført vaginal penetrasjon. Disse kan beskrives som ytre/overfladiske eller dype smerter. Dette omfatter dyspareuni og vaginisme.

  • Persisterende genital respons (persistent genital arousal disorder, PGAD). Spontan uønsket genital opphisselse uten seksuell lyst, ikke redusert etter orgasme.
     
     

Spesifikasjoner: Er problemet generelt eller situasjonsavhengig? Primært eller sekundært? Grad av plager? Partner faktorer? Medisinske/medikamentelle faktorer som bidrar? Spesiell sårbarhet?

 

Epidemiologi

I litteraturen varierer prevalensen av seksuell dysfunksjon hos kvinner, fra 11 % til 91 %, avhengig av undersøkt populasjon, definisjon og varighet (5).  Hvis det brukes DSM-V kriterier med betydelige plager, ligger prevalens for libido- og responslidelse omkring 15 % og orgasme- lidelse rundt 10 % og smertelidelse rundt 5 % (4, 6, 7). Prevalensen av smertelidelse er estimert høyest blant kvinnerunder 30 år (7, 8). Seksuell aktivitet, libido og respons avtar med økende alder, spesielt rundt menopause (2, 4). Kvinner som Ikke er seksuelt aktive er mindre plaget, mens blant seksuelt aktive postmenopausal kvinner, øker prevalensen av seksuelle dysfunksjoner (9).

 

Etiologi og risikofaktorer (2, 4, 8, 10-12)

Vanligvis flere faktorer involvert, derfor anbefales en bio-psyko-sosial tilnærming.
Kvinnelige seksuelle dysfunksjoner er sterkest relatert til dårlig mental helse og negative følelser for partneren eller engstelse for forholdet.

 

Sterke risikofaktorer

  • Psykologisk (depresjon og angst, dårlig kroppsbilde pga descens, utlagt tarm etc., stemningslidelse, stress, trøtthet), post-traumatisk (tidligere (seksuelle) overgrep, infertilitet, vanskelig barndom)
  • Relasjonell (samlivsproblemer, kulturelle begrensninger)
  • Farmakologisk (de fleste antidepressiva, spesielt SSRI; beta-blokker, antipsychotika)
  • Kreft og behandling for kreft, spesiell bryst og annen gynekologisk kreft og non-nervesparing hysterektomi
  • Nevrologisk (ryggmargskade, øvre motorneuron skade, MS, perifer nevropati)
  • Endokrinologisk: Hyperprolaktinemi, graviditet, postpartum, amming, menopause, prematur ovarial svikt, HPO dysfunksjon,
  • Seksuell dysfunksjon hos partner

 

Svake riskikofaktorer

  • Endokrinologisk (lav androgen aktivitet, østrogen mangel: post-partum, postmenopausal, kombinert p-pille, diabetes mellitus, PCOS)
  • Vaskulær (arteriosklerose, traume, nyresvikt)
  • Anatomisk (genital fremfall, status etter genital mutilering)
  • Funksjonell (urininkontinens under samleie, smerter, bekkenbunn dysfunksjon, LUTS -lower urinary tract symptoms)
  • Dermatoser (Lichen sclerosus, Lichen ruber, eksem)
  • Kroniske smertetilstander (endometriose, irritabel blære, vulvodyni, postoperative smerter)
  • Sosioøkonomisk status (avhengig av alder og problem kan både lav og høy utdanning være en risikofaktor. Dårlig økonomi er en uavhengig risikofaktor)

 

Diagnostikk

Kunnskapsbasert (tentativ) diagnose av seksuell dysfunksjon bør baseres på DSM-5 diagnoser på bakgrunn av pasientens anamnese. ICD 10 koder bør begrenses til administrative formål. En gynekologisk undersøkelse bør alltid gjennomføres med fokus på dermatoser, atrofi, pubes behåring (binyre problemer) samt galactorrhoe utelukkes. Kloke valg: Serum analyser er kun indisert ved mistanke om konkret tilstand (f.e. hypothyreose).

 

Behandling

Samtale

Ikke nødvendig med spesifikk terapiutdannelse, men et reflektert syn på seksualitet og man bør føle seg komfortabel med å la seksualitet være en del av samtalen. Forslag til spørsmål: Denne plagen har kanskje en betydning for samlivet med din partner? Eller: er det noen problemer med seksual livet ditt du ønsker å ta opp? Vurder og diskuter om/evt. når partner bør være med på samtale/informasjon.
Klarlegg problemet og pasientens oppfatninger og kunnskaper om helse, anatomi, normalitet og akseptabel praksis. Pasienten definerer selv, om/i hvor stor grad evt. redusert funksjon er et problem og hvilket mål for behandling hun har.  PLISSIT modellen anbefales  som beskriver ulike nivåer man kan forholde seg til og behandle pasientens seksuelle problemer  (III-IV):

  • Permission (P) Pasienten tillates og oppfordres til å snakke om sin seksualitet og eventuelle problemer
  • Limited Information (LI) Informasjon om fysiologi, anatomi og seksuell respons. Enkle råd som feks.  å sørge for ro, uforstyrrethet og å ta den tiden som trengs for å kunne respondere på stimuli
  • Specific Suggestions (SS) Mer rådgivning etter erfaring og kompetanse. Inkluderer hvis mulig partner. Kan f.eks. innebære forslag om enkle hjelpemidler og/eller masturbasjon for behandling av respons- og orgasmelidelse. Enkel versjon av sensualitetstrening inkludert "samleieforbud" i en periode, blant annet under behandling for vulvodyni
  • Intensive Therapy (IT) Krever mer kompetanse – for eksempel spesialist i klinisk sexologi.
    Det omfatter vanligvis psykoseksuell behandling, som inkluderer sensualitetsstrening (sensate focus), mindfullness, kognitiv atferd terapi, systematisk desensibiliserings trening
     

 

Behandling av somatiske tilstander (1)

  • Kirurgisk behandling av stress urininkontinens, fremfall uten nett og hysterektomi på benign indikasjon forbedrer i gjennomsnitt seksual funksjonen, er konklusjonen i nyere metaanalyser av et større antall observasjons studier. (III); (13, 14)
  • Vurder medikamentlisten. Studier har vist at hos menn, har betablokkeren nebivolol og antidepressivum buproprion mindre negativ effekt på seksualfunksjon enn andre alternativer. Skifte til olanzepine (antipsychotikum)kan forbedre seksualfunksjon hos kvinner, men det anbefales kun etter disuksjon med behandlende lege  (15)
  • Vaginale plager etter lokal stråleterapi kan behandles med lokal estrogen (I), lokal benzydamine (I)( som er virkemiddel i ett munnskyllemiddel, uregistrert i Norge, men kan skaffes fra Sverige via reseptfritak , dilatatorer eller vaginal samleie (II). Hyperbar oxygen terapi og kirurgisk rekonstruksjon har usikkert effekt (III); (16)
     

 

Psykoseksuell behandling (1, 4, 8, 17)

Sexologisk behandling, evt med anbefaling om bruk av seksualtekniske hjelpe midler anbefales ved SIAD og FOD (III-IV).
Kognitiv terapi har vist god effekt på problemer innen SIAD og FOD (II-III)
Pasienter med depresjon og angst, seksuelle overgrep eller vanskelige forhold i barndommen trenger ofte behandling hos psykolog/psykiater først.
 

Medikamenter(1)

Viktig å forklare pasienten at hormoner bare er en av komponentene  som har betydning  for kvinnelig seksualfunksjon.

  • Ved vaginale plager postpartum eller postmenopausalt grunnet lavt østrogen, er lokal østrogen og glidemiddel indisert
  • Det foreslås silikonbaserte glidemidler (IV)
  • Hos postmenopausale kvinner med menopausale symptomer eller i tidlig menopause (første fem år), er bruk av østrogen med eller uten progesteron  assosiert med en liten til moderat positiv effekt på  seksualfunksjonen, særlig hvis smerter er problemet. Det er ikke dokumentert at «Tibolone» eller SERMs har bedre virkning (18).
  • PDE-5 hemmere (sildenafil etc.) har ikke dokumentert effekt på kvinner, men studeres med tanke på å redusere medikamentelt indusert dysfunksjon
  • Bruk av non-hormonelle lokale preparater (f.eks. "Replens", "Repadina", "Actigel") kan være nyttig hvis østrogen er kontraindisert eller uønsket
  • Botox injeksjoner kan ha effekt hos kvinner med genital smerter og penetrasjonslidelse(I-IV)
  • Testosteronbehandling (I-III)
    Testosteronbehandling kan være aktuelt for postmenopausale kvinner med problemer med manglende sexlyst. RCT-studier har vist at testosteron er effektivt og trygt for kvinner etter kirurgisk og naturlig menopause(19). I studiene var oppfølgingstiden inntil 2 års, og vi har derfor ikke grunnlag for å si at mer enn 2 års behandling er trygt. Ved seponering vil plagene mest sannsynlig komme tilbake. Mange av de som har effekt av behandlingen ønsker å fortsette utover 2 år. Så lenge man måler testosteronnivået (totalt og fri testosteron index), og det ligger under øvre normalverdi, vil man antar at det er trygt. Kvinnene bør informeres om studienes begrensninger (kort oppfølgingstid, ingen harde endepunkter, friske deltakere i studiene) og dette bør dokumenteres. Det finnes ingen preparat for kvinner i Norge (eller ellers i Europa) og hun må derfor få et preparat som er laget for menn. Ingen studier har vist økt risiko for ny eller tilbakefall av brystkreft, men ingen av disse RCT har lang oppfølging med brystkreft/død som endepunkt. Tabell 1 viser indikasjoner og forsiktighetsregler. Framgangsmåte ved testosteronbehandling er vist i tabell 2.
     
     
     
     

Tabell 1(20): Indikasjoner og forsiktighetsregler ved testosteronbehandling

 
 
 
 
Tabell 2: Håndtering av testosteronbehandling (19, 20)

 

Fysikalsk behandling (1, 8)

Fysioterapi er indisert for kvinner med genital smerter og penetrasjons lidelse. Det kan omfatte biofeedback og forskjellige former av fysioterapi med avslappings øvelser og bekkenbunnstrening og elektrostimulering (III-IV).
 

Biblioterapi (noen forslag, IV)

Joy of Sex, fra Alex Comfort
Becoming Orgasmic: A Sexual and Personal Growth Program for Women, fra @julia Heiman og Joseph Lopiccolo
Passionate Marriage: Keeping Love and Intimacy Alive in Committed Rleationships, fra David Schnarch
Dr. Ruth´s Sex after 50: Reviving up the Romance, Passion & Excitement fra Ruth Westheimer

 

Referanser

http://www.uptodate.com/contents/sexual-dysfunction-in-women-management
http://www.dsog.dk/hindsgavl/Guideline%20sexologi_gyn170809.pdf

1.         Basson R, Wierman ME, van Lankveld J, Brotto L. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in women. J Sex Med. 2010;7(1 Pt 2):314-26.
2.         Latif EZ, Diamond MP. Arriving at the diagnosis of female sexual dysfunction. Fertil Steril. 2013;100(4):898-904.
3.         AmericanPsychiatricAssociation. DSM 5: Diagnostic and Statistic Manual for Mental Disorders. . 5th edition ed. USA: American Psychiatric Press.; 2013.
4.         Giraldi A, Rellini AH, Pfaus J, Laan E. Female sexual arousal disorders. J Sex Med. 2013;10(1):58-73.
5.         West SL, D'Aloisio AA, Agans RP, Kalsbeek WD, Borisov NN, Thorp JM. Prevalence of low sexual desire and hypoactive sexual desire disorder in a nationally representative sample of US women. Arch Intern Med. 2008;168(13):1441-9.
6.         Oberg K, Sjogren Fugl-Meyer K. On Swedish women's distressing sexual dysfunctions: some concomitant conditions and life satisfaction. J Sex Med. 2005;2(2):169-80.
7.         Christensen BS, Gronbaek M, Osler M, Pedersen BV, Graugaard C, Frisch M. Sexual dysfunctions and difficulties in denmark: prevalence and associated sociodemographic factors. Arch Sex Behav. 2011;40(1):121-32.
8.         Fugl-Meyer KS, Bohm-Starke N, Damsted Petersen C, Fugl-Meyer A, Parish S, Giraldi A. Standard operating procedures for female genital sexual pain. J Sex Med. 2013;10(1):83-93.
9.         Lonnee-Hoffmann RA, Dennerstein L, Lehert P, Szoeke C. Sexual function in the late postmenopause: a decade of follow-up in a population-based cohort of Australian women. J Sex Med. 2014;11(8):2029-38.
10.       Basson R, Leiblum S, Brotto L, Derogatis L, Fourcroy J, Fugl-Meyer K, et al. Revised definitions of women's sexual dysfunction. J Sex Med. 2004;1(1):40-8.
11.       Handa VL, Cundiff G, Chang HH, Helzlsouer KJ. Female sexual function and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol. 2008;111(5):1045-52.
12.       West SL, Vinikoor LC, Zolnoun D. A systematic review of the literature on female sexual dysfunction prevalence and predictors. Annu Rev Sex Res. 2004;15:40-172.
13.       Jha S, Gray T. A systematic review and meta-analysis of the impact of native tissue repair for pelvic organ prolapse on sexual function. Int Urogynecol J. 2014.
14.       Jha S, Ammenbal M, Metwally M. Impact of incontinence surgery on sexual function: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med. 2012;9(1):34-43.
15.       Schmidt HM, Hagen M, Kriston L, Soares-Weiser K, Maayan N, Berner MM. Management of sexual dysfunction due to antipsychotic drug therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD003546.
16.       Denton AS, Maher EJ. Interventions for the physical aspects of sexual dysfunction in women following pelvic radiotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2003(1):CD003750.
17.       Meston CM, Hull E, Levin RJ, Sipski M. Disorders of orgasm in women. J Sex Med. 2004;1(1):66-8.
18.       Nastri CO, Lara LA, Ferriani RA, Rosa ESAC, Figueiredo JB, Martins WP. Hormone therapy for sexual function in perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD009672.
19.       Davis SR, Baber R, Panay N, Bitzer J, Perez SC, Islam RM, et al. Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(10):4660-6.
20.       Johansen N, Linden Hirschberg A, Moen MH. The role of testosterone in menopausal hormone treatment. What is the evidence? Acta Obstet Gynecol Scand. 2020.